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Traumatisme Crânien Grave

adulte traumatisé crânien avec GCS ≤ 8, déficit neurologique, aggravation, anticoagulation ou suspicion de lésion intracrânienne grave.

QCM associés

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte traumatisé crânien avec GCS ≤ 8, déficit neurologique, aggravation, anticoagulation ou suspicion de lésion intracrânienne grave.

Sections

Définitions et classification

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Le traumatisme crânien grave expose à l'hypoxie, l'hypotension, l'hypertension intracrânienne et l'engagement. La prise en charge vise à prévenir les agressions cérébrales secondaires et à obtenir rapidement l'imagerie et l'avis neurochirurgical.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Léger à risque	GCS 13-15 + anticoagulant, vomissements, amnésie, signe fracture	TDM selon règles
Modéré	GCS 9-12	TDM urgente, surveillance
Grave	GCS ≤ 8 après correction causes réversibles	Airway, réa, neurochirurgie
Engagement suspect	Anisocorie, brady-HTA, décérébration	Osmothérapie, neurochirurgie immédiate

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
GCS ≤ 8	Airway non protégé	Intubation séquence rapide
PAS < 100-110 mmHg	Surmortalité neurologique	Remplissage/transfusion/noradrénaline
SpO2 < 94%	Hypoxie cérébrale	O2/ventilation
Anisocorie ou déficit	Hématome/engagement	TDM + neurochirurgie
Anticoagulants	Hémorragie évolutive	Réversion ciblée
Convulsions	Agression secondaire	Benzodiazépine, antiépileptique

Mesures immédiates

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Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	cABCDE, immobilisation adaptée, contrôle hémorragie externe, scope, température	Traiter menace vitale
< 10 min	O2, VVP/IO, analgésie, prélèvements, groupe/RAI si grave	Stabiliser
< 30 min	eFAST/radio ciblée/TDM selon stabilité, bilan lésionnel initial	Identifier lésions
Urgent	Appel chirurgie, réanimation, radiologie interventionnelle ou centre spécialisé	Orienter tôt
Continu	Réévaluation ABCDE, douleur, température, saignement, neurologique	Détecter aggravation

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Glycémie capillaire	Mimic/aggravant	Immédiat
TDM cérébrale + rachis cervical	Lésion intracrânienne, fracture	Urgent après stabilisation
GDS/lactate	Oxygénation, ventilation, choc	Grave
NFS, TP/INR/TCA/fibrinogène, plaquettes	Coagulopathie, anticoagulants	Initial
Groupe/RAI	Si polytrauma ou chirurgie possible	Initial
ECG/alcoolémie/toxico	Causes associées si doute	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Hypoglycémie/intoxication	Coma disproportionné	Glycémie/toxico
AVC hémorragique spontané	Déficit avant chute	TDM/anamnèse
Crise épileptique	Chute + confusion post-critique	Témoins, EEG ensuite
Choc hémorragique extra-crânien	Hypotension non expliquée par TCC isolé	eFAST/TDM corps entier
Lésion cervicale médullaire	Déficit, hypotension neurogénique	TDM/IRM rachis
Hypothermie	GCS bas, exposition	Température centrale

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Hypotension/hypoxie	Surmortalité majeure	Correction immédiate
Anisocorie/engagement	Herniation	Osmothérapie + neurochir
GCS moteur bas	Pronostic neurologique	Réa spécialisée
Anticoagulation	Expansion hématome	Réversion
Âge élevé/comorbidités	Pronostic défavorable	Discussion spécialisée
Retard TDM/chirurgie	Perte chance	Filière trauma

Escalade et orientation

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Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Choc, détresse respiratoire, GCS bas, hémorragie active	Déchocage/réanimation	Immédiat
Lésion chirurgicale, vasculaire, neurochirurgicale ou brûlure grave	Centre spécialisé/filière dédiée	Urgent
Traumatisme stable mais mécanisme sévère	TDM corps entier ou imagerie ciblée	Urgent
Traumatisme mineur sans red flag	Sortie avec consignes écrites	Après réévaluation

Situations particulières

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- Prévenir l'hypothermie, l'acidose et la coagulopathie dès l'accueil. - Identifier anticoagulants/antiagrégants, heure de dernière prise et traitements chroniques. - Ne pas retarder un geste vital pour obtenir une imagerie. - Valider localement les circuits trauma team, bloc, embolisation, neurochirurgie, centre brûlés et transfusion massive.

Objectifs de surveillance

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Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Airway/SpO2/FR	Hypoxie, obstruction, épuisement	Airway/O2/drainage	Oxygéner
PA/FC/lactate	Hypoperfusion	Hémostase, transfusion, vasopresseur raisonné	Perfuser
GCS/pupilles	Dégradation	TDM/neurochirurgie/réa	Préserver cerveau
Température	< 35 °C	Réchauffement actif	Prévenir coagulopathie
Douleur/saignement	Non contrôlés	Analgésie, compression/geste	Sécuriser

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	cABCDE, contrôle hémorragie, protection thermique	[ ]	___:___
< 10 min	VVP/IO, GDS/lactate, groupe/RAI si grave, antalgiques	[ ]	___:___
< 30 min	Imagerie initiale et appels spécialisés	[ ]	___:___
Urgent	Hémostase/drainage/bloc/transfert organisé si indiqué	[ ]	___:___
Continu	Réévaluation ABCDE et traçabilité	[ ]	___:___

Abréviations

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ACS : American College of Surgeons ATB : antibiothérapie cABCDE : catastrophic bleeding, Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure GCS : Glasgow Coma Scale IO : intra-osseux IV : intraveineux RAI : recherche d'agglutinines irrégulières TDM : tomodensitométrie TXA : acide tranexamique

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Traumatisme Crânien Grave

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Léger à risque; Critères : GCS 13-15 + anticoagulant, vomissements, amnésie, signe fracture; Implication : TDM selon règles
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : GCS ≤ 8; Valeur d'alerte : Airway non protégé; Action : Intubation séquence rapide Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : cABCDE, immobilisation adaptée, contrôle hémorragie externe, scope, température; Objectif : Traiter menace vitale
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Glycémie capillaire; Modalités / interprétation : Mimic/aggravant; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Oxygène/ventilation; Posologie / modalité d'administration : SpO2 ≥ 94%, éviter hypo/hyperventilation; EtCO2 cible 35-40 mmHg hors engagement; Objectif / précautions : Prévenir ACSOS
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Choc, détresse respiratoire, GCS bas, hémorragie active; Orientation : Déchocage/réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Prévenir l'hypothermie, l'acidose et la coagulopathie dès l'accueil.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Airway/SpO2/FR; Seuil d'intervention : Hypoxie, obstruction, épuisement; Action : Airway/O2/drainage

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Oxygène/ventilation	SpO2 ≥ 94%, éviter hypo/hyperventilation; EtCO2 cible 35-40 mmHg hors engagement	Prévenir ACSOS
Intubation	RSI par opérateur entraîné si GCS ≤ 8; protection rachis cervical	Airway
NaCl 0,9%	Bolus 250-500 mL si hypotension, éviter solutés hypotoniques	Perfusion cérébrale
Noradrénaline	0,05-0,5 µg/kg/min si hypotension persistante	Maintenir PAM/PAS
TXA	1 g IV sur 10 min puis 1 g sur 8 h si TCC < 3 h et saignement/TCC léger-modéré à risque; éviter si lésion incompatible bénéfice	Hémostase précoce
Mannitol	0,25-1 g/kg IV si engagement et hémodynamique correcte	Osmothérapie
NaCl hypertonique	NaCl 3% 2-3 mL/kg IV ou bolus protocole local si engagement/hypotension	Osmothérapie alternative
Lévétiracétam	1-2 g IV charge puis 500-1000 mg x 2/j selon protocole	Prévention/traitement crises précoces
Réversion AVK	PCC 25-50 UI/kg + vitamine K 10 mg IV si hémorragie	Hémostase
Analgo-sédation	Fentanyl 1 µg/kg titré, kétamine 0,5-1 mg/kg ou protocole réa	Contrôle douleur/agitation

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Traumatisme Crânien Grave

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	GCS ≤ 8 : Airway non protégé : Intubation séquence rapide	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : cABCDE, immobilisation adaptée, contrôle hémorragie externe, scope, température : Traiter menace vitale	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Hypoglycémie/intoxication : Coma disproportionné : Glycémie/toxico	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Prévenir l'hypothermie, l'acidose et la coagulopathie dès l'accueil.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Airway/SpO2/FR : Hypoxie, obstruction, épuisement : Airway/O2/drainage	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

American College of Surgeons. Best Practices Guidelines for the Management of Traumatic Brain Injury. 2024.
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th ed.
CRASH-3 trial collaborators. Tranexamic acid in traumatic brain injury. Lancet. 2019.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. American College of Surgeons. Best Practices Guidelines for the Management of Traumatic Brain Injury. 2024. 2. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th ed. 3. CRASH-3 trial collaborators. Tranexamic acid in traumatic brain injury. Lancet. 2019.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

Score de Glasgow

Neurologie / traumatisme

Décrire le niveau de conscience et suivre son évolution.

Critères : Ouverture des yeux : E1 à E4 ; Réponse verbale : V1 à V5 ; Réponse motrice : M1 à M6

Repère : Score total de 3 à 15, à transmettre avec les composantes E/V/M.

Source : NICE NG232

Revised Trauma Score

Traumatisme majeur

Synthétiser GCS, pression systolique et fréquence respiratoire en contexte traumatique.

Critères : Glasgow ; Pression artérielle systolique ; Fréquence respiratoire

Repère : Score physiologique de tri traumatique.

Source : NICE Trauma NG39

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QCM associés

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