Médicaments

Urgences Ophtalmologiques : 500 mg IV/PO puis 250 mg x 4/j, CI allergie sulfamide sévère/IR avancée

Non renseignée dans les protocoles source.

RCP DIAMOX 250 mg comprimé : hypersensibilité à l’acétazolamide ou à un excipient ; insuffisances hépatique, rénale ou surrénale sévères ; intolérance aux sulfamides ; antécédent de colique néphrétique ; allergie au blé (hors maladie cœliaque).

Grossesse : contre-indiqué au 1er trimestre ; aux 2e et 3e trimestres, ne pas utiliser sauf nécessité absolue. Allaitement déconseillé.

500 mg IV/PO puis 250 mg x 4/j, CI allergie sulfamide sévère/IR avancée.

Troubles hydro-électrolytiques et acidobasiques : acidose métabolique, hypokaliémie, hyponatrémie ; perturbations glycémiques et hyperuricémie/crise de goutte possibles.

Atteintes rénales : lithiase et insuffisance rénale aiguë ou aggravation d’une insuffisance rénale chronique.

Atteintes hématologiques parfois graves : aplasie médullaire, agranulocytose, leucopénie, thrombopénie ou pancytopénie.

Réactions d’hypersensibilité, éruptions cutanées graves (dont PEAG, syndrome de Stevens-Johnson/nécrolyse épidermique toxique) et anaphylaxie ; glaucome aigu par fermeture de l’angle, myopie aiguë ou atteinte choroïdienne ; œdème pulmonaire aigu non cardiogénique.

Avant le traitement puis régulièrement : formule sanguine/NFS et électrolytes, notamment sodium, potassium et bicarbonates ; surveiller la fonction rénale, en particulier chez les patients à risque.

Prudence renforcée en cas de diabète, de maladie respiratoire ou de risque de déséquilibre électrolytique/acido-basique ; surveiller la glycémie si diabète ou trouble de la tolérance au glucose.

Douleur oculaire ou baisse brutale de la vision : arrêter le traitement et demander rapidement un avis médical/ophtalmologique. Surveiller également éruption cutanée et signes de lithiase.

Chez les femmes en âge de procréer : informer du risque fœtal et conseiller une contraception efficace pendant le traitement.

Vertige Aigu : 1 g IV lente ou 500 mg-1 g PO x 3/j selon disponibilité

Non renseignée dans les protocoles source.

RCP TANGANIL 500 mg comprimé : hypersensibilité à l’acétylleucine ou à un excipient ; allergie au blé (hors maladie cœliaque).

Grossesse : utilisation à éviter par précaution faute de données suffisantes. Allaitement : ne pas utiliser, le risque pour l’enfant allaité ne pouvant être exclu.

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Réactions d’hypersensibilité parfois sévères : réactions cutanées, prurit, érythème, urticaire, œdème laryngé et choc anaphylactoïde/anaphylactique.

Douleurs abdominales.

Surveiller cliniquement les signes d’hypersensibilité ; interrompre immédiatement le traitement dès leur apparition.

Le RCP ne prévoit pas de surveillance biologique spécifique.

Méningite Bactérienne Aiguë : 10 mg/kg IV toutes les 8 h, adapter rein

Céphalée Aiguë : 10 mg/kg IV toutes les 8 h si encéphalite herpétique suspectée

Confusion Aiguë / Coma : 10 mg/kg IV toutes les 8 h, adapter rein

Paralysie Faciale Périphérique : 800 mg PO 5 fois/j pendant 7-10 j si valaciclovir indisponible

Non renseignée dans les protocoles source.

RCP ACICLOVIR VIATRIS injectable : hypersensibilité connue à l’aciclovir, au valaciclovir ou à l’un des excipients.

10 mg/kg IV toutes les 8 h, adapter rein.

Adapter rein, hydrater

Atteinte rénale aiguë, notamment par précipitation tubulaire/cristallurie ; risque accru en cas de déshydratation, d’administration IV trop rapide ou d’association à des médicaments néphrotoxiques.

Troubles neurologiques parfois sévères (confusion, agitation, tremblements, myoclonies, convulsions, hallucinations, somnolence ou coma), particulièrement chez les personnes âgées ou insuffisantes rénales ; généralement réversibles à l’arrêt.

Thrombopénie ou leucopénie, réactions anaphylactiques ; élévation des enzymes hépatiques et, rarement, atteinte hépatique aiguë.

En IV : phlébite et lésions locales en cas d’extravasation.

Adapter la dose et l’intervalle à la clairance de la créatinine ; surveiller la fonction rénale et assurer une hydratation suffisante, en particulier chez les personnes âgées, déshydratées ou recevant des doses élevées.

En IV : perfuser sur au moins 1 heure ; ne jamais administrer en bolus. Surveiller le point de perfusion et rechercher une extravasation.

Surveiller l’état neurologique, particulièrement chez les patients âgés ou insuffisants rénaux ; réévaluer rapidement en cas de douleur rénale ou de signes neurologiques.

AAA Rompu : 1 g IV sur 10 min puis 1 g sur 8 h si choc hémorragique précoce et protocole local

Hémorragie du Post-Partum : 1 g IV sur 10 min dès que possible et < 3 h, répéter 1 g si saignement persiste après 30 min ou reprend < 24 h

Hémorragie sous Anticoagulant / Réversion : 1 g IV sur 10 min puis 1 g sur 8 h si saignement muqueux/trauma selon indication, éviter hématurie obstructive non drainée

Transfusion / Hémorragie Massive : 1 g IV sur 10 min puis 1 g sur 8 h si hémorragie traumatique < 3 h ou indication validée

Épistaxis : Compresse imbibée 500 mg/5 mL ou dispositif local 10-15 min selon protocole

Hémoptysie : 1 g IV sur 10 min puis 1 g sur 8 h selon protocole

Hémoptysie : 500 mg nébulisé toutes 8 h, selon disponibilité/protocole

Obstruction VAS / Angio-œdème : 1 g IV/PO x 3/j selon protocole si bradykinique et absence spécifique

Polytraumatisé / Traumatisme Majeur : 1 g IV sur 10 min puis 1 g sur 8 h, dans les 3 h du trauma hémorragique

Traumatisme Abdominal : 1 g IV sur 10 min puis 1 g sur 8 h si trauma hémorragique < 3 h

Traumatisme Crânien Grave : 1 g IV sur 10 min puis 1 g sur 8 h si TCC < 3 h et saignement/TCC léger-modéré à risque; éviter si lésion incompatible bénéfice

Non renseignée dans les protocoles source.

RCP EXACYL injectable : hypersensibilité à l’acide tranexamique ou à un excipient ; thrombose veineuse ou artérielle aiguë ; fibrinolyse liée à une coagulopathie de consommation, sauf hémorragie aiguë grave avec activation prédominante de la fibrinolyse ; insuffisance rénale grave ; antécédents de convulsions.

Voies intrathécale, épidurale, intraventriculaire et intracérébrale contre-indiquées : risque de convulsions, d’œdème cérébral et de décès.

1 g IV sur 10 min puis 1 g sur 8 h si choc hémorragique précoce et protocole local.

éviter si délai tardif/CI

1 g IV sur 10 min dès que possible et < 3 h, répéter 1 g si saignement persiste après 30 min ou reprend < 24 h.

1 g IV sur 10 min puis 1 g sur 8 h si saignement muqueux/trauma selon indication, éviter hématurie obstructive non drainée.

1 g IV sur 10 min puis 1 g sur 8 h si hémorragie traumatique < 3 h ou indication validée.

Réduire saignement;

1 g IV/PO x 3/j selon protocole si bradykinique et absence spécifique.

1 g IV sur 10 min puis 1 g sur 8 h, dans les 3 h du trauma hémorragique.

1 g IV sur 10 min puis 1 g sur 8 h si trauma hémorragique < 3 h.

1 g IV sur 10 min puis 1 g sur 8 h si TCC < 3 h et saignement/TCC léger-modéré à risque;

éviter si lésion incompatible bénéfice.

Convulsions, notamment en cas de doses élevées ou de mésusage ; événements thromboemboliques artériels ou veineux.

Troubles visuels, notamment de la perception des couleurs ; nécrose corticale rénale aiguë rapportée.

Hypersensibilité pouvant inclure urticaire, angio-œdème ou choc anaphylactique ; nausées, vomissements et diarrhée.

Malaise/hypotension, parfois avec perte de connaissance, généralement après injection IV trop rapide.

Vérifier la voie avant chaque administration : forme injectable à administrer uniquement par voie IV ; jamais par voie intrathécale, épidurale, intraventriculaire, intracérébrale ou intramusculaire. Étiqueter les seringues pour prévenir les erreurs de voie.

Administrer lentement par voie IV ; surveiller la pression artérielle, surtout pendant l’administration.

Adapter la posologie à la fonction rénale. Évaluer les facteurs de risque thromboembolique et surveiller les signes de thrombose, convulsions ou troubles visuels.

En cas d’utilisation continue et prolongée : examens ophtalmologiques réguliers, notamment acuité visuelle, vision des couleurs et champ visuel.

Hypercalcémie Maligne : 4 mg IV sur ≥ 15 min, adapter/éviter si insuffisance rénale sévère

Non renseignée dans les protocoles source.

RCP ACIDE ZOLÉDRONIQUE ALTAN 4 mg/100 ml : hypersensibilité à l’acide zolédronique, à un autre bisphosphonate ou à un excipient ; allaitement (contre-indiqué).

Grossesse : ne pas utiliser. Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) : utilisation non recommandée ; en cas d’hypercalcémie tumorale, évaluer individuellement le rapport bénéfice/risque. Ces situations sont des restrictions/précautions du RCP, pas des contre-indications formelles de sa rubrique 4.3.

4 mg IV sur ≥ 15 min, adapter/éviter si insuffisance rénale sévère.

Altération de la fonction rénale, pouvant aller jusqu’à l’insuffisance rénale aiguë ou la dialyse.

Hypocalcémie parfois sévère ; hypophosphatémie et hypomagnésémie.

Réaction de phase aiguë dans les jours suivant la perfusion : fièvre, frissons, fatigue, douleurs osseuses, myalgies ou arthralgies.

Ostéonécrose de la mâchoire ou du conduit auditif externe ; douleurs musculosquelettiques sévères, fractures atypiques du fémur ; réactions oculaires inflammatoires et anaphylaxie rapportées.

Vérifier la créatininémie avant chaque administration ; adapter la dose à la fonction rénale selon l’indication et suspendre en cas de détérioration rénale.

Évaluer l’hydratation avant et après la perfusion, en évitant l’hyperhydratation chez les patients à risque d’insuffisance cardiaque.

Dans l’hypercalcémie tumorale : surveiller calcémie, phosphatémie et magnésémie après le début du traitement ; corriger les anomalies selon le contexte clinique.

Perfuser sur au moins 15 minutes, sur une ligne séparée. En cas de traitements répétés, évaluer l’état bucco-dentaire et rechercher douleurs de cuisse ou de hanche.

Bradycardie / Troubles Conductifs : 2-10 µg/min, titrer à la perfusion et FC

Anaphylaxie : 0,5 mg IM face antérolatérale cuisse, répéter toutes 5-15 min si besoin

Anaphylaxie : 5 mg si stridor en attente airway

Anaphylaxie : 0,05-0,5 µg/kg/min en réa si réfractaire, monitorage strict

Morsures à Risque et Envenimations : 0,5 mg IM si anaphylaxie

Asthme Aigu Grave : 0,5 mg IM si anaphylaxie associée

Obstruction VAS / Angio-œdème : 0,5 mg IM adulte face antérolatérale cuisse, répéter toutes 5-15 min

Obstruction VAS / Angio-œdème : 5 mg nébulisé si stridor en attente airway

Non renseignée dans les protocoles source.

Insuffisance coronarienne

Troubles du rythme, surtout ventriculaires

Myocardiopathie obstructive

Ces contre-indications ne s'opposent pas à l'usage dans l'arrêt cardiaque ou l'anaphylaxie grave (hors RCP)

Grossesse et allaitement : rubrique « sans objet » dans le RCP

Choc allergique

Traiter mécanisme allergique

Troubles du rythme ventriculaire avec risque de fibrillation ventriculaire parfois létale, surtout par voie IV

Tachycardie sinusale supérieure à 130/min, crise angineuse, infarctus du myocarde, cardiomyopathie de stress (Takotsubo)

Hypertension artérielle avec risque d'hémorragie cérébrale

Allongement du QTc et torsades de pointes chez le patient porteur d'un QT long congénital

Nécrose au site d'injection en cas d'extravasation

Formes contenant du métabisulfite : réactions d'hypersensibilité sévères, bronchospasme

ECG continu et pression artérielle pendant toute administration IV

Anaphylaxie : voie IM en première intention, 0,01 mg/kg sans dépasser 0,5 mg, renouvelable après 5 minutes (hors RCP, recommandations SFMU/EAACI). Voie IV réservée au patient monitoré, en bolus titrés de 0,05 à 0,1 mg après dilution. Ne jamais injecter l'ampoule à 1 mg/mL pure en IV hors arrêt cardiaque (hors RCP)

Arrêt cardiaque : bolus IV de 1 à 5 mg selon le RCP ; 1 mg toutes les 3 à 5 minutes dans les recommandations de réanimation actuelles (hors RCP)

Perfusion continue : 0,01 à 0,5 µg/kg/min, en titrant sur la pression artérielle

Choc hypovolémique : n'administrer qu'après rétablissement de la volémie

Anesthésiques halogénés : pas plus de 0,1 mg en 10 minutes ou 0,3 mg en 1 heure chez l'adulte

Point de perfusion (extravasation) ; kaliémie et glycémie sous perfusion prolongée (hors RCP)

Cirrhose Décompensée : 1,5 g/kg J1 puis 1 g/kg J3

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à l'albumine ou à l'un des excipients (seule contre-indication absolue)

Prudence quand l'hypervolémie ou l'hémodilution peut être dangereuse : insuffisance cardiaque décompensée, hypertension, varices œsophagiennes, œdème pulmonaire, terrain hémorragique, anémie sévère, anurie rénale ou post-rénale

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Surcharge vasculaire et œdème pulmonaire si la dose ou le débit sont inadaptés

Réactions allergiques rares (bouffées vasomotrices, urticaire, fièvre, nausées), choc anaphylactique très rare

Tachycardie ou bradycardie, hypotension ou hypertension, dyspnée, confusion, céphalées

Hémodilution ; la solution à 20 % est pauvre en électrolytes

Médicament dérivé du plasma : la transmission d'un agent infectieux ne peut être totalement exclue

Pression artérielle, pouls, pression veineuse centrale, diurèse, électrolytes, hématocrite ou hémoglobine

Arrêt immédiat de la perfusion aux premiers signes de surcharge : céphalées, dyspnée, turgescence jugulaire, élévation de la pression artérielle ou veineuse, œdème pulmonaire

Débit adapté à chaque patient et à l'indication, sans vitesse fixe dans le RCP

Hydratation suffisante du patient avec la solution concentrée à 20 %

Syndrome de Lyse Tumorale : 300 mg/j PO, adapter rein; début prévention, pas si besoin baisse rapide urate

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à l'allopurinol

Association à l'azathioprine ou à la mercaptopurine (pancytopénies, cas mortels)

Enfant de moins de 6 ans pour la forme comprimé

Grossesse : seulement en l'absence d'alternative plus sûre. Allaitement : déconseillé

Ne jamais débuter le traitement pendant une crise aiguë de goutte

300 mg/j PO, adapter rein;

Toxidermies graves : syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell

DRESS : fièvre, éruption, vascularite, adénopathies, atteinte multiviscérale, possible à tout moment du traitement

Risque cutané accru chez les porteurs de HLA-B*5801 (populations chinoise Han, thaïe, coréenne) et en cas d'insuffisance rénale chronique

Éruption cutanée (fréquente), élévation de la TSH

Leucopénie, thrombopénie, aplasie médullaire, hépatite (rares)

Poussée de goutte à l'instauration

Toute éruption cutanée impose l'arrêt immédiat

Dose maximale selon la clairance : 300 mg/j (80 à 100 mL/min), 200 mg/j (40 à 80), 100 mg/j (20 à 40), 100 mg un jour sur deux (moins de 20)

Dose réduite aussi en cas d'insuffisance hépatique

Recherche de HLA-B*5801 avant traitement dans les populations à risque

Prophylaxie de la crise de goutte par colchicine ou AINS pendant les premiers mois

Si l'association à l'azathioprine est inévitable : dose de celle-ci réduite à 25 % et NFS rapprochée ; INR si anticoagulant oral

Embolie Pulmonaire : 100 mg IV sur 2 h; alternative 0,6 mg/kg max 50 mg sur 15 min selon contexte/protocole

Ischémie Aiguë de Membre : Alteplase intra-artérielle selon radiologie interventionnelle, protocole local

AVC Ischémique : 0,9 mg/kg IV, dose max 90 mg; 10% en bolus sur 1 min puis 90% en perfusion sur 60 min

Non renseignée dans les protocoles source.

Hémorragie significative actuelle ou dans les 6 derniers mois, diathèse hémorragique, anticoagulant oral à dose efficace (AVK avec INR > 1,3), héparine dans les 48 h avec TCA au-dessus de la normale

Hémorragie intracrânienne connue, suspectée ou visible au scanner ; AVC dans les 3 derniers mois ; antécédent d'AVC associé à un diabète

PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg ; plaquettes < 100 000/mm3 ; glycémie < 50 mg/dL ou > 400 mg/dL

Chirurgie ou traumatisme importants dans les 3 mois, ponction récente d'un vaisseau non compressible, accouchement de moins de 10 jours

Ulcère digestif actif, varices œsophagiennes, endocardite, péricardite, pancréatite aiguë

Début des symptômes au-delà de 4 h 30, déficit mineur ou en amélioration rapide, AVC sévère (NIHSS > 25)

vérifier contre-indications hémorragiques

PA < 185/110 avant bolus puis surveillance rapprochée

Hémorragie intracrânienne : principal effet indésirable dans l'AVC

Hémorragies digestives, aux points de ponction, ecchymoses

Angio-œdème, risque accru à la phase aiguë de l'AVC et sous inhibiteur de l'enzyme de conversion

Réactions d'hypersensibilité

Dose : 0,9 mg/kg (maximum 90 mg), 10 % en bolus IV puis 90 % en perfusion sur 60 minutes

Pression artérielle pendant la perfusion et les 24 h suivantes ; antihypertenseur IV si PAS > 180 ou PAD > 105 mmHg

Ni héparine IV ni aspirine pendant les 24 premières heures

Examen neurologique répété ; toute aggravation fait arrêter la perfusion et rechercher une hémorragie (hors RCP)

Saignement grave : arrêt immédiat de la thrombolyse et de l'héparine

Langue et lèvres (angio-œdème), surtout sous IEC ; imagerie cérébrale de contrôle avant tout antithrombotique (hors RCP)

Ictère / Angiocholite : 25-30 mg/kg IV dose unique si choc

Neutropénie Fébrile : 25-30 mg/kg IV dose unique si choc ou BGN résistant suspect

Sepsis / Choc Septique : 25-30 mg/kg IV dose unique si choc ou BGN résistant suspect

Pyélonéphrite Obstructive : 25-30 mg/kg IV dose unique si choc ou BGN résistant suspect, surveiller rein

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à l'amikacine ou à un autre aminoside

Myasthénie

Cirrhose Child-Pugh B ou C

Voie sous-cutanée interdite (inefficace, nécrose au site d'injection)

Association à un autre aminoside ou à l'ataluren

Grossesse : réservée aux infections sévères sans alternative. Allaitement : déconseillé

Ajouter en sepsis grave, surveiller rein

surveiller rein

25-30 mg/kg IV dose unique si choc ou BGN résistant suspect, surveiller rein.

Néphrotoxicité : atteinte tubulaire, insuffisance rénale aiguë

Ototoxicité cochléaire et vestibulaire : baisse de l'audition, vertiges

Blocage neuromusculaire et paralysie respiratoire, surtout avec les curares ou chez le myasthénique

Nausées ; réactions anaphylactiques

Risque rénal et auditif accru au-delà de 5 à 7 jours, en cas d'insuffisance rénale ou d'association ototoxique

Dose unique journalière (15 à 30 mg/kg/j) en perfusion IV de 30 minutes

Durée maximale de 5 jours, souvent arrêt après 48 à 72 h

Créatinine avant et pendant le traitement ; dosages obligatoires chez l'insuffisant rénal : pic 60 à 80 mg/L, résiduelle < 2,5 mg/L

Audition et vertiges ; nouveau-né exposé in utero : oto-émissions

Diurétique de l'anse ou autre néphrotoxique : surveiller hydratation, fonction rénale et concentrations

Surveillance respiratoire étroite si curares ou anesthésie récente

Fibrillation Atriale : 150-300 mg IV en 20-60 min puis 900 mg/24 h selon protocole

Non renseignée dans les protocoles source.

Bradycardie non contrôlée, bloc sino-auriculaire, dysfonction sinusale ou BAV de haut degré non appareillés

Hyperthyroïdie ; hypersensibilité à l'iode ou à l'amiodarone

Collapsus cardiovasculaire, hypotension artérielle sévère

Associations torsadogènes : antiarythmiques de classe Ia et III, autres médicaments allongeant le QT listés au RCP

Grossesse à partir du 2e trimestre (hypothyroïdie fœtale) ; allaitement

Ces contre-indications ne s'appliquent pas à la réanimation d'une fibrillation ventriculaire résistante au choc

surveiller QT, PA

Hypotension, collapsus, aggravation d'une insuffisance cardiaque

Bradycardie ; torsades de pointes. Bradycardie sévère en association au sofosbuvir

Insuffisance hépatocellulaire aiguë possible dans les 24 h, parfois mortelle

Bronchospasme ; syndrome de détresse respiratoire aiguë, notamment après chirurgie

Veinite et réactions au point d'injection jusqu'à la nécrose

Dysthyroïdie

ECG et pression artérielle en continu

Voie veineuse centrale ; en arrêt cardiaque sans voie centrale, grosse veine périphérique à fort débit

Dose de charge : 5 mg/kg dans du G5 % sur 20 minutes à 2 heures, renouvelable 2 à 3 fois par 24 h ; entretien 10 à 20 mg/kg/j (maximum 1,2 g/24 h)

Arrêt cardiaque : 300 mg dans 20 mL de G5 % en injection rapide, puis 150 mg si la FV persiste

Dilution au G5 % uniquement, jamais moins de 2 ampoules dans 500 mL ; aucun autre produit dans la seringue

Transaminases au début puis régulièrement ; kaliémie et magnésémie (hors RCP)

Méningite Bactérienne Aiguë : 2 g IV toutes les 4 h

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à l'amoxicilline ou aux pénicillines

Antécédent de réaction d'hypersensibilité immédiate sévère à une autre bêta-lactamine (céphalosporine, carbapénème, monobactame)

Mononucléose infectieuse : à éviter (éruption maculopapuleuse)

Ajouter si > 50 ans, grossesse, immunodépression, suspicion Listeria

Réactions d'hypersensibilité graves, parfois mortelles, dont l'anaphylaxie

Convulsions, surtout en cas d'insuffisance rénale ou de forte dose

Cristallurie à forte dose

Colite à *Clostridioides difficile*

Syndrome de Stevens-Johnson, DRESS, néphrite interstitielle (rares)

Réaction de Jarisch-Herxheimer (maladie de Lyme) ; diarrhée, nausées, éruption

IV lente sur 3 à 4 minutes ou perfusion de 20 à 30 minutes

Dose maximale : 12 g/j en IV ; 4 g/j en IM (1 g maximum par injection chez l'adulte)

Adapter la dose si clairance < 30 mL/min

Forte dose : hydratation, diurèse suffisante, perméabilité de la sonde urinaire

Éruption, diarrhée persistante ; apport sodé de 2,74 mmol par flacon de 1 g

Appendicite Aiguë : 1-2 g IV toutes 8 h selon gravité

Dermohypodermite / Fasciite Nécrosante : 1 g/125 mg PO x 3/j ou 1-2 g IV x 3/j selon gravité

Morsures à Risque et Envenimations : 1 g/125 mg PO x 3/j 3-5 j prophylaxie morsure à risque; 7-10 j si infection

Exacerbation de BPCO : 1 g/125 mg PO x 3/j ou 1 g IV x 3/j selon gravité

Plaies, Morsures et Risque Tétanos/Rage : 1 g/125 mg PO x 3/j 3-5 j prophylaxie morsure à risque; 7-10 j si infection

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité aux pénicillines

Antécédent de réaction d'hypersensibilité immédiate sévère à une autre bêta-lactamine

Antécédent d'ictère ou d'atteinte hépatique sous amoxicilline-acide clavulanique

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Hépatite, ictère cholestatique, surtout chez l'homme, le sujet âgé et en traitement prolongé

Toxidermies : Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique, PEAG (érythème fébrile pustuleux en début de traitement)

Convulsions (insuffisance rénale, forte dose)

Cristallurie avec atteinte rénale aiguë ; néphrite interstitielle

Colite associée aux antibiotiques

Grossesse : risque possible d'entérocolite nécrosante néonatale après prophylaxie en cas de rupture prématurée des membranes

IV lente sur 3 à 4 minutes ou perfusion de 30 à 40 minutes

Adulte : 1 g/200 mg toutes les 8 heures, soit 3 g d'amoxicilline et 600 mg d'acide clavulanique par jour ; au-delà, compléter par une autre forme pour ne pas augmenter l'acide clavulanique

Clairance 10 à 30 mL/min : 1 g/200 mg puis 500 mg/100 mg deux fois par jour ; < 10 mL/min : 500 mg/100 mg par 24 h

Bilan hépatique si traitement prolongé

Hydratation et diurèse à forte dose ; arrêt en cas de diarrhée sévère

Hémorragie Digestive Haute : Selon protocole si anti-Xa et hémorragie menaçante

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à l'andexanet alfa ou à l'un des excipients

Allergie connue aux protéines de hamster

Grossesse : non recommandé. Allaitement : à interrompre

Selon protocole si anti-Xa et hémorragie menaçante.

Événements thromboemboliques fréquents : AVC ischémique, infarctus du myocarde, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, souvent dans les 72 h

AIT, arrêt cardiaque, embolie artérielle systémique (peu fréquents)

Réactions liées à la perfusion, fièvre

Inhibe l'effet de l'héparine : à éviter avant une héparinisation (chirurgie, circulation extracorporelle)

Indication limitée aux saignements graves sous apixaban ou rivaroxaban

Faible dose : bolus de 400 mg (environ 15 min) puis 4 mg/min pendant 120 min. Forte dose : 800 mg (environ 30 min) puis 8 mg/min pendant 120 min. Choix selon l'anticoagulant, la dose et l'heure de la dernière prise

Activité anti-Xa non fiable après administration (faussement élevée) : juger l'hémostase sur la clinique

Signes de thrombose artérielle et veineuse, surtout si antécédent d'AVC, d'infarctus ou d'insuffisance cardiaque

Reprise de l'anticoagulation dès qu'elle est médicalement justifiée

Embolie Pulmonaire : 10 mg PO x 2/j pendant 7 j puis 5 mg x 2/j

Hémorragie sous Anticoagulant / Réversion : Andexanet alfa selon protocole si disponible; sinon PCC 25-50 UI/kg

Non renseignée dans les protocoles source.

Saignement évolutif cliniquement significatif

Atteinte hépatique avec coagulopathie et risque de saignement

Lésion à risque hémorragique majeur : ulcère digestif actif, tumeur à risque de saignement, chirurgie cérébrale, rachidienne ou ophtalmique récente, hémorragie intracrânienne récente, varices œsophagiennes, anévrisme ou malformation vasculaire

Autre anticoagulant associé, sauf relais

Non recommandé : prothèse valvulaire, syndrome des antiphospholipides avec antécédent de thrombose, clairance < 15 mL/min ou dialyse, insuffisance hépatique sévère, antifongiques azolés et autres inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp

Grossesse : non recommandé. Allaitement : décision bénéfice/risque

Patient stable, pas de contre-indication AOD

Hémorragies de tout site, dont hémorragie cérébrale

Épistaxis, hématome, hématurie, hémorragie digestive, contusions

Thrombopénie (peu fréquente) ; nausées

Saignement occulte possible

FA : 5 mg deux fois par jour ; 2,5 mg deux fois par jour si au moins 2 critères parmi âge ≥ 80 ans, poids ≤ 60 kg, créatinine ≥ 1,5 mg/dL (133 µmol/L)

Clairance 15 à 29 mL/min : 2,5 mg deux fois par jour en FA, prudence dans la maladie thromboembolique

Arrêt avant chirurgie : 48 h si risque hémorragique modéré ou élevé, 24 h si risque faible

Signes de saignement, hémoglobine, fonction rénale ; heure de la dernière prise à noter aux urgences (hors RCP)

Antidote disponible (andexanet alfa)

Urgences Ophtalmologiques : 1 goutte selon disponibilité

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à l'apraclonidine ou à la clonidine

Maladie cardiovasculaire sévère, instable ou non contrôlée

Traitement par IMAO

Enfant (efficacité et sécurité non établies)

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Oculaires : hyperhémie conjonctivale, mydriase, sécheresse oculaire, rétraction palpébrale

Systémiques : sécheresse buccale et nasale, dysgueusie

Syncope vasovagale, bradycardie, hypotension (rares)

Collyre à 1 % : une goutte 1 heure avant le laser, une goutte juste après

Pouls et pression artérielle chez le coronarien, après un infarctus récent, en cas d'insuffisance cardiaque, de maladie cérébrovasculaire, d'insuffisance rénale chronique ou de maladie de Raynaud

Humeur en cas d'antécédent de dépression

Interactions : dépresseurs du SNC (effet additif), sympathomimétiques (hausse tensionnelle), antidépresseurs tricycliques

Syndrome Coronarien Aigu : 150-300 mg PO à croquer; ou 75-250 mg IV si voie orale impossible

AVC Ischémique : 160-325 mg PO/sonde après exclusion hémorragie; attendre 24 h si thrombolyse IV

Vertige Aigu : Selon protocole AVC si AVC suspect/confirmé

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à l'aspirine ou aux AINS ; asthme induit par les salicylés ou les AINS

Ulcère gastroduodénal en évolution, antécédent d'hémorragie ou de perforation sous aspirine ou AINS

Maladie hémorragique constitutionnelle ou acquise, risque hémorragique

Insuffisance hépatique sévère, insuffisance rénale sévère, insuffisance cardiaque sévère non contrôlée

Méthotrexate > 20 mg/semaine ; anticoagulant oral chez un patient aux antécédents d'ulcère ; mastocytose

Grossesse à partir de 24 SA. Allaitement : déconseillé

Tous SCA probables sauf allergie majeure ou hémorragie active

160-325 mg PO/sonde après exclusion hémorragie;

Hémorragies digestives, ulcères, perforations ; effet antiplaquettaire prolongé de 4 à 8 jours

Hypersensibilité : urticaire, anaphylaxie, crise d'asthme, œdème

Acouphènes, baisse de l'audition, vertiges : signes de surdosage

Syndrome de Reye chez l'enfant en contexte viral

Hémolyse à forte dose en cas de déficit sévère en G6PD

Surdosage : œdème pulmonaire non cardiogénique parfois mortel

Dose maximale : 3 000 mg/j chez l'adulte, 2 000 mg/j chez le sujet âgé

SCA : dose de charge IV de 75 à 250 mg (hors RCP)

Signes de saignement, surtout chez le sujet âgé et sous anticoagulant

Acouphènes ou baisse de l'audition : réduire ou arrêter

Arrêt avant chirurgie décidé au cas par cas

Syndrome Coronarien Aigu : 80 mg PO dès que possible, ou rosuvastatine 20-40 mg PO

Non renseignée dans les protocoles source.

Affection hépatique évolutive ou transaminases > 3 fois la normale persistantes et inexpliquées

Grossesse, allaitement, femme en âge de procréer sans contraception efficace

Association au glécaprévir/pibrentasvir

Acide fusidique par voie systémique : ne pas associer, ni dans les 7 jours suivant son arrêt (rhabdomyolyses mortelles)

Hypersensibilité

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Myalgies, myopathie, rhabdomyolyse

Myopathie nécrosante auto-immune (rare)

Hépatite, insuffisance hépatique

Hyperglycémie ; syndrome de Stevens-Johnson

Pneumopathie interstitielle

Risque accru d'AVC hémorragique sous 80 mg chez les patients aux antécédents d'AVC hémorragique

CPK avant traitement si facteur de risque (insuffisance rénale, hypothyroïdie, antécédent musculaire personnel ou familial) ; ne pas débuter si CPK > 5 fois la normale

Douleur musculaire inexpliquée : CPK. Arrêt si CPK > 5 fois la normale ou symptômes sévères

Bilan hépatique avant traitement

Dose maximale 80 mg/j ; dose réduite avec les inhibiteurs du CYP3A4 (ciclosporine, elbasvir/grazoprévir, letermovir)

Arrêt si pneumopathie interstitielle suspectée

Menace d'Accouchement Prématuré : Bolus 6,75 mg IV puis 18 mg/h 3 h puis 6 mg/h jusqu'à 45 h

Non renseignée dans les protocoles source.

Âge gestationnel < 24 ou > 33 SA complètes ; rupture prématurée des membranes au-delà de 30 SA

Rythme cardiaque fœtal anormal ; mort fœtale in utero

Hémorragie ante-partum nécessitant un accouchement immédiat ; placenta prævia ; hématome rétroplacentaire

Éclampsie ou pré-éclampsie sévère nécessitant l'accouchement ; suspicion d'infection utérine

Tout facteur maternel ou fœtal rendant la poursuite de la grossesse dangereuse ; hypersensibilité

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Nausées (très fréquentes), vomissements

Céphalées, vertiges, bouffées de chaleur

Tachycardie, hypotension, hyperglycémie, réaction au site d'injection

Dyspnée et œdème pulmonaire, surtout en grossesse multiple ou avec un autre tocolytique

Hémorragie ou atonie utérine (rares)

Bolus IV de 6,75 mg en 1 minute, puis 300 µg/min pendant 3 h, puis 100 µg/min jusqu'à 45 h

Durée totale maximale 48 h ; dose totale maximale 330,75 mg par cure

Contractions utérines et rythme cardiaque fœtal pendant tout le traitement

Signes d'œdème pulmonaire en cas de grossesse multiple

Rupture des membranes : signes de chorioamniotite ; pertes sanguines après l'accouchement

Bradycardie / Troubles Conductifs : 1 mg IV bolus, répéter toutes les 3-5 min, dose max 3 mg

Intoxication aux Organophosphorés / Carbamates : 1-3 mg IV adulte, doubler toutes 3-5 min jusqu'à assèchement bronchique et ventilation correcte

Intoxication aux Organophosphorés / Carbamates : 10-20% de la dose totale d'atropinisation par heure en IVSE, titrer

Non renseignée dans les protocoles source.

Glaucome à angle fermé

Rétention urinaire par obstacle urétroprostatique

Achalasie de l'œsophage, iléus paralytique, mégacôlon toxique

Ces contre-indications ne s'appliquent pas aux situations d'urgence vitale

1re ligne si bradycardie symptomatique;

inefficace possible BAV infra-hissien/transplanté

Objectif respiratoire, pas taille pupille

Tachycardie, troubles du rythme ; bradycardie paradoxale possible en début d'administration

Troubles visuels, sécheresse buccale, constipation, anhidrose, rétention urinaire

Surdosage : agitation, hallucinations, psychose, puis dépression du SNC et collapsus

Anaphylaxie, crise hypertensive (rares)

Bradycardie de l'adulte : 0,5 mg IV toutes les 2 à 5 minutes jusqu'à la fréquence voulue ; maximum 3 mg (hors RCP)

Intoxication aux organophosphorés : 0,5 à 2 mg IV toutes les 5 à 15 minutes selon la réponse ; titrer sur l'assèchement des sécrétions bronchiques (hors RCP)

Enfant : 0,01 à 0,02 mg/kg, maximum 0,6 mg par dose

Scope ECG ; prudence chez le sujet âgé, le coronarien, en cas de fièvre, d'hyperthyroïdie, de trouble du rythme ou d'insuffisance cardiaque

État de conscience, globe vésical et température (hors RCP)

Diarrhée Aiguë : 1 g PO dose unique ou 500 mg/j 3 j

Syndrome Thoracique Aigu Drépanocytaire : 500 mg J1 puis 250 mg/j J2-J5 ou 500 mg/j 3 j

Exacerbation de BPCO : 500 mg J1 puis 250 mg/j J2-J5 ou 500 mg/j 3 j

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à l'azithromycine, à l'érythromycine, à tout macrolide ou kétolide

Association aux dérivés de l'ergot de seigle à éviter (mise en garde du RCP)

Grossesse : seulement si nécessaire. Allaitement : passage dans le lait, décision au cas par cas

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Allongement du QT, torsades de pointes, tachycardie ventriculaire

Hépatite fulminante, nécrose et insuffisance hépatiques

Toxidermies graves : Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique, DRESS, PEAG

Surdité, baisse de l'audition, acouphènes

Diarrhée, colite à *Clostridioides difficile* ; aggravation d'une myasthénie

ECG avant traitement en cas de QT long, médicament allongeant le QT, hypokaliémie ou hypomagnésémie, bradycardie, trouble du rythme, insuffisance cardiaque sévère, sujet âgé

Signes d'atteinte hépatique (ictère, urines foncées, encéphalopathie) : arrêt immédiat

Interactions : statines (rhabdomyolyse), digoxine, colchicine, AVK (INR)

Diarrhée persistante ; prudence si DFG < 10 mL/min

Voie IV non commercialisée en France (accès dérogatoire) (hors RCP)

Menace d'Accouchement Prématuré : 12 mg IM, 2 injections à 24 h d'intervalle

Non renseignée dans les protocoles source.

Infection non contrôlée par un traitement adapté

Viroses en évolution : hépatite, herpès, varicelle, zona

État psychotique non contrôlé

Vaccins vivants

Voie IM : troubles de la coagulation, traitement anticoagulant en cours

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Infections favorisées ou aggravées, dont anguillulose maligne

Hypokaliémie, rétention hydrosodée, hypertension artérielle, prise de poids

Insomnie, troubles psychiques

Ulcère digestif ; troubles visuels (glaucome, cataracte, choriorétinopathie séreuse centrale)

Insuffisance surrénalienne à l'arrêt après traitement prolongé

Hypoglycémie néonatale après corticothérapie anténatale

Kaliémie, surtout avec un diurétique hypokaliémiant ; pression artérielle ; glycémie chez le diabétique

Déparasitage (anguillulose) chez le patient ayant séjourné en zone tropicale

Maturation pulmonaire fœtale : 12 mg IM, à renouveler 24 h plus tard (hors RCP) ; glycémie du nouveau-né

Trouble visuel : avis ophtalmologique

Sportifs : réaction positive possible aux contrôles antidopage

Acidocétose Diabétique / État Hyperosmolaire Hyperglycémique : À discuter si pH < 6,9 : 100 mmol NaHCO3 dans 400 mL eau + 20 mmol KCl sur 2 h

Dyskaliémies : 50-100 mmol IV si acidose métabolique significative

Insuffisance Rénale Aiguë : 50-100 mmol IV si acidose sévère, surtout hyperK; avis réa

Rhabdomyolyse : 50-100 mmol IV si acidose sévère ou hyperK; alcalinisation systématique non recommandée

Non renseignée dans les protocoles source.

Alcalose métabolique ou respiratoire ; hypoventilation (et acidose respiratoire selon le RCP Renaudin)

Hypernatrémie

Hypokaliémie

Perte excessive de chlorure

Grossesse : seulement si nécessaire, prudence en cas de toxémie gravidique

Réanimation, surveillance K+

Alcalose métabolique en cas de surdosage

Hypokaliémie par transfert intracellulaire du potassium

Hypocalcémie ionisée

Hypernatrémie, hyperosmolarité, surcharge hydrosodée

Nécrose tissulaire en cas d'extravasation ou d'injection sous-cutanée

Solution hypertonique : perfusion lente par voie veineuse centrale

Dose (mmol) = déficit en base x poids (kg) x 0,2 ; débit maximal 1,5 mmol/kg/h

Gaz du sang et ionogramme (sodium, potassium, calcium) répétés

Voie dédiée : incompatible avec le calcium, le magnésium, les phosphates et la plupart des médicaments

Point de perfusion (extravasation)

Agitation Aiguë / Sédation : 2,5-5 mg IM/IV si dystonie aiguë

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité aux anticholinergiques

Glaucome par fermeture de l'angle

Rétention urinaire par obstacle urétroprostatique

Cardiopathie décompensée

Sténose digestive, mégacôlon, iléus (information suisse de la forme injectable)

Grossesse : à éviter. Allaitement : déconseillé

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Sécheresse buccale, troubles de l'accommodation, crise de glaucome aigu

Rétention urinaire, constipation

Confusion, hallucinations, somnolence, surtout chez le sujet âgé

Surdosage : mydriase, agitation, hallucinations, convulsions, tachycardie, hyperthermie

Voie IV : hypotension (hors RCP)

Dystonie aiguë médicamenteuse : 2,5 à 5 mg IM ou IV lente, renouvelable après 30 minutes, maximum 20 mg/j (information suisse de la forme injectable)

Pouls et pression artérielle après injection IV (hors RCP)

Sujet âgé : état de conscience, globe vésical

Éviter l'association à un autre anticholinergique

Pas d'arrêt brutal d'un traitement oral au long cours

Urgences Ophtalmologiques : 1 goutte selon disponibilité

Non renseignée dans les protocoles source.

Nouveau-né et nourrisson de moins de 2 ans (effets indésirables graves)

Traitement par IMAO ; antidépresseurs agissant sur la transmission noradrénergique (tricycliques, miansérine)

Allaitement

Hypersensibilité

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Réactions allergiques oculaires, parfois retardées

Somnolence fréquente chez l'enfant de 2 à 12 ans

Ingestion accidentelle chez l'enfant : coma, léthargie, hypotonie, bradycardie, hypothermie, dépression respiratoire, apnée

Adulte : une goutte deux fois par jour à 12 heures d'intervalle

Enfant de 2 à 12 ans : somnolence

Prudence en cas de maladie cardiovasculaire sévère, dépression, insuffisance cérébrale ou coronaire, syndrome de Raynaud, hypotension orthostatique

Ingestion chez un jeune enfant : surveillance en soins intensifs (conscience, ventilation, fréquence cardiaque, température)

Hypercalcémie Maligne : 4 UI/kg SC/IM toutes 12 h, possible 8 UI/kg toutes 6-12 h; tachyphylaxie 48 h

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à la calcitonine de saumon ou à un excipient

Hypocalcémie

Enfant et adolescent de moins de 18 ans

Grossesse : seulement en cas de nécessité absolue ; allaitement non recommandé

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Nausées avec ou sans vomissements (environ 10 % des patients), bouffées vasomotrices

Diarrhée, vertiges, fatigue, douleurs osseuses

Hypocalcémie transitoire, surtout en début de traitement

Réactions allergiques systémiques : bronchospasme, œdème de la langue et de la gorge, anaphylaxie (très rares)

Augmentation du risque de cancer lors d'un usage prolongé

Calcémie avant et pendant le traitement, en particulier dans l'hypercalcémie maligne (100 UI toutes les 6 à 8 h, sans dépasser 400 UI par jour)

Prudence et contrôle rapproché sous digitaliques ou inhibiteurs calciques (effet de la baisse du calcium)

Test cutané avant traitement si une allergie est suspectée ; signes d'hypersensibilité après chaque injection

Durée la plus courte possible pour limiter le risque de cancer

Tolérance digestive (nausées, vomissements) et hydratation

AAA Rompu : Calcium chlorure 1 g IV lent voie centrale ou gluconate 3 g IV si transfusion massive

Bradycardie / Troubles Conductifs : 30 mL de gluconate de calcium 10% IV sur 10 min si hyperK ou inhibiteur calcique suspect

Syndrome de Lyse Tumorale : Seulement hypocalcémie symptomatique : gluconate calcium 10% 10-20 mL IV lent

Transfusion / Hémorragie Massive : Gluconate calcium 10% 30 mL IV répété selon Ca ionisé/ECG; chlorure Ca voie centrale selon protocole

Dyskaliémies : 30 mL IV sur 5-10 min, répéter si ECG persiste; chlorure Ca 10% 10 mL voie centrale si disponible

Polytraumatisé / Traumatisme Majeur : Gluconate calcium 10% 30 mL IV ou chlorure 10 mL voie centrale si hypocalcémie/transfusion massive

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypercalcémie, hypercalciurie

Patient sous digitaliques : injection IV directe de calcium formellement contre-indiquée (gluconate : sauf hypocalcémie sévère menaçant le pronostic vital, sous surveillance ECG)

Nouveau-né de moins de 28 jours recevant de la ceftriaxone IV (précipitation calcique, parfois mortelle)

Chlorure de calcium : voies sous-cutanée et intramusculaire interdites

Hypersensibilité à un composant

ECG continu

Éviter précipitation Ca-P

Gluconate calcium 10% 30 mL IV répété selon Ca ionisé/ECG;

30 mL IV sur 5-10 min, répéter si ECG persiste;

Bradycardie, arythmies, hypotension et vasodilatation, surtout après injection rapide

Nécrose tissulaire en cas d'extravasation (plus sévère avec le chlorure)

Gluconate : hyponatrémie nosocomiale et encéphalopathie hyponatrémique aiguë (œdème cérébral), surtout chez l'enfant et la femme en âge de procréer

Nausées, vomissements

Perfusion prolongée : calcifications vasculaires et viscérales

Surdosage : confusion, polyurie, arythmie pouvant aller jusqu'à l'arrêt cardiaque

Différence de concentration : le chlorure 10 % apporte environ trois fois plus de calcium élément que le gluconate 10 % (hors RCP)

Gluconate : vitesse IV maximale 50 mg de gluconate de calcium par minute, patient couché et surveillé pendant toute l'injection

Chlorure : injection IV extrêmement lente (10 ml en 10 minutes) ; voie veineuse de gros calibre ou centrale de préférence (hors RCP)

ECG continu si digitaliques ou cardiopathie ; fréquence cardiaque et pression artérielle pendant l'injection

Calcémie en cas d'injections répétées ; natrémie sous gluconate

Point de perfusion (extravasation) ; ne jamais mélanger avec la ceftriaxone dans la même ligne, rincer entre les deux

Hémorragie du Post-Partum : 250 µg IM/intra-myométrial toutes 15-90 min, max 2 mg, CI asthme

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité au carboprost trométamol ou à un excipient

Infection pelvienne aiguë

Maladie cardiaque, pulmonaire, rénale ou hépatique active connue

Grossesse (produit contre-indiqué pendant la grossesse ; usage réservé au post-partum)

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Vomissements, diarrhée, nausées (très fréquents)

Fièvre transitoire (dérèglement de la thermorégulation hypothalamique), frissons, bouffées de chaleur

Bronchospasme, dyspnée, crise d'asthme, œdème pharyngé

Hypertension, tachycardie ; plus rarement hypotension, bradycardie et collapsus cardiovasculaire

Réactions d'hypersensibilité dont choc anaphylactique

Voie IM profonde uniquement : 250 µg par injection, répétée environ toutes les 1,5 h (intervalle jamais inférieur à 15 minutes), sans dépasser 2 mg au total (8 doses)

Pression artérielle et fréquence cardiaque, en particulier si cardiopathie ou hypertension

Auscultation et saturation chez l'asthmatique ou l'insuffisant respiratoire (risque de bronchoconstriction et d'hypertension pulmonaire)

Température : fièvre transitoire attendue ; ne pas conclure d'emblée à une endométrite (hors RCP)

Prudence si utérus cicatriciel ; usage réservé à une structure obstétricale avec présence médicale 24 h/24

Dermohypodermite / Fasciite Nécrosante : 2 g IV toutes les 8 h

Arthrite Aiguë Septique / Microcristalline : 2 g IV toutes 8 h après ponction si staphylocoque probable, adapter localement

Plaies, Morsures et Risque Tétanos/Rage : 2 g IV si plaie profonde ouverte/fracture ouverte en attente protocole ortho

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à la céfazoline ou à un excipient

Antécédent d'hypersensibilité sévère (anaphylaxie) à une autre bêtalactamine

Voie intrathécale interdite

Prématuré et nourrisson de moins de 1 mois : ne pas utiliser

Grossesse et allaitement : seulement après évaluation du rapport bénéfice/risque

2 g IV toutes 8 h après ponction si staphylocoque probable, adapter localement.

Anaphylaxie, parfois mortelle ; allergie croisée possible avec les pénicillines

Encéphalopathie et convulsions, surtout en cas de surdosage ou d'insuffisance rénale

Colite pseudomembraneuse à Clostridioides difficile

Troubles de la coagulation avec saignements

Syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique

Thrombophlébite, douleur au point d'injection

Fonction rénale avant traitement ; adaptation si clairance < 55 ml/min (35 à 54 : intervalle d'au moins 8 h ; 11 à 34 : demi-dose toutes les 12 h ; 10 ou moins : quart de dose toutes les 18 à 24 h)

Injection IV lente ou perfusion sur 30 à 60 minutes

Surveillance rénale renforcée si association à un néphrotoxique

Signes allergiques pendant la première administration

État neurologique chez l'insuffisant rénal ou à forte dose ; coagulation si facteurs de risque hémorragique ; diarrhée

Apport sodé : environ 100 mg de sodium par flacon de 2 g

Neutropénie Fébrile : 2 g IV toutes les 8 h

Sepsis / Choc Septique : 2 g IV toutes les 8 h

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité au céfépime ou à une autre céphalosporine

Antécédent d'hypersensibilité à une autre bêtalactamine (pénicillines, monobactames, carbapénèmes)

Grossesse : seulement si nécessaire ; allaitement possible avec surveillance du nourrisson (diarrhée, candidose, éruption)

1re ligne anti-Pseudomonas, adapter rein

Neurotoxicité : encéphalopathie (confusion, troubles de la conscience, hallucinations, stupeur, coma), myoclonies, convulsions, surtout chez l'insuffisant rénal et le sujet âgé, en général réversible

Choc anaphylactique

Colite à Clostridioides difficile, colite pseudomembraneuse

Syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique

Agranulocytose, anémie hémolytique ; insuffisance rénale

Clairance de la créatinine avant la première dose ; adaptation obligatoire si < 50 ml/min (exemple pour 2 g x 2/j : 2 g/j entre 30 et 50 ; 1 g/j entre 11 et 29 ; 500 mg/j si 10 ou moins)

État neurologique quotidien ; arrêt ou réduction de dose si signes d'encéphalopathie

IV lente sur 3 à 5 minutes ou perfusion de 30 minutes

Signes allergiques ; diarrhée sous et après traitement

NFS si traitement prolongé (hors RCP)

Cirrhose Décompensée : 2 g IV toutes 8 h

Méningite Bactérienne Aiguë : 2 g IV toutes les 4-6 h

Pyélonéphrite Obstructive : 2 g IV toutes 8 h

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité au céfotaxime ou à une autre céphalosporine

Antécédent d'hypersensibilité immédiate à une autre bêtalactamine (pénicillines, monobactames, carbapénèmes)

Grossesse : à éviter sauf si le bénéfice dépasse le risque ; passage dans le lait, surveiller le nourrisson

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Arythmies potentiellement fatales après injection IV rapide par cathéter central

Anaphylaxie

Encéphalopathie (convulsions, confusion, troubles de la conscience), surtout en cas de surdosage ou d'insuffisance rénale

Colite pseudomembraneuse

Syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, DRESS, pustulose exanthématique aiguë généralisée

Anémie hémolytique (effet de classe, cas mortels décrits)

Injection IV directe sur 3 à 5 minutes ou perfusion de 20 à 60 minutes ; jamais de bolus rapide sur voie centrale

Clairance < 10 ml/min : après la dose initiale, dose d'entretien divisée par deux, même intervalle

État neurologique chez l'insuffisant rénal et à forte dose

Signes allergiques ; diarrhée

Voie IM : injection profonde dans une masse musculaire

Appendicite Aiguë : Ceftriaxone 2 g IV/j + métronidazole 500 mg IV/PO toutes 8 h

Cirrhose Décompensée : 2 g IV/j si infection ascite ou HD variqueuse selon contexte

Douleur Abdominale Aiguë : 2 g IV/j + 500 mg IV toutes 8 h

Hémorragie Digestive Haute : 1 g IV/j 5-7 j si cirrhose/varices

Ictère / Angiocholite : 2 g IV/j + 500 mg IV toutes 8 h

Ischémie Mésentérique Aiguë : 2 g IV/j + 500 mg IV toutes 8 h

Occlusion Intestinale : Ceftriaxone 2 g/j + métronidazole 500 mg x 3/j

Perforation Œsophagienne : 2 g IV/j + 500 mg IV toutes 8 h

Victime d'Agression Sexuelle : 500 mg IM dose unique; 1 g si poids ≥ 150 kg selon CDC

Crise Vaso-Occlusive Drépanocytaire : 2 g IV/j si fièvre ou infection suspecte, adapter foyer

Syndrome Thoracique Aigu Drépanocytaire : 2 g IV/j

Méningite Bactérienne Aiguë : 2 g IV toutes les 12 h

Hématurie Macroscopique : 2 g IV/j si infection fébrile associée, adapter ECBU

Pyélonéphrite Obstructive : 2 g IV/j

Céphalée Aiguë : 2 g IV toutes les 12 h si méningite bactérienne suspectée

Compression Médullaire / Queue de Cheval : Ceftriaxone 2 g IV/j ou x2 selon gravité + vancomycine charge 25-30 mg/kg puis adaptation

Confusion Aiguë / Coma : 2 g IV toutes les 12 h si méningite bactérienne suspectée

Arthrite Aiguë Septique / Microcristalline : 2 g IV/j si gonocoque/Gram négatif possible

Obstruction VAS / Angio-œdème : Ceftriaxone 2 g IV/j + métronidazole 500 mg x 3/j si infection profonde suspectée

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à la ceftriaxone, à une autre céphalosporine, ou hypersensibilité sévère à une autre bêtalactamine

Prématuré jusqu'à 41 semaines d'âge post-menstruel

Nouveau-né à terme (28 jours ou moins) : ictère, hyperbilirubinémie, hypoalbuminémie, ou besoin de calcium IV (précipitation ceftriaxone-calcium)

Solution contenant de la lidocaïne (forme IM) : jamais par voie IV ; respecter les contre-indications de la lidocaïne

Grossesse : seulement si le bénéfice dépasse le risque, surtout au premier trimestre

2 g IV/j si fièvre ou infection suspecte, adapter foyer.

2 g IV/j si infection fébrile associée, adapter ECBU.

Antibiothérapie urgente, adapter protocole local

adapter écologie locale

Adapter localement

Anaphylaxie, syndrome de Kounis

Précipités biliaires (pseudolithiase), surtout au-delà de 1 g/j, réversibles à l'arrêt ; précipités rénaux (surtout chez l'enfant à forte dose)

Anémie hémolytique immuno-allergique grave ; agranulocytose, thrombopénie, éosinophilie

Encéphalopathie, surtout chez le sujet âgé insuffisant rénal sévère

Colite à Clostridioides difficile ; pancréatite

Toxidermies graves : Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, DRESS

Perfusion IV d'au moins 30 minutes de préférence, ou IV lente sur 5 minutes ; perfusion obligatoire pour les doses de 50 mg/kg ou plus chez l'enfant

Dose maximale 4 g/j ; 2 g/j au maximum si clairance < 10 ml/min

Jamais de mélange avec une solution calcique ; lignes séparées ou rinçage soigneux au-delà de 28 jours de vie

NFS si traitement prolongé ; arrêt si anémie hémolytique

Douleurs abdominales (précipités biliaires), état neurologique chez l'insuffisant rénal sévère, diarrhée

Test de Coombs faussement positif possible

Obstruction VAS / Angio-œdème : Antihistaminique H1 selon disponibilité, après adrénaline

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à la cétirizine, à l'hydroxyzine ou à un dérivé de la pipérazine

Insuffisance rénale terminale (DFG < 15 ml/min)

Grossesse : prudence ; passage dans le lait (25 à 90 % des concentrations plasmatiques), risque pour le nourrisson non exclu

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Somnolence, fatigue, vertiges, céphalées

Sécheresse buccale

Rétention urinaire chez le patient prédisposé

Convulsions (rare)

Choc anaphylactique, angiœdème, thrombopénie, anomalies hépatiques (très rares)

Adaptation rénale : 5 mg/j si DFG 30 à 59 ; 5 mg tous les 2 jours si DFG 15 à 29

Vigilance : pas de conduite si somnolence ; prudence avec l'alcool

Prudence chez l'épileptique et en cas de risque de rétention urinaire (hypertrophie prostatique, lésion médullaire)

Surdosage : effets centraux et anticholinergiques (confusion, mydriase, rétention urinaire, tachycardie) ; traitement symptomatique, pas d'antidote, hémodialyse inefficace

Conduites Suicidaires : 50 g PO si ingestion toxique récente, indication toxicologique et voies aériennes protégées

Intoxication au Paracétamol : 50 g PO dose unique si < 1-2 h, ingestion massive ou forme LP, voies aériennes sûres

Intoxication aux Benzodiazépines : Généralement non indiqué; 50 g si ingestion mixte récente à haut risque et airway protégé

Intoxication aux Opioïdes : 50 g si ingestion orale récente et airway protégé

Intoxication aux Organophosphorés / Carbamates : 50 g si ingestion récente, airway protégé, avis toxicologie

Non renseignée dans les protocoles source.

Intoxication par un produit caustique ou corrosif

Patient inconscient ou convulsant sans protection des voies aériennes : ne pas faire boire (intuber puis administrer par sonde gastrique)

Grossesse et allaitement : sans objet selon le RCP

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Vomissements, surtout si administration trop rapide

Inhalation bronchique en cas de vomissement ou de trouble de conscience (fausse route)

Constipation ; occlusion possible avec les doses répétées (hors RCP)

Selles noires, attendues

Dose unique 50 g chez l'adulte, 1 g/kg chez l'enfant ; doses répétées de 25 à 50 g toutes les 4 à 6 heures sur 48 heures si intoxication importante

Conscience, réflexes de protection des voies aériennes et vomissements pendant l'administration

Autres médicaments oraux à distance (plus de 2 heures), car ils sont adsorbés

Transit (bruits hydroaériques) avant chaque nouvelle dose (hors RCP)

Peu ou pas d'efficacité sur l'alcool, le lithium, le fer et les caustiques (hors RCP)

Obstruction VAS / Angio-œdème : Antihistaminique H1 selon disponibilité, après adrénaline

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à la chlorphénamine ou à un excipient

Traitement par IMAO en cours ou dans les 14 jours précédents

Grossesse et allaitement : à éviter (réactions néonatales, effets chez le nourrisson)

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Sédation (effet le plus fréquent), céphalées, vertiges, vision floue, altération psychomotrice

Hypotension ou stimulation centrale après injection IV rapide

Effets anticholinergiques : bouche sèche, rétention urinaire ; excitation paradoxale chez l'enfant

Anaphylaxie, hépatite, anémie hémolytique et autres dyscrasies sanguines

Brûlure ou picotement au point d'injection

IV lente sur 1 minute ; dose maximale 40 mg par 24 heures chez l'adulte

Pression artérielle et niveau de vigilance après l'injection

Prudence si épilepsie, glaucome, hypertrophie prostatique, asthme, hypertension sévère, hépatopathie ; sujet âgé et enfant plus sensibles

Potentialisation de la sédation par alcool, hypnotiques et anxiolytiques ; risque de toxicité de la phénytoïne (inhibition de son métabolisme)

Pas de conduite après administration

Diarrhée Aiguë : 500 mg PO x 2/j 3 j si sensibilité locale

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à la ciprofloxacine ou à une autre quinolone

Association à la tizanidine (hypotension et sédation sévères)

Grossesse : préférable d'éviter ; allaitement : ne pas utiliser (toxicité articulaire)

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Tendinopathie et rupture tendineuse (surtout achilléenne), parfois dès les 48 premières heures, risque accru sous corticoïdes

Effets invalidants et persistants (mois ou années) : tendinites, arthralgies, neuropathies périphériques, troubles psychiatriques

Anévrisme et dissection aortique, régurgitation valvulaire ; allongement du QT

Troubles psychiatriques (dépression, psychose, idées suicidaires), convulsions ; aggravation d'une myasthénie

Dysglycémies, photosensibilisation, colite à Clostridioides difficile, cristallurie

Anaphylaxie, Stevens-Johnson, Lyell ; nécrose hépatique, insuffisance rénale aiguë, hémolyse si déficit en G6PD

Perfusion IV sur 60 minutes

Adaptation rénale : clairance 30 à 60 ml/min, 200 à 400 mg toutes les 12 h ; < 30 ml/min, 200 à 400 mg toutes les 24 h

Douleur tendineuse, douleur thoracique ou abdominale brutale, paresthésies : arrêt et réévaluation

Glycémie chez le diabétique ; ECG si autres facteurs d'allongement du QT ou sujet âgé

Théophyllinémie si association ; hydratation suffisante

Diarrhée sévère ou persistante

Dermohypodermite / Fasciite Nécrosante : 600-900 mg IV toutes les 8 h

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à la clindamycine, à la lincomycine ou à un excipient

Prématuré et nouveau-né à terme (alcool benzylique)

Grossesse : préférable d'éviter ; allaitement contre-indiqué

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Colite pseudomembraneuse à Clostridioides difficile, diarrhée sévère et persistante

Hypotension, voire arrêt cardiaque en cas de perfusion IV trop rapide

Érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell

Insuffisance rénale aiguë

Neutropénie, agranulocytose, thrombopénie ; anaphylaxie

Potentialisation des curares

Jamais en IV directe : diluer (concentration maximale 18 mg/ml), vitesse maximale 30 mg/min (600 mg en 20 minutes au moins, 900 mg en 30 minutes, 1200 mg en 40 minutes)

Pression artérielle pendant la perfusion

Transit : arrêt immédiat si diarrhée importante

Fonction rénale pendant un traitement prolongé ; NFS si traitement prolongé

Surveillance neuromusculaire en période périopératoire (curares)

État de Mal Épileptique : 0,015 mg/kg IV lent, souvent 1 mg adulte; max selon protocole local

Non renseignée dans les protocoles source.

Insuffisance respiratoire sévère

Syndrome d'apnées du sommeil

Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique (risque d'encéphalopathie)

Myasthénie

Grossesse : utilisation déconseillée ; allaitement non recommandé

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Dépression respiratoire, majorée par les opioïdes (risque de décès)

Somnolence, hypotonie musculaire, ataxie

Réactions paradoxales (agitation, agressivité)

Hypotension et effets cardiaques

Thrombophlébite au point d'injection

Dépendance physique et psychique ; alcool benzylique (allergies, toxicité chez le jeune enfant)

Diluer l'ampoule avec l'ampoule de solvant ; injection IV lente dans une veine de calibre suffisant

Fréquence respiratoire, saturation et pression artérielle en continu pendant et après l'injection ; matériel de ventilation disponible (hors RCP)

Adulte : répétition possible 4 à 6 fois par 24 heures ; dose la plus faible possible chez le sujet âgé

Perfusion : adsorption sur PVC, polyuréthane, silicone ; éviter ces matériels ou passer en moins de 4 heures

Flumazénil avec une extrême prudence chez l'épileptique (risque de convulsions)

Syndrome Coronarien Aigu : 300-600 mg PO dose de charge puis 75 mg/j

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité au clopidogrel ou à un excipient

Insuffisance hépatique sévère

Lésion hémorragique évolutive (ulcère gastroduodénal, hémorragie intracrânienne)

Grossesse : à éviter ; allaitement à interrompre

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Saignements : hématome, épistaxis, hémorragie digestive (fréquents) ; hémorragie intracrânienne (peu fréquente)

Diarrhée, douleur abdominale, dyspepsie

Thrombopénie, leucopénie ; très rarement agranulocytose, aplasie médullaire

Purpura thrombotique thrombocytopénique (très rare, parfois mortel) ; hémophilie acquise

Toxidermies graves (Stevens-Johnson), syndrome de Kounis

Signes de saignement, surtout les premières semaines ; NFS rapide si saignement suspect

Dose de charge de 300 à 600 mg selon l'indication ; éviter 600 mg dans le SCA sans sus-décalage après 75 ans

Arrêt 7 jours avant une chirurgie programmée si l'antiagrégation n'est pas indispensable

Associations : éviter oméprazole et ésoméprazole ; prudence avec AINS, anticoagulants, ISRS ; exposition au répaglinide augmentée

AVC ischémique récent : double antiagrégation seulement dans l'AVC mineur ou l'AIT à haut risque, débutée dans les 24 heures

Arthrite Aiguë Septique / Microcristalline : 1 mg puis 0,5 mg 1 h après, puis 0,5 mg x1-2/j; adapter rein/interactions

Non renseignée dans les protocoles source.

Insuffisance rénale sévère (clairance < 30 ml/min)

Insuffisance hépatique sévère

Association avec un macrolide (sauf spiramycine) ou la pristinamycine

Grossesse : contre-indiquée dans la péricardite aiguë (association aux AINS) ; dans les autres indications, poursuite possible si justifiée

adapter rein/interactions.

Diarrhée, nausées, vomissements : premiers signes de surdosage

Toxicité hématologique : pancytopénie par aplasie médullaire (rare)

Troubles neuromyopathiques, réversibles à l'arrêt

Hépatotoxicité, urticaire, azoospermie (rares)

Intoxication : latence de 2 à 10 heures, défaillance multiviscérale au 2e ou 3e jour, décès possible ; pas d'antidote, hémodialyse inefficace

Accès goutteux : 1 mg dans les 12 premières heures puis 0,5 mg une heure plus tard ; ensuite 0,5 mg 2 à 3 fois par jour

Diarrhée ou vomissements : réduire ou arrêter immédiatement

Clairance de la créatinine et bilan hépatique ; insuffisance rénale modérée : 0,5 mg tous les 2 jours et surveillance étroite

Rechercher les inhibiteurs du CYP3A4 ou de la P-gp (ciclosporine, vérapamil, antifongiques azolés, inhibiteurs de protéase) : associations déconseillées

NFS et signes neuromusculaires si traitement prolongé ou terrain à risque

AAA Rompu : 3-4 g IV si fibrinogène bas ou hémorragie massive selon protocole

Hémorragie du Post-Partum : 3-4 g IV ou cryoprécipité selon disponibilité si fibrinogène bas/HPP sévère

Transfusion / Hémorragie Massive : 3-4 g IV si fibrinogène bas ou hémorragie massive selon seuil local

Polytraumatisé / Traumatisme Majeur : 3-4 g IV si fibrinogène bas ou hémorragie massive selon protocole

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité au fibrinogène humain ou à un excipient

Pas d'autre contre-indication absolue ; prudence si antécédent coronarien, infarctus, hépatopathie, période périopératoire, nouveau-né, risque thromboembolique ou CIVD

Grossesse et allaitement : pas d'essai contrôlé, utilisation si clairement nécessaire

3-4 g IV si fibrinogène bas ou hémorragie massive selon protocole.

3-4 g IV si fibrinogène bas ou hémorragie massive selon seuil local.

Thromboses et accidents thromboemboliques (infarctus, embolie pulmonaire), surtout à forte dose ou doses répétées

Réactions allergiques ou anaphylactiques

Fièvre, céphalées, étourdissements, vomissements

Phlébite

Risque résiduel de transmission d'agents infectieux (efficacité limitée des procédés sur le VHA et le parvovirus B19)

Fibrinogénémie avant et après administration ; cible supérieure à 1 g/l jusqu'à l'hémostase puis au-dessus de 0,5 g/l jusqu'à la cicatrisation

Vitesse maximale : Clottafact 4 ml/min, jusqu'à 20 ml/min en hémorragie sévère ; Fibryga 5 ml/min en déficit constitutionnel, 10 ml/min en déficit acquis

Dose indicative en urgence : 0,05 g/kg (Clottafact) ; 1 à 2 g puis réinjections selon le dosage (Fibryga)

Signes de thrombose veineuse ou artérielle après administration

Déficit acquis : autres facteurs aussi abaissés, envisager d'autres produits sanguins

Tracer le numéro de lot (hors RCP)

Hypercalcémie Maligne : 120 mg SC si hypercalcémie maligne réfractaire ou insuffisance rénale, selon oncologie

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité au dénosumab ou à un excipient

Hypocalcémie sévère non traitée

Lésions non cicatrisées après chirurgie bucco-dentaire

Grossesse : non recommandé ; contraception efficace pendant le traitement et au moins 5 mois après

Ne pas associer à un autre médicament contenant du dénosumab (Prolia 60 mg)

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Hypocalcémie, y compris symptomatique sévère et mortelle, surtout dans les premières semaines ; risque majeur si clairance < 30 ml/min

Ostéonécrose de la mâchoire (fréquente) ; ostéonécrose du conduit auditif externe

Fractures fémorales atypiques

Hypercalcémie de rebond significative quelques semaines à quelques mois après l'arrêt (tumeur à cellules géantes)

Dyspnée, diarrhée, douleurs musculosquelettiques, hyperhidrose ; hypersensibilité et anaphylaxie (rares)

Calcémie avant la première injection, 2 semaines après, puis à chaque signe d'hypocalcémie

Supplémentation d'au moins 500 mg de calcium et 400 UI de vitamine D par jour, sauf hypercalcémie

Insuffisance rénale sévère : calcémie plus rapprochée

Examen dentaire avant traitement ; douleur ou exposition osseuse buccale

Douleur de cuisse ou d'aine (fracture atypique) ; otalgie ou otorrhée chronique

Calcémie après l'arrêt (rebond)

Dysnatrémies Aiguës : 2 µg IV/SC toutes 6-8 h si surcorrection ou haut risque, avis néphro

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à la desmopressine

Polydipsie ou potomanie (diurèse supérieure à 40 ml/kg/24 h)

Antécédent d'angor instable ou d'insuffisance cardiaque

Hyponatrémie connue ; SIADH

Maladie de Willebrand de type IIB (usage hémostatique)

Grossesse : seulement si indication majeure et surveillance stricte ; allaitement à interrompre

Freiner correction

Hyponatrémie, effet le plus fréquent

Céphalées, nausées, fatigue

Tachycardie, bouffées congestives, hypotension

Thrombose veineuse, infarctus du myocarde

Réactions anaphylactiques ou anaphylactoïdes

Restriction hydrique stricte ; poids et natrémie réguliers

Risque accru chez l'enfant, le sujet âgé et si natrémie à la limite inférieure

Usage hémostatique : 0,3 µg/kg (0,2 µg/kg chez le sujet âgé), dilué dans 50 à 100 ml, perfusion IV lente de 15 à 30 minutes ; répétable 1 à 2 fois toutes les 12 à 24 heures

Pas plus de 2 jours en usage hémostatique (tachyphylaxie)

Pression artérielle et fréquence cardiaque pendant la perfusion

Menace d'Accouchement Prématuré : 6 mg IM toutes 12 h x 4 doses

Méningite Bactérienne Aiguë : 10 mg IV toutes les 6 h pendant 4 j, idéalement avant ou avec 1re dose ATB

Compression Médullaire / Queue de Cheval : 10 mg IV bolus puis 4 mg IV/PO toutes les 6 h si compression métastatique avec déficit

Non renseignée dans les protocoles source.

Infection non contrôlée, sauf indications spécifiques

Viroses en évolution : hépatites, herpès, varicelle, zona

État psychotique non contrôlé

Vaccins vivants

Voie IM : troubles de la coagulation ou traitement anticoagulant

Hypersensibilité (sulfites : réactions sévères possibles)

surveiller glycémie/infection

Hyperglycémie, parfois sévère

Hypokaliémie avec risque d'arythmie ; rétention hydrosodée

Ulcère, perforation et hémorragie digestives

Anguillulose maligne chez le patient exposé

Crise de phéochromocytome, syndrome de lyse tumorale, choriorétinopathie

Réactions anaphylactiques ; arythmies après administration IV

Glycémie capillaire, surtout chez le diabétique

Kaliémie et pression artérielle ; poids et œdèmes

Déparasitage de l'anguillulose avant corticothérapie si exposition en zone d'endémie

Signes digestifs ; protection gastrique si antécédent d'ulcère

Signes de lyse tumorale en hématologie et oncologie

Grossesse : traitement possible ; insuffisance surrénale néonatale rare à forte dose ; allaitement déconseillé en traitement prolongé à forte dose

État de Mal Épileptique : 0,15-0,2 mg/kg IV, max 10 mg par dose; répétition une fois possible

Vertige Aigu : 2-5 mg PO/IV exceptionnellement si vertige incoercible

Agitation Aiguë / Sédation : 5-10 mg si sevrage alcool/BZD selon protocole

Intoxication aux Organophosphorés / Carbamates : 5-10 mg IV si convulsion/agitation, répéter; ou midazolam selon protocole

Non renseignée dans les protocoles source.

Insuffisance respiratoire sévère

Syndrome d'apnées du sommeil

Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique

Myasthénie

Prématuré et nouveau-né à terme (alcool benzylique)

Grossesse : déconseillé ; allaitement non recommandé

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Dépression respiratoire et apnée, surtout après injection IV rapide ou voie rectale

Sédation profonde, coma et décès en association avec les opioïdes

Somnolence, fatigue, faiblesse musculaire ; chutes chez le sujet âgé

Réactions paradoxales

Thrombophlébite, thrombose veineuse au point d'injection

Dépendance ; syndrome de sevrage néonatal après usage en fin de grossesse

IV lente dans une grosse veine, jamais dans une très petite veine

État de mal épileptique de l'adulte : 2 mg/min jusqu'à 20 mg, puis perfusion lente ; voie IM non adaptée aux convulsions

Voie rectale chez l'enfant : 0,5 mg/kg sans dépasser 10 mg

Fréquence respiratoire, saturation, conscience et pression artérielle ; matériel de réanimation respiratoire disponible

Dose réduite chez le sujet âgé

Surdosage : flumazénil sous surveillance étroite, demi-vie courte (environ 1 heure), risque de resédation

Colique Néphrétique : 75 mg IM/IV selon disponibilité, max 150 mg/j

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité au diclofénac ; antécédent d'asthme ou d'allergie déclenché par le diclofénac, l'aspirine ou un autre AINS

Ulcère gastroduodénal évolutif, hémorragie ou perforation digestive active, antécédent d'hémorragie ou de perforation sous AINS

Insuffisance hépatique ou rénale sévère ; insuffisance cardiaque congestive avérée (NYHA II à IV), cardiopathie ischémique, artériopathie périphérique, maladie cérébrovasculaire

Troubles de l'hémostase ou traitement anticoagulant en cours (voie IM)

Grossesse à partir de 24 semaines d'aménorrhée : contre-indiqué, même en prise unique (toxicité cardiopulmonaire et rénale fœtale). Avant 24 SA, seulement si indispensable

Enfant de moins de 15 ans ; allaitement à éviter (passage dans le lait, alcool benzylique)

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Hémorragie, ulcère et perforation digestive, parfois mortels, surtout chez le sujet âgé

Insuffisance rénale aiguë chez le patient à risque (hypovolémie, sujet âgé, association diurétique ou IEC)

Événements thrombotiques artériels (infarctus du myocarde, AVC), risque croissant avec la dose et la durée

Réactions cutanées graves (Stevens-Johnson, Lyell), hépatite, thrombopénie

Point d'injection : syndrome de Nicolau (embolie cutanée médicamenteuse avec nécrose), surtout après injection sous-cutanée accidentelle

Injection IM profonde dans le quadrant supéro-externe de la fesse ; 75 mg par jour, 2 à 3 jours au maximum, puis relais oral

Vérifier l'absence de grossesse avant injection chez la femme en âge de procréer (hors RCP)

Créatinine et diurèse chez le sujet âgé, le patient déshydraté ou sous diurétique, IEC ou ARA II

Signes digestifs (douleur épigastrique, méléna) ; éviter l'association à un autre AINS

Point d'injection : douleur intense, pâleur ou marbrures cutanées font suspecter un syndrome de Nicolau

Fibrillation Atriale : 0,25-0,5 mg IV puis 0,25 mg toutes 6 h, max charge 1 mg/24 h; adapter rein/âge

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à la digoxine

Blocs auriculo-ventriculaires du 2e et 3e degré non appareillés

Hyperexcitabilité ventriculaire sous digitalique ; tachycardie ou fibrillation ventriculaire

Arythmie atriale associée à un syndrome de Wolff-Parkinson-White

Hypokaliémie non corrigée

Association contre-indiquée au calcium IV ; également sultopride et millepertuis

adapter rein/âge.

Utile IC/hypotension sélectionnée;

Troubles du rythme : hyperexcitabilité ventriculaire, troubles de conduction

Troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée), souvent premiers signes de surdosage

Troubles visuels (vision jaune) et neuropsychiques (confusion, délire, hallucinations), surtout chez le sujet âgé

Surdosage : troubles cardiaques potentiellement mortels ; antidote : fragments Fab antidigoxine

Kaliémie avant et pendant le traitement : l'hypokaliémie augmente fortement la toxicité

ECG en début de traitement ; injection IV très lente

Créatinine : adapter la dose à la clairance, dosage plasmatique indispensable en cas d'insuffisance rénale sévère

Digoxinémie thérapeutique entre 0,8 et 1,5 ng/ml ; la contrôler en cas de signes de surdosage

Hydratation et kaliémie chez le sujet âgé ; sensibilité accrue en cas d'hypothyroïdie

Cardioversion : arrêter la digoxine si possible 3 jours avant un choc électrique programmé

Fibrillation Atriale : 0,25 mg/kg IV sur 2 min puis 0,35 mg/kg si besoin; perfusion 5-15 mg/h

Non renseignée dans les protocoles source.

Dysfonction sinusale et blocs auriculo-ventriculaires du 2e et 3e degré non appareillés

Bradycardie sévère (40/min ou moins)

Insuffisance ventriculaire gauche avec stase pulmonaire ; choc cardiogénique ; hypotension avec hypovolémie ou insuffisance cardiaque

Fibrillation ou flutter auriculaire avec pré-excitation ventriculaire (Wolff-Parkinson-White)

Associations contre-indiquées : dantrolène IV, ivabradine, nifédipine, pimozide, dihydroergotamine, ergotamine, lomitapide

Grossesse déconseillée (tératogène chez l'animal) ; allaitement à éviter

Éviter FE réduite, hypotension, choc

Bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire, arrêt sinusal

Hypotension, parfois profonde en cas d'injection rapide

Aggravation d'une insuffisance cardiaque

Bouffées vasomotrices, céphalées, vertiges

Hépatite réversible à l'arrêt, bronchospasme, réactions cutanées graves (Stevens-Johnson, Lyell)

Monitorage ECG continu et pression artérielle pendant et après l'injection

Injection IV directe en 2 minutes (0,25 à 0,30 mg/kg pour une tachycardie jonctionnelle), jamais en bolus rapide

Prudence renforcée si dysfonction ventriculaire gauche, BAV du 1er degré, bradycardie préexistante, sujet âgé, insuffisance hépatique ou rénale

Association aux bêtabloquants (dont esmolol), à l'amiodarone : déconseillée, surveillance étroite si indispensable

Surdosage : atropine, gluconate de calcium, vasopresseurs, inotropes, glucagon

Insuffisance Cardiaque Aiguë / OAP : Début 1-2 mg/h, titration selon protocole local

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité aux dérivés nitrés

Association aux inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil) : contre-indiquée (hypotension sévère)

Association au riociguat (stimulateur de la guanylate cyclase soluble)

Déconseillé : choc hypovolémique, hypotension, cardiomyopathie obstructive, infarctus inférieur avec extension au ventricule droit, hypertension intracrânienne

Grossesse déconseillée hors situation aiguë ; allaitement déconseillé

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Céphalées dose-dépendantes, fréquentes en début de traitement

Hypotension avec tachycardie réflexe, vertiges, lipothymie, syncope

Méthémoglobinémie (surtout en surdosage) ; anémie hémolytique en cas de déficit en G6PD

Bouffées de chaleur, érythème, prurit

Pression artérielle avant et pendant la perfusion, à la seringue électrique

Débit initial 1 à 3 mg/h si PAS inférieure à 110 mmHg ; adapter par paliers de 1 mg/h selon la clinique et l'hémodynamique

Bolus IV direct limité à 2 mg en 2 minutes

Demander la prise récente d'un inhibiteur de PDE5 avant toute administration (hors RCP)

Pas d'arrêt brutal (effet rebond) ; cyanose inexpliquée ou SpO2 basse : penser à la méthémoglobinémie

Embolie Pulmonaire : 2-10 µg/kg/min IVSE si bas débit VD sélectionné

Insuffisance Cardiaque Aiguë / OAP : 2-20 µg/kg/min IVSE après avis spécialisé

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à la dobutamine ou aux sulfites (contient du métabisulfite de sodium)

Obstacle mécanique au remplissage ou à l'éjection ventriculaire (cardiomyopathie obstructive, valvulopathie aortique serrée)

Obstruction intraventriculaire dynamique

Grossesse : pas de contre-indication, utilisation possible si nécessaire

risque tachyarythmie/hypotension

Tachycardie et élévation de la PA systolique (10 à 20 mmHg), parfois chutes tensionnelles brutales

Extrasystoles ventriculaires (environ 5 % des patients), autres troubles du rythme

Accélération de la cadence ventriculaire en cas de fibrillation auriculaire

Hypokaliémie, surtout sous diurétiques

Allergie aux sulfites avec bronchospasme ; syndrome de takotsubo décrit en échographie de stress

Corriger avant de débuter une hypovolémie, une acidose, une hypoxie et une hypokaliémie

Voie IV stricte, perfusion continue à la seringue électrique ; débit habituel 2,5 à 10 µg/kg/min

Surveillance constante de la fréquence cardiaque, de la PA, de l'ECG et de la diurèse

Kaliémie répétée

Fibrillation auriculaire : imprégnation digitalique recommandée avant la dobutamine

Prophylaxie Post-exposition VIH : 50 mg PO 1 fois/j

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité au dolutégravir

Association aux médicaments à marge thérapeutique étroite substrats du transporteur OCT2, notamment la fampridine

Grossesse : pas de contre-indication (plus de 1 000 grossesses exposées sans effet malformatif) ; allaitement déconseillé chez la femme vivant avec le VIH

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Réaction d'hypersensibilité : éruption, signes généraux, parfois atteinte d'organe dont hépatique

Hépatotoxicité, insuffisance hépatique aiguë (rare) ; élévation des transaminases chez les co-infectés VHB ou VHC

Syndrome de restauration immunitaire (infection opportuniste révélée, maladie auto-immune)

Idées suicidaires, surtout en cas d'antécédent psychiatrique

Nausées, diarrhée, céphalées ; prise de poids

Arrêt immédiat du dolutégravir et des autres médicaments suspects devant tout signe d'hypersensibilité ; transaminases et bilirubine

Bilan hépatique au début chez le patient co-infecté VHB ou VHC

Antiacides (Mg, Al), calcium, fer : à prendre au moins 2 heures après ou 6 heures avant le dolutégravir à jeun

Rifampicine ou autre inducteur puissant : 50 mg deux fois par jour

Metformine associée : adapter la dose et surveiller la fonction rénale

Bradycardie / Troubles Conductifs : 5-20 µg/kg/min

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à la dopamine ou aux sulfites (contient du métabisulfite de sodium)

Obstacle mécanique au remplissage ou à l'éjection ventriculaire (cardiomyopathie obstructive, rétrécissement aortique serré)

Associations déconseillées : anesthésiques volatils halogénés, antidépresseurs imipraminiques et IRSNa, guanéthidine

Grossesse : utilisation possible si besoin

surveiller arythmies

Troubles du rythme cardiaque, crises angineuses

Vasoconstriction périphérique, surtout à forte dose (effet alpha au-delà de 20 µg/kg/min)

Nausées, vomissements

Réactions allergiques aux sulfites (anaphylaxie, bronchospasme)

Nécrose cutanée en cas d'extravasation (hors RCP)

Corriger l'hypovolémie par remplissage avant de débuter

Voie IV stricte, perfusion continue à débit constant à la seringue électrique ; ne pas diluer dans un soluté alcalin

Débit habituel 2 à 10 µg/kg/min ; au-delà de 15 à 20 µg/kg/min, augmentation progressive

FC, PA, ECG continu, diurèse (hors RCP pour la diurèse)

Sous IMAO : effet pressif majoré, surveillance médicale stricte

Surdosage (tachyarythmie, HTA) : réduire ou arrêter la perfusion, inactivation en 1 à 2 minutes

Victime d'Agression Sexuelle : 100 mg PO x 2/j 7 j

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité aux tétracyclines

Enfant de moins de 8 ans (coloration permanente des dents)

Grossesse à partir du 2e trimestre ; à éviter au 1er trimestre par précaution

Allaitement déconseillé

Association aux rétinoïdes par voie générale (risque d'hypertension intracrânienne)

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Photosensibilisation

Ulcérations œsophagiennes si le comprimé est pris couché ou avec peu d'eau

Hypertension intracrânienne bénigne chez l'adulte

Réactions allergiques (urticaire, œdème de Quincke, anaphylaxie)

Troubles digestifs, candidose ; anémie, thrombopénie ; réaction de Jarisch-Herxheimer dans les spirochétoses

Prise au cours du repas avec un grand verre d'eau, sans s'allonger dans l'heure qui suit

Éviter l'exposition au soleil et aux UV pendant le traitement

Espacer d'au moins 2 heures le fer, le calcium, le zinc, les antiacides et les pansements digestifs

INR renforcé sous antivitamine K

Céphalées ou troubles visuels : penser à une hypertension intracrânienne

Agitation Aiguë / Sédation : 5-10 mg selon protocole local, ECG/QT si risque

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité au dropéridol ou aux butyrophénones

QT long connu ou suspecté (QTc supérieur à 440 ms chez l'homme, 450 ms chez la femme), hypokaliémie, hypomagnésémie

Bradycardie inférieure à 55/min ou traitement bradycardisant

Phéochromocytome, coma, maladie de Parkinson, dépression sévère

Association aux médicaments torsadogènes (antiarythmiques IA et III, érythromycine IV, méthadone, dompéridone, halopéridol...)

Grossesse : à éviter par prudence ; allaitement : une seule administration

5-10 mg selon protocole local, ECG/QT si risque.

Allongement du QT, torsades de pointes, arythmies ventriculaires, arrêt cardiaque, mort subite (rares)

Somnolence, sédation, hypotension (fréquentes)

Syndromes extrapyramidaux, agitation

Syndrome malin des neuroleptiques (hyperthermie, rigidité, instabilité neurovégétative)

Thrombo-embolie veineuse

ECG avant administration chez le patient à risque d'arythmie ; kaliémie, magnésémie et créatinine

Dose adulte 0,625 à 1,25 mg IV ; 0,625 mg chez le sujet de plus de 65 ans et l'insuffisant rénal ou hépatique

Pression artérielle et état de conscience après injection

Hyperthermie inexpliquée : arrêt impératif (syndrome malin)

Utilisation dans l'agitation aux urgences : hors AMM en France (hors RCP)

Embolie Pulmonaire : 1 mg/kg SC toutes les 12 h; si ClCr < 30 mL/min : 1 mg/kg SC toutes les 24 h selon protocole

Syndrome Coronarien Aigu : 1 mg/kg SC toutes les 12 h; adapter si ClCr < 30 mL/min

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à l'énoxaparine, à l'héparine ou à ses dérivés

Antécédent de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) immuno-allergique dans les 100 derniers jours, ou anticorps circulants

Saignement actif cliniquement significatif ou lésion à haut risque hémorragique (dont AVC hémorragique récent)

Rachianesthésie ou péridurale dans les 24 heures suivant une dose curative

Grossesse : utilisation seulement si nécessaire ; allaitement possible

surveiller rein/poids extrêmes

adapter si ClCr < 30 mL/min.

Hémorragies, anémie

Thrombopénie dont TIH (thromboses paradoxales), thrombocytose

Hématome intrarachidien ou péridural avec paralysie prolongée ou définitive

Hyperkaliémie (hypoaldostéronisme), surtout chez le diabétique insuffisant rénal

Nécrose cutanée au point d'injection, anaphylaxie, pustulose exanthématique aiguë généralisée

Numération plaquettaire avant le traitement puis régulièrement ; arrêt immédiat si baisse confirmée de 30 à 50 % de la valeur initiale

Créatinine et clairance : dose réduite si ClCr 15 à 30 ml/min (curatif : 100 UI/kg une fois par jour) ; non recommandée en dessous de 15 ml/min

Activité anti-Xa en cas d'insuffisance rénale ; surveillance clinique étroite aux poids extrêmes

Kaliémie chez le patient à risque

Respecter les délais du RCP entre injection et ponction ou retrait de cathéter périmédullaire ; examen neurologique après anesthésie neuraxiale

Surdosage : protamine, 1 mg neutralise 100 UI d'énoxaparine (neutralisation partielle, environ 60 %)

Hémorragie Digestive Haute : 250 mg IV 30-90 min avant endoscopie si estomac plein/hématémèse

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité aux macrolides

QT long congénital ou acquis, antécédent d'arythmie ventriculaire

Hypokaliémie ou hypomagnésémie non corrigée

Associations contre-indiquées : dérivés de l'ergot, simvastatine, colchicine, dompéridone, dronédarone, ivabradine, ticagrelor, pimozide, quétiapine, ranolazine, autres médicaments torsadogènes

Grossesse : utilisable si besoin ; allaitement à éviter

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Allongement du QT, torsades de pointes, fibrillation ventriculaire, arrêt cardiaque

Irritation veineuse, veinite au point de perfusion

Ototoxicité (surdité, acouphènes), surtout si insuffisance rénale ou hépatique

Hépatite cholestatique, élévation des transaminases

Colite à Clostridioides difficile ; sténose hypertrophique du pylore chez le nourrisson

Perfusion lente d'au moins 60 minutes, jamais en bolus ; double dilution selon le RCP

ECG avant et pendant le traitement chez le patient à risque ; kaliémie et magnésémie

Vérifier toutes les associations (CYP3A4, torsadogènes) avant la première dose

Bilan hépatique, audition si insuffisance rénale ou hépatique ; diarrhée

Nouveau-né : troubles du rythme mortels décrits au-delà de 50 mg/kg/j

Dissection Aortique Aiguë : Bolus 500 µg/kg sur 1 min puis 50-200 µg/kg/min

Fibrillation Atriale : Bolus 500 µg/kg puis 50-200 µg/kg/min

Urgence Hypertensive : Bolus 500 µg/kg puis 50-200 µg/kg/min

Urgences Thyroïdiennes : Bolus 250-500 µg/kg puis 50-100 µg/kg/min IVSE

Non renseignée dans les protocoles source.

Bradycardie sinusale sévère (moins de 50/min), maladie du sinus, BAV du 2e et 3e degré sans stimulateur

Choc cardiogénique, hypotension sévère, insuffisance cardiaque décompensée

Vérapamil IV concomitant ou dans les 48 heures précédentes

Crise d'asthme aiguë, hypertension pulmonaire, acidose métabolique

Phéochromocytome non traité

Grossesse non recommandée ; ne pas utiliser pendant l'allaitement

Très titrable si surveillance continue

Hypotension, effet le plus fréquent, parfois grave

Bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire, asystolie, défaillance cardiaque

Bronchospasme

Masquage des signes d'hypoglycémie

Au point de perfusion : thrombophlébite, nécrose en cas d'extravasation

PA et ECG en continu pendant toute la perfusion

Dose de charge 500 µg/kg en 1 minute, entretien 50 à 200 µg/kg/min ajusté par paliers de 4 minutes

Durée de perfusion de 24 heures au maximum sauf prudence particulière

Bronchospasme : arrêt immédiat et bêta-2 mimétique

Grosse veine, éviter les petites veines et les aiguilles à ailettes ; glycémie chez le diabétique

Demi-vie d'environ 9 minutes : l'arrêt de la perfusion suffit souvent en cas d'hypotension

Fibrillation Atriale : 0,1-0,2 mg/kg IV lent pour sédation procédurale

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à l'étomidate

Pas d'autre contre-indication absolue ; perfusion continue non recommandée (suppression prolongée du cortisol et de l'aldostérone)

Allaitement : l'interrompre pendant au moins 4 heures après l'injection

surveillance ventilation

Insuffisance surrénalienne transitoire, baisse du cortisol même après dose unique

Myoclonies et mouvements anormaux (fréquents), douleur à l'injection

Dépression respiratoire, apnée

Hypotension ; rares arrêts cardiaques, convulsions, bronchospasme

Réactions anaphylactiques

Dose unique 0,25 à 0,40 mg/kg IV lente ; 0,15 à 0,20 mg/kg chez le sujet âgé ; réduire si insuffisance hépatique ou bas débit cardiaque

Prudence chez le patient en sepsis ou en état critique (fonction surrénalienne)

SpO2, capnographie et matériel de ventilation prêt dès l'injection

PA dans les minutes qui suivent l'induction

Insuffisance surrénalienne suspectée : hydrocortisone 50 à 100 mg (pas d'ACTH)

Bradycardie / Troubles Conductifs : 25-50 µg IV titré toutes 3-5 min si pacing douloureux

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité au fentanyl

Dépression respiratoire non assistée

Association aux morphiniques agonistes-antagonistes (nalbuphine, buprénorphine, pentazocine)

Association aux antagonistes partiels (naltrexone, nalméfène)

Voie IV pendant l'accouchement non recommandée ; attendre 4 heures avant d'allaiter

Antalgie, surveiller ventilation/PA

Dépression respiratoire dose-dépendante, pouvant persister ou réapparaître après l'intervention

Rigidité musculaire, notamment thoracique, lors de l'injection IV

Bradycardie, hypotension, arrêt cardiaque

Nausées, vomissements (très fréquents)

Syndrome sérotoninergique avec ISRS ou IRSNa ; convulsions, anaphylaxie

Fréquence respiratoire, SpO2 et niveau de sédation après chaque injection ; naloxone et matériel de ventilation disponibles

Injection IV lente ; dose initiale réduite chez le sujet âgé et l'insuffisant rénal

Association aux benzodiazépines : risque de sédation profonde, dépression respiratoire, coma et décès

Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (clarithromycine, ritonavir, kétoconazole) : effet dépresseur respiratoire majoré

Rigidité thoracique empêchant la ventilation : curarisation (hors RCP)

Diarrhée Aiguë : 200 mg PO x 2/j 10 j si disponible

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à la fidaxomicine

Prudence en cas d'allergie connue aux macrolides

Grossesse : à éviter par précaution ; allaitement selon le rapport bénéfice/risque

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Nausées, vomissements, constipation

Réactions d'hypersensibilité graves, dont angio-œdème

Données limitées dans les formes fulminantes et engageant le pronostic vital

Arrêt en cas de réaction allergique

Éviter les inhibiteurs puissants de la P-gp (ciclosporine, kétoconazole, érythromycine, clarithromycine, vérapamil, dronédarone, amiodarone)

Évolution de la diarrhée, signes de colite sévère (iléus, mégacôlon)

Schéma standard 200 mg deux fois par jour pendant 10 jours ; pas d'adaptation rénale ni hépatique

Insuffisance Surrénalienne Aiguë : Pas nécessaire si hydrocortisone > 50 mg/j; relai spécialisé ensuite

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à la fludrocortisone

Pas d'autre contre-indication absolue ; traitement substitutif à ne jamais interrompre

Grossesse possible avec surveillance du nouveau-né ; allaitement déconseillé

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Rétention hydrosodée : œdèmes, prise de poids, hypertension artérielle

Hypokaliémie et alcalose hypokaliémique, faiblesse musculaire, crampes

Insuffisance cardiaque, surtout à l'instauration

Céphalées ; effets neuropsychiques très rares

PA, poids, œdèmes à chaque consultation

Kaliémie, natrémie et activité rénine plasmatique pour ajuster la dose (50 à 200 µg par jour chez l'adulte)

Situations de pertes sodées (diarrhée, sudation importante) : augmentation de dose parfois nécessaire

Inducteurs enzymatiques (anticonvulsivants, rifampicine) : efficacité diminuée

Hypokaliémiants et digitaliques associés : kaliémie rapprochée

Surdosage : correction hydroélectrolytique, ionogramme et PA pendant au moins 48 heures

Intoxication aux Benzodiazépines : 0,2 mg IV sur 15 s, puis 0,1-0,2 mg toutes 60 s, max 1 mg usuel; durée courte

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité au flumazénil ou aux benzodiazépines

Patient ayant reçu une benzodiazépine pour une affection menaçant le pronostic vital (hypertension intracrânienne, état de mal épileptique)

Non recommandé en cas d'intoxication polymédicamenteuse avec signes de tricycliques (coma agité, mydriase, élargissement du QRS ou allongement du QT)

Non recommandé chez l'épileptique traité au long cours par benzodiazépine

Grossesse : seulement en urgence

Vérifier terrain, allergies, grossesse, fonction rénale/hépatique, interactions et protocole local.

Convulsions, surtout en cas d'intoxication associée aux tricycliques ou de polymédication

Syndrome de sevrage chez le patient dépendant (agitation, anxiété, palpitations), surtout après injection rapide de plus de 1 mg

Resédation et dépression respiratoire à distance (demi-vie plus courte que celle des benzodiazépines)

Troubles du rythme, hypertension transitoire

Nausées, vomissements

Titration : 0,2 mg IV en 15 secondes puis 0,1 mg toutes les 60 secondes ; maximum 1 mg (anesthésie), 2 mg (réanimation)

ECG avant injection à la recherche de signes de toxicité des tricycliques

Surveillance prolongée de la conscience et de la respiration après réveil (risque de resédation)

Traumatisme crânien sévère : risque d'hypertension intracrânienne

Perfusion possible de 0,1 à 0,4 mg/h en réanimation, adaptée au patient

Embolie Pulmonaire : < 50 kg : 5 mg SC/j; 50-100 kg : 7,5 mg SC/j; > 100 kg : 10 mg SC/j

Syndrome Coronarien Aigu : 2,5 mg SC 1 fois/j dans NSTE-ACS sélectionné; ajouter HNF si PCI

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité au fondaparinux

Saignement évolutif cliniquement significatif

Endocardite bactérienne aiguë

Insuffisance rénale sévère : ClCr inférieure à 20 ml/min (dose préventive 2,5 mg) ou inférieure à 30 ml/min (doses curatives)

Grossesse : seulement en cas de nécessité absolue ; allaitement non recommandé

Éviter insuffisance rénale sévère

Réduit risque hémorragique;

éviter ClCr < 20 mL/min

Hémorragies, dont intracrâniennes ; anémie

Hématome rachidien ou péridural après anesthésie neuraxiale, avec paralysie possible

Thrombopénie ; TIH rapportée de façon spontanée

Pas d'antidote connu

Créatinine et clairance : 1,5 mg par jour si ClCr 20 à 50 ml/min en préventif

Dose curative selon le poids : 5 mg si moins de 50 kg, 7,5 mg de 50 à 100 kg, 10 mg au-delà de 100 kg

Risque hémorragique accru si poids inférieur à 50 kg et à partir de 75 ans

Éviter l'association aux fibrinolytiques, anti-GP IIb/IIIa et autres anticoagulants

Examen neurologique après anesthésie neuraxiale ; prudence en cas d'antécédent de TIH

Embout protecteur de la seringue pouvant contenir du latex

État de Mal Épileptique : 20 mg PE/kg IV, max 150 mg PE/min

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité à la fosphénytoïne, à la phénytoïne ou aux hydantoïnes

Bradycardie sinusale, bloc sino-auriculaire, BAV du 2e et 3e degré, syndrome d'Adams-Stokes

Porphyrie aiguë intermittente

Association à la délavirdine

Grossesse : tératogène (fentes, malformations cardiaques) ; allaitement déconseillé

ECG/PA;

Hypotension, bradycardie, troubles du rythme, collapsus cardiovasculaire, surtout si débit trop rapide

Nystagmus, vertiges, ataxie, somnolence

Prurit et paresthésies (très fréquents)

Réactions cutanées graves (DRESS, Stevens-Johnson), risque accru chez les porteurs de HLA-B*1502

Syndrome du gant pourpre au point d'injection

Doses exprimées en mg d'équivalents phénytoïne (EP) : risque d'erreur de dose de 2 à 10 fois

Charge 15 mg EP/kg en perfusion IV ; débit maximal 150 mg EP/min, même en urgence (enfant : 3 mg EP/kg/min, le plus lent des deux)

ECG, PA et fonction respiratoire pendant la perfusion et 30 minutes après, matériel de réanimation disponible

Insuffisance hépatique ou rénale, hypoalbuminémie : dose ou débit réduits de 10 à 25 %

Non recommandée chez l'enfant de moins de 5 ans ; phénytoïnémie pour guider l'entretien

Insuffisance Cardiaque Aiguë / OAP : 20-40 mg IV si naïf; si déjà traité, dose IV au moins égale à la dose orale quotidienne; réévaluer à 1-2 h

Urgence Hypertensive : 20-40 mg IV si surcharge congestive; adapter traitement chronique

Hypercalcémie Maligne : 20-40 mg IV seulement si surcharge après réhydratation

Syndrome de Lyse Tumorale : 20-40 mg IV si surcharge et diurèse

Dyskaliémies : 20-40 mg IV si diurèse et surcharge

Dysnatrémies Aiguës : 20-40 mg IV si surcharge et hyponatrémie hypervolémique

Insuffisance Rénale Aiguë : 40-80 mg IV si surcharge et diurèse possible, titrer

Non renseignée dans les protocoles source.

Hypersensibilité au furosémide

Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, obstruction des voies urinaires

Hypovolémie ou déshydratation

Hypokaliémie sévère, hyponatrémie sévère

Encéphalopathie hépatique, hépatite évolutive et insuffisance hépatocellulaire sévère

Grossesse à éviter (ischémie fœtoplacentaire) ; allaitement déconseillé ; association au lithium déconseillée

surveiller diurèse, PA, K+, créatinine

adapter traitement chronique.

Éviter déshydratation

20-40 mg IV si surcharge et diurèse.

20-40 mg IV si diurèse et surcharge.

Avec avis, surveiller Na/K

40-80 mg IV si surcharge et diurèse possible, titrer.

Troubles hydroélectrolytiques très fréquents : hypokaliémie, hyponatrémie, déshydratation, hypovolémie, hypotension orthostatique

Hyperuricémie, hyperglycémie

Ototoxicité, surdité parfois irréversible, surtout après injection trop rapide ou avec aminosides

Réactions cutanées graves (Stevens-Johnson, Lyell, DRESS), pancréatite (très rare)

Thrombopénie, neutropénie, agranulocytose (rares)