Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Il est 22h40 en garde de nuit au Service des Urgences et Médecine de Catastrophe de l'Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed V (HMIMV) à Rabat. Le SAMU amène en salle de déchocage un homme victime d'un traumatisme crânien grave après une chute de hauteur, dans le coma.
**Identité et contexte social.** M. Hicham T., 38 ans, résidant à Rabat, ouvrier du bâtiment. Victime d'une CHUTE de HAUTEUR (échafaudage, plusieurs mètres) il y a environ 50 minutes, avec traumatisme crânien et perte de connaissance initiale, retrouvé dans le coma.
**Antécédents.** - Non connus (à préciser) - Pas d'allergie connue déclarée - Pas de traitement anticoagulant/antiagrégant connu (à préciser — important pour le risque hémorragique intracrânien)
**Histoire de la situation actuelle (recueil avec le SAMU).** - CHUTE de HAUTEUR (échafaudage), traumatisme crânien avec perte de connaissance initiale, aggravation neurologique - Le SAMU note un COMA (GCS bas), a immobilisé le rachis, posé des voies veineuses, débuté l'oxygène, et rapporte une agitation initiale puis une somnolence croissante - Traumatisme potentiellement associé (rachis, thorax, abdomen, membres — polytraumatisme possible)
**Reconnaissance et enjeu.** - Le TRAUMATISME CRÂNIEN GRAVE est défini par un GCS ≤ 8 (coma) ; il est le prototype de la lésion cérébrale où le PRONOSTIC dépend autant des lésions INITIALES (primaires) que de la PRÉVENTION des lésions SECONDAIRES - Les AGRESSIONS CÉRÉBRALES SECONDAIRES d'ORIGINE SYSTÉMIQUE (ACSOS) — HYPOTENSION, HYPOXIE, HYPO/HYPERCAPNIE, HYPERTHERMIE, HYPO/HYPERGLYCÉMIE, hyponatrémie, anémie — AGGRAVENT les lésions cérébrales et le pronostic : leur PRÉVENTION est cardinale - La PRESSION de PERFUSION CÉRÉBRALE (PPC = PAM − PIC) doit être maintenue : d'où la nécessité de MAINTENIR une PRESSION ARTÉRIELLE suffisante (NE PAS appliquer l'hypotension permissive en cas de TC grave — différence cardinale avec le traumatisé grave hémorragique)
**Examen clinique à l'arrivée (22h45) — dans le cadre de l'ABCDE.**
**A/B (voies aériennes, ventilation).** Patient COMATEUX (GCS bas) : les voies aériennes ne sont pas protégées (risque d'inhalation, d'hypoventilation) ; FR irrégulière, SpO2 90 % sous oxygène ; rachis cervical protégé. INDICATION d'INTUBATION (GCS ≤ 8).
**C (Circulation).** FC 92/min, TA 110/70 mmHg (à surveiller — l'hypotension aggrave le pronostic du TC grave), recherche d'autres lésions hémorragiques (polytraumatisme).
**D (Disability) — neurologique (cardinal).** GLASGOW (GCS) : par exemple 6 (Y1 V2 M3, à préciser) = COMA / TC GRAVE (GCS ≤ 8). PUPILLES : recherche d'une ANISOCORIE / MYDRIASE unilatérale aréactive (signe d'ENGAGEMENT cérébral — urgence extrême). Recherche de signes de localisation, de réponse motrice.
**E (Exposure).** Exposition, prévention de l'hypothermie (mais attention à l'hyperthermie qui est une ACSOS).
**Constantes et éléments.** GCS ≤ 8 (coma), SpO2 90 % (à corriger — l'hypoxie est une ACSOS), TA à maintenir (éviter l'hypotension), glycémie à contrôler (éviter hypo/hyperglycémie), température (éviter l'hyperthermie).
**Signes de gravité / d'alarme.** - GCS ≤ 8 (coma), aggravation neurologique - ANISOCORIE / MYDRIASE unilatérale aréactive (engagement — urgence extrême) - Signes d'HTIC (hypertension intracrânienne : céphalées, vomissements, bradycardie-HTA [Cushing], troubles de conscience, anomalies pupillaires) - ACSOS (hypotension, hypoxie, hypercapnie…) présentes ou menaçantes
**Point cardinal (priorités).** Le TC grave impose : PROTECTION des VOIES AÉRIENNES (INTUBATION pour GCS ≤ 8, en séquence rapide avec protection du rachis), OXYGÉNATION/VENTILATION contrôlée (NORMOXIE, NORMOCAPNIE), MAINTIEN de la PRESSION ARTÉRIELLE (éviter l'HYPOTENSION — objectif de PPC ; NE PAS appliquer l'hypotension permissive), PRÉVENTION des ACSOS, TDM cérébrale URGENTE (bilan lésionnel), avis NEUROCHIRURGICAL, et prise en charge de l'HTIC (position, osmothérapie, mesures) avec avis spécialisé.
**Situation retenue à l'entrée.** Traumatisme crânien GRAVE (GCS ≤ 8, coma) sur chute de hauteur chez un homme de 38 ans, avec risque d'HTIC/engagement (surveillance pupillaire) et d'ACSOS. URGENCE VITALE IMMÉDIATE. PRIORITÉS : intubation (GCS ≤ 8) avec protection du rachis, ventilation contrôlée (normoxie, normocapnie), maintien de la pression artérielle (éviter l'hypotension — objectif de PPC, PAS d'hypotension permissive), prévention des ACSOS, TDM cérébrale urgente, avis neurochirurgical, et prise en charge de l'HTIC (position proclive, osmothérapie type mannitol ou sérum salé hypertonique en cas de signes d'engagement/HTIC, mesures) ; acide tranexamique à discuter (CRASH-3, dans les 3 h). Prise en charge dans le cadre du traumatisé grave (rechercher les lésions associées) et en filière neurochirurgicale/réanimation.
**Objectifs thérapeutiques.** 1. Reconnaître le TRAUMATISME CRÂNIEN GRAVE (GCS ≤ 8) et comprendre l'importance de la PRÉVENTION des lésions SECONDAIRES (ACSOS) autant que des lésions primaires 2. PROTÉGER les VOIES AÉRIENNES : INTUBATION pour GCS ≤ 8 (séquence d'induction rapide, protection du rachis), ventilation contrôlée 3. Maintenir la NORMOXIE et la NORMOCAPNIE (PaCO2 35-45 mmHg) : éviter l'hypoxie et l'hypo/hypercapnie (l'hyperventilation prophylactique est délétère — réservée au sauvetage d'un engagement) 4. MAINTENIR la PRESSION ARTÉRIELLE (éviter l'HYPOTENSION — objectif de PPC) : NE PAS appliquer l'hypotension permissive en cas de TC grave (différence cardinale avec le traumatisé grave hémorragique) 5. PRÉVENIR et CORRIGER les ACSOS : hypotension, hypoxie, hypo/hypercapnie, HYPERTHERMIE, hypo/hyperglycémie, hyponatrémie, anémie 6. Réaliser la TDM CÉRÉBRALE URGENTE (hématome extra-dural/sous-dural, contusions, hémorragie, engagement) et solliciter l'avis NEUROCHIRURGICAL (évacuation d'un hématome, monitorage de la PIC, craniectomie) 7. Reconnaître les signes d'HTIC et d'ENGAGEMENT (anisocorie/mydriase, réflexe de Cushing) et prendre en charge l'HTIC (position proclive tête, osmothérapie — mannitol ou sérum salé hypertonique, sédation-analgésie, mesures), avec avis spécialisé 8. Discuter l'ACIDE TRANEXAMIQUE (CRASH-3, dans les 3 heures) dans le TC ; contrôler la glycémie et la température, prévenir les convulsions selon le contexte 9. Prendre en charge dans le cadre du traumatisé grave (lésions associées) et orienter en filière neurochirurgicale / réanimation (surveillance de la PIC, aggravation) 10. Structurer une transmission complète et hiérarchisée selon le format SBAR
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Un homme de 38 ans, chute de hauteur, est comateux (GCS 6), SpO2 90 % sous oxygène, TA 110/70, pupilles à surveiller. Rachis protégé. Traumatisme crânien grave.
Chef, on attend de voir s'il se réveille avant d'intuber, et on laisse la tension basse pour ne pas aggraver un saignement ?
Renvoyer le patient en salle d'attente car un traumatisme crânien avec coma se réveille toujours seul sans risque
Administrer des sédatifs seuls sans intubation ni ventilation ni maintien de la pression artérielle chez ce patient comateux
Appliquer une hypotension permissive stricte comme dans le choc hémorragique, même en présence d'un traumatisme crânien grave
Intuber (GCS <= 8) avec protection du rachis, ventilation contrôlée (normoxie, normocapnie), maintenir la pression artérielle, prévenir les ACSOS
Attendre le réveil avant d'intuber et laisser la tension basse (hypotension permissive), sans corriger l'hypoxie ni prévenir les ACSOS
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Bonne réponse
D. Intuber (GCS <= 8) avec protection du rachis, ventilation contrôlée (normoxie, normocapnie), maintenir la pression artérielle, prévenir les ACSOS
Explication pédagogique
Le TC grave (GCS ≤ 8) impose la protection des voies aériennes (intubation), une ventilation contrôlée (normoxie, normocapnie), le MAINTIEN de la pression artérielle et la PRÉVENTION des ACSOS (Brain Trauma Foundation 2017, Geeraerts 2018, Chesnut 1993).
**Protection des voies aériennes.** - GCS ≤ 8 (coma) = INDICATION d'INTUBATION (voies aériennes non protégées, risque d'inhalation, d'hypoventilation, d'hypoxie) : intubation en SÉQUENCE d'INDUCTION RAPIDE, avec PROTECTION du RACHIS cervical (immobilisation en ligne) - Ne PAS attendre le réveil : le patient comateux doit être intubé pour protéger les voies aériennes et contrôler la ventilation
**Ventilation contrôlée.** - NORMOXIE (corriger l'hypoxie — SpO2 90 % est trop basse : l'HYPOXIE est une ACSOS majeure) et NORMOCAPNIE (PaCO2 35-45 mmHg) : l'hypercapnie (vasodilatation, ↑ PIC) et l'hyperventilation prophylactique (vasoconstriction, ischémie) sont délétères
**Maintien de la pression artérielle (cardinal).** - La PPC = PAM − PIC : il faut MAINTENIR une PRESSION ARTÉRIELLE suffisante (éviter l'HYPOTENSION, qui aggrave le pronostic du TC grave — Chesnut). Objectif : éviter la PAS basse (ex. maintenir PAS ≥ 100-110 mmHg selon l'âge) - NE PAS appliquer l'HYPOTENSION PERMISSIVE en cas de TC grave (différence CARDINALE avec le traumatisé grave hémorragique : ici, l'hypotension est délétère pour le cerveau)
**Prévention des ACSOS.** - Corriger/prévenir : hypotension, hypoxie, hypo/hypercapnie, HYPERTHERMIE, hypo/hyperglycémie, hyponatrémie, anémie
**Chez notre patient** (GCS 6, SpO2 90 %), on intube (protection du rachis), on ventile en normoxie/normocapnie, on maintient la pression artérielle (pas d'hypotension permissive), et on prévient les ACSOS.
Étape 2
Décision 2
Information clinique
À H+20 min, patient intubé/ventilé (normoxie, normocapnie), pression artérielle maintenue. Apparition d'une MYDRIASE unilatérale aréactive (anisocorie) — signe d'engagement. Il faut agir.
OK, il a une pupille dilatée qui ne réagit plus, qu'est-ce que tu fais ?
Ne rien faire de particulier, la mydriase unilatérale aréactive étant un signe banal sans gravité chez le traumatisé crânien
Administrer un vasodilatateur cérébral pour améliorer la perfusion, sans TDM, sans osmothérapie ni avis neurochirurgical
Attendre plusieurs heures avant toute imagerie ou avis spécialisé, l'engagement cérébral n'étant jamais une véritable urgence
TDM cérébrale urgente + avis neurochirurgical ; prise en charge de l'HTIC/engagement (proclive, osmothérapie), maintien de la PPC ; hyperventilation seulement en sauvetage
Baisser volontairement la pression artérielle pour réduire le saignement intracrânien, sans TDM ni avis neurochirurgical
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Bonne réponse
D. TDM cérébrale urgente + avis neurochirurgical ; prise en charge de l'HTIC/engagement (proclive, osmothérapie), maintien de la PPC ; hyperventilation seulement en sauvetage
Explication pédagogique
Une MYDRIASE unilatérale aréactive (anisocorie) chez un TC grave évoque un ENGAGEMENT cérébral (HTIC) : c'est une URGENCE EXTRÊME imposant la TDM urgente, l'avis neurochirurgical et la prise en charge de l'HTIC (Brain Trauma Foundation 2017, Geeraerts 2018).
**TDM cérébrale urgente.** - Recherche d'une lésion chirurgicale (HÉMATOME EXTRA-DURAL, SOUS-DURAL, contusions, hémorragie, engagement, effet de masse) et évaluation - Réalisée en urgence chez ce patient (intubé, ventilé, pression artérielle maintenue — patient sécurisé pour le transport)
**Avis neurochirurgical.** - ÉVACUATION en urgence d'un hématome compressif (extra-dural/sous-dural) ; monitorage de la PIC ; craniectomie décompressive selon les cas — l'avis neurochirurgical est cardinal devant un signe d'engagement
**Prise en charge de l'HTIC / de l'engagement.** - Mesures générales : POSITION PROCLIVE (tête surélevée ~30°, tête en rectitude — favorise le retour veineux), sédation-analgésie adaptée, normoxie/normocapnie, contrôle de la température (éviter l'hyperthermie), de la glycémie, de la natrémie - OSMOTHÉRAPIE en cas de signes d'HTIC/engagement : MANNITOL ou SÉRUM SALÉ HYPERTONIQUE (réduisent l'œdème/la PIC) - MAINTIEN de la PPC (pression artérielle suffisante) - HYPERVENTILATION : PAS en prophylaxie (délétère) ; réservée au SAUVETAGE transitoire d'un engagement (en attendant le geste), de façon modérée et brève
**Chez notre patient** (mydriase unilatérale = engagement), la TDM cérébrale urgente, l'avis neurochirurgical et la prise en charge de l'HTIC (proclive, osmothérapie, maintien de la PPC) sont réalisés sans délai ; l'hyperventilation n'est utilisée qu'en sauvetage.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
À H+40 min, patient intubé/ventilé, TDM réalisée (hématome à évacuer), en attente/pendant la prise en charge neurochirurgicale. Il faut préciser la prévention des ACSOS et les mesures associées.
OK, comment tu préviens les ACSOS et qu'est-ce que tu surveilles ?
Ne surveiller aucun paramètre systémique, seule la lésion cérébrale initiale déterminant le pronostic du traumatisme crânien grave
Appliquer une hyperventilation prophylactique intensive systématique et prolongée pour baisser la PIC, sans tenir compte du risque ischémique
Laisser l'hypoxie, l'hypotension et l'hyperthermie s'installer, les ACSOS n'ayant aucun impact sur le pronostic du traumatisme crânien grave
Baisser la pression artérielle et restreindre les apports pour réduire l'œdème cérébral, quelle que soit la pression de perfusion cérébrale
Prévenir/corriger les ACSOS : normoxie, normocapnie, maintien de la pression artérielle, normothermie, normoglycémie, natrémie ; acide tranexamique (< 3 h) à discuter
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Bonne réponse
E. Prévenir/corriger les ACSOS : normoxie, normocapnie, maintien de la pression artérielle, normothermie, normoglycémie, natrémie ; acide tranexamique (< 3 h) à discuter
Explication pédagogique
La PRÉVENTION et la CORRECTION des ACSOS (agressions cérébrales secondaires d'origine systémique) sont cardinales dans le TC grave (Brain Trauma Foundation 2017, Geeraerts 2018, Chesnut 1993).
**Prévenir/corriger les ACSOS.** - HYPOXIE → NORMOXIE (SpO2/PaO2 correctes ; l'hypoxie aggrave le pronostic) - HYPO/HYPERCAPNIE → NORMOCAPNIE (PaCO2 35-45 mmHg) : ni hypercapnie (↑ PIC), ni hyperventilation prophylactique (ischémie) - HYPOTENSION → MAINTIEN de la PRESSION ARTÉRIELLE (objectif de PPC ; remplissage/vasopresseurs si besoin ; PAS d'hypotension permissive) - HYPERTHERMIE → NORMOTHERMIE (l'hyperthermie aggrave les lésions ; lutte contre la fièvre) - HYPO/HYPERGLYCÉMIE → NORMOGLYCÉMIE (contrôle glycémique) - HYPONATRÉMIE → contrôle de la natrémie (éviter l'hyponatrémie qui aggrave l'œdème) - ANÉMIE → maintien d'une hémoglobine suffisante ; troubles de la coagulation à corriger
**Mesures associées.** - SÉDATION-ANALGÉSIE adaptée, position proclive (tête ~30°, rectitude), lutte contre l'HTIC (osmothérapie si besoin) - ACIDE TRANEXAMIQUE : à discuter précocement (< 3 h) dans le TC (CRASH-3 : bénéfice sur la mortalité dans les TC légers-modérés notamment, à débuter tôt) - PRÉVENTION des CONVULSIONS selon le contexte (crises post-traumatiques), correction des troubles de la coagulation - Surveillance : neurologique (pupilles, GCS avant sédation), hémodynamique, SpO2, capnie, température, glycémie, natrémie ; MONITORAGE de la PIC selon les indications (en réanimation)
**Chez notre patient**, la prévention/correction des ACSOS (normoxie, normocapnie, maintien de la pression artérielle, normothermie, normoglycémie, natrémie), l'acide tranexamique (< 3 h) à discuter, et les mesures associées sont mises en œuvre, avec surveillance.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
À H+2 h, patient opéré (évacuation de l'hématome), en réanimation. Vous formez l'interne sur l'évaluation, l'HTIC et les points de vigilance.
Concernant l'évaluation, l'HTIC et la vigilance, lesquelles de ces propositions sont exactes ?
L'hyperventilation prophylactique intensive et prolongée est le traitement de référence de l'HTIC dans le traumatisme crânien grave
L'hypotension permissive doit être appliquée au traumatisme crânien grave comme au choc hémorragique, quelle que soit la pression de perfusion cérébrale
Le traumatisme crânien grave est défini par un GCS <= 8 ; l'intubation est indiquée pour protéger les voies aériennes et contrôler la ventilation
Les ACSOS (hypotension, hypoxie, hypo/hypercapnie, hyperthermie, dysglycémie) aggravent le pronostic et doivent être prévenues et corrigées
Une mydriase unilatérale aréactive évoque un engagement cérébral (HTIC) : c'est une urgence extrême imposant TDM, avis neurochirurgical et prise en charge de l'HTIC
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Bonne réponse
C. Le traumatisme crânien grave est défini par un GCS <= 8 ; l'intubation est indiquée pour protéger les voies aériennes et contrôler la ventilation D. Les ACSOS (hypotension, hypoxie, hypo/hypercapnie, hyperthermie, dysglycémie) aggravent le pronostic et doivent être prévenues et corrigées E. Une mydriase unilatérale aréactive évoque un engagement cérébral (HTIC) : c'est une urgence extrême imposant TDM, avis neurochirurgical et prise en charge de l'HTIC
Explication pédagogique
**A. Définition et intubation.** Cardinal. Le TRAUMATISME CRÂNIEN GRAVE est défini par un GCS ≤ 8 (coma). L'INTUBATION est indiquée (voies aériennes non protégées) pour protéger les voies aériennes, corriger l'hypoxie et contrôler la ventilation (normoxie, normocapnie), en séquence rapide avec protection du rachis.
**B. Mydriase = engagement.** Cardinal. Une MYDRIASE unilatérale ARÉACTIVE (anisocorie) chez un TC grave évoque un ENGAGEMENT cérébral (HTIC) : URGENCE EXTRÊME imposant la TDM cérébrale urgente, l'avis NEUROCHIRURGICAL, et la prise en charge de l'HTIC (proclive, osmothérapie, maintien de la PPC).
**C. ACSOS.** Cardinal. Les ACSOS (HYPOTENSION, HYPOXIE, HYPO/HYPERCAPNIE, HYPERTHERMIE, DYSGLYCÉMIE, hyponatrémie, anémie) AGGRAVENT le pronostic du TC grave : elles doivent être PRÉVENUES et CORRIGÉES (normoxie, normocapnie, maintien de la pression artérielle, normothermie, normoglycémie…).
Étape 5
Décision 5
Information clinique
À H+4 h, patient opéré, en réanimation. Vous formez l'équipe sur les points cardinaux de la prise en charge du traumatisme crânien grave.
Chef, parmi ces propositions sur le traumatisme crânien grave, lesquelles sont vraies ?
Le pronostic dépend autant de la prévention des lésions secondaires (ACSOS) que des lésions primaires ; les ACSOS doivent être prévenues et corrigées
La cible ventilatoire est la normoxie et la normocapnie ; l'hyperventilation est réservée au sauvetage transitoire d'un engagement
L'hypotension et l'hypoxie sont sans conséquence sur le pronostic du traumatisme crânien grave et ne nécessitent aucune correction
Il faut maintenir la pression artérielle (objectif de PPC) et NE PAS appliquer l'hypotension permissive en cas de traumatisme crânien grave
L'hypotension permissive stricte est le traitement de référence du traumatisme crânien grave, comme dans le choc hémorragique
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Bonne réponse
A. Le pronostic dépend autant de la prévention des lésions secondaires (ACSOS) que des lésions primaires ; les ACSOS doivent être prévenues et corrigées B. La cible ventilatoire est la normoxie et la normocapnie ; l'hyperventilation est réservée au sauvetage transitoire d'un engagement D. Il faut maintenir la pression artérielle (objectif de PPC) et NE PAS appliquer l'hypotension permissive en cas de traumatisme crânien grave
Explication pédagogique
**A. Prévention des lésions secondaires.** Cardinal. Le PRONOSTIC du TC grave dépend AUTANT de la PRÉVENTION des lésions SECONDAIRES (ACSOS : hypotension, hypoxie, hypo/hypercapnie, hyperthermie, dysglycémie…) que des lésions PRIMAIRES : les ACSOS doivent être PRÉVENUES et CORRIGÉES.
**B. Maintien de la pression artérielle, pas d'hypotension permissive.** Cardinal. Il faut MAINTENIR la PRESSION ARTÉRIELLE (objectif de PPC = PAM − PIC) et NE PAS appliquer l'HYPOTENSION PERMISSIVE en cas de TC grave (l'hypotension aggrave l'ischémie cérébrale). C'est la différence cardinale avec le traumatisé grave hémorragique.
**C. Normoxie, normocapnie ; hyperventilation en sauvetage.** Cardinal. La cible ventilatoire est la NORMOXIE et la NORMOCAPNIE (PaCO2 35-45 mmHg). L'HYPERVENTILATION prophylactique est délétère (vasoconstriction, ischémie) ; elle est réservée au SAUVETAGE TRANSITOIRE d'un engagement.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
À H+6 h, patient opéré, en réanimation. Vous formez l'interne sur l'orientation, la surveillance et la prise en charge globale.
Concernant l'orientation, la surveillance et la prise en charge globale, lesquelles de ces propositions sont exactes ?
Le traumatisé crânien grave doit être pris en charge dans le cadre du traumatisé grave (rechercher et traiter les lésions associées)
Une fois l'hématome évacué, aucune surveillance neurologique ni prévention des ACSOS n'est nécessaire, le pronostic étant définitivement fixé
Le traumatisme crânien grave ne nécessite jamais d'avis neurochirurgical ni de prise en charge multidisciplinaire, un seul intervenant suffisant toujours
La prise en charge est multidisciplinaire (neurochirurgie, réanimation, radiologie) au sein de la filière traumatisé grave / neurochirurgicale
La surveillance neurologique (pupilles, GCS avant sédation), le monitorage de la PIC selon les indications et la poursuite de la prévention des ACSOS sont nécessaires
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Bonne réponse
A. Le traumatisé crânien grave doit être pris en charge dans le cadre du traumatisé grave (rechercher et traiter les lésions associées) D. La prise en charge est multidisciplinaire (neurochirurgie, réanimation, radiologie) au sein de la filière traumatisé grave / neurochirurgicale E. La surveillance neurologique (pupilles, GCS avant sédation), le monitorage de la PIC selon les indications et la poursuite de la prévention des ACSOS sont nécessaires
Explication pédagogique
**A. Prise en charge multidisciplinaire.** Cardinal. La prise en charge du TC grave est MULTIDISCIPLINAIRE : NEUROCHIRURGIE (évacuation d'hématome, monitorage de la PIC, craniectomie), RÉANIMATION (ventilation, hémodynamique, prévention des ACSOS, sédation), RADIOLOGIE, au sein d'une FILIÈRE traumatisé grave / neurochirurgicale.
**B. Surveillance neurologique et PIC.** Cardinal. La SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE (pupilles, GCS avant sédation quand possible, signes d'aggravation), le MONITORAGE de la PIC selon les indications (en réanimation), et la POURSUITE de la prévention des ACSOS sont nécessaires (l'aggravation secondaire est possible).
**C. Cadre du traumatisé grave.** Cardinal. Le traumatisé crânien grave (souvent polytraumatisé) doit être pris en charge dans le CADRE du TRAUMATISÉ GRAVE : rechercher et traiter les LÉSIONS ASSOCIÉES (rachis, thorax, abdomen, bassin, membres), en intégrant la spécificité cérébrale (maintien de la PPC, ACSOS).
Étape 7
Décision 7
Information clinique
À H+8 h, patient intubé/ventilé, opéré (évacuation d'un hématome extra-dural), ACSOS prévenues, en réanimation. À transmettre pour la suite.
Tu prends la transmission au réanimateur. Quelle formulation retiens-tu ?
« J'ai un traumatisé crânien grave, on l'a intubé et opéré, à surveiller. »
Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Docteur, je te transmets pour la suite en réanimation M. Hicham T., 38 ans, traumatisme crânien GRAVE (GCS 6) sur chute de hauteur, intubé/ventilé, opéré (évacuation d'un hématome extra-dural), ACSOS prévenues. B (Background) : Chute de hauteur (échafaudage), perte de connaissance initiale, coma ; polytraumatisme à évaluer. A (Assessment) : À l'admission, GCS 6 (TC grave) → INTUBATION (séquence rapide, protection du rachis), ventilation contrôlée (NORMOXIE, NORMOCAPNIE), MAINTIEN de la PRESSION ARTÉRIELLE (PAS d'hypotension permissive — objectif de PPC), prévention des ACSOS (normothermie, normoglycémie, natrémie). MYDRIASE unilatérale aréactive (engagement) → TDM cérébrale urgente (hématome extra-dural compressif), avis neurochirurgical, prise en charge de l'HTIC (proclive, OSMOTHÉRAPIE — mannitol/sérum salé hypertonique, maintien de la PPC ; hyperventilation modérée transitoire en sauvetage), puis ÉVACUATION neurochirurgicale de l'hématome. Acide tranexamique discuté (< 3 h). Recherche des lésions associées (cadre du traumatisé grave). R (Recommendation) : Surveillance rapprochée en réanimation neurochirurgicale (neurologique : pupilles, GCS avant sédation ; MONITORAGE de la PIC selon les indications, PPC), poursuite de la prévention/correction des ACSOS (normoxie, normocapnie, pression artérielle, normothermie, normoglycémie, natrémie), sédation-analgésie, position proclive, osmothérapie si HTIC. TDM de contrôle et réévaluation. Traitement des lésions associées. Prévention des convulsions et correction de la coagulation selon le contexte. Prise en charge multidisciplinaire (neurochirurgie, réanimation, radiologie). Information de la famille. »
« Traumatisme crânien grave (GCS 6), intubé, ACSOS prévenues, hématome extra-dural évacué, à poursuivre en réanimation avec surveillance neurologique et PIC. »
« Le patient a un traumatisme crânien grave, on l'a opéré, il faut continuer en réanimation. »
« Homme de 38 ans avec traumatisme crânien, à admettre en réanimation pour la suite. »
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Bonne réponse
B. Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Docteur, je te transmets pour la suite en réanimation M. Hicham T., 38 ans, traumatisme crânien GRAVE (GCS 6) sur chute de hauteur, intubé/ventilé, opéré (évacuation d'un hématome extra-dural), ACSOS prévenues. B (Background) : Chute de hauteur (échafaudage), perte de connaissance initiale, coma ; polytraumatisme à évaluer. A (Assessment) : À l'admission, GCS 6 (TC grave) → INTUBATION (séquence rapide, protection du rachis), ventilation contrôlée (NORMOXIE, NORMOCAPNIE), MAINTIEN de la PRESSION ARTÉRIELLE (PAS d'hypotension permissive — objectif de PPC), prévention des ACSOS (normothermie, normoglycémie, natrémie). MYDRIASE unilatérale aréactive (engagement) → TDM cérébrale urgente (hématome extra-dural compressif), avis neurochirurgical, prise en charge de l'HTIC (proclive, OSMOTHÉRAPIE — mannitol/sérum salé hypertonique, maintien de la PPC ; hyperventilation modérée transitoire en sauvetage), puis ÉVACUATION neurochirurgicale de l'hématome. Acide tranexamique discuté (< 3 h). Recherche des lésions associées (cadre du traumatisé grave). R (Recommendation) : Surveillance rapprochée en réanimation neurochirurgicale (neurologique : pupilles, GCS avant sédation ; MONITORAGE de la PIC selon les indications, PPC), poursuite de la prévention/correction des ACSOS (normoxie, normocapnie, pression artérielle, normothermie, normoglycémie, natrémie), sédation-analgésie, position proclive, osmothérapie si HTIC. TDM de contrôle et réévaluation. Traitement des lésions associées. Prévention des convulsions et correction de la coagulation selon le contexte. Prise en charge multidisciplinaire (neurochirurgie, réanimation, radiologie). Information de la famille. »
Explication pédagogique
Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard de communication médicale, particulièrement pertinent pour un traumatisme crânien grave dont la prise en charge implique neurochirurgie, réanimation et radiologie. Elle assure une compréhension complète du parcours (intubation, ventilation contrôlée, maintien de la PPC/pas d'hypotension permissive, prévention des ACSOS, TDM, engagement, neurochirurgie), de l'état actuel, et des attendus (surveillance neurologique/PIC, poursuite de la prévention des ACSOS, lésions associées, multidisciplinarité).
La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification, motif clair (TC grave, GCS 6), évaluation avec l'intubation, la ventilation contrôlée, le maintien de la pression artérielle (pas d'hypotension permissive), la prévention des ACSOS, l'engagement (mydriase) et la neurochirurgie, recommandations opérationnelles (surveillance neurologique/PIC, prévention des ACSOS, TDM de contrôle, lésions associées, multidisciplinarité).
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître le TRAUMATISME CRÂNIEN GRAVE (GCS ≤ 8) et l'importance de la PRÉVENTION des lésions SECONDAIRES (ACSOS) autant que des lésions primaires
PROTÉGER les VOIES AÉRIENNES : INTUBATION pour GCS ≤ 8 (séquence rapide, protection du rachis), ventilation contrôlée
Maintenir la NORMOXIE et la NORMOCAPNIE (PaCO2 35-45 mmHg) : éviter l'hypoxie et l'hypo/hypercapnie (hyperventilation prophylactique délétère, réservée au sauvetage d'un engagement)
MAINTENIR la PRESSION ARTÉRIELLE (éviter l'HYPOTENSION — objectif de PPC) : NE PAS appliquer l'hypotension permissive en cas de TC grave
PRÉVENIR et CORRIGER les ACSOS (hypotension, hypoxie, hypo/hypercapnie, hyperthermie, hypo/hyperglycémie, hyponatrémie, anémie)
Réaliser la TDM CÉRÉBRALE URGENTE et solliciter l'avis NEUROCHIRURGICAL (évacuation d'un hématome, monitorage de la PIC, craniectomie)
Reconnaître les signes d'HTIC et d'ENGAGEMENT (anisocorie/mydriase, réflexe de Cushing) et prendre en charge l'HTIC (position proclive, osmothérapie, sédation-analgésie)
Discuter l'ACIDE TRANEXAMIQUE (CRASH-3, dans les 3 heures) ; contrôler la glycémie et la température, prévenir les convulsions selon le contexte
Prendre en charge dans le cadre du traumatisé grave (lésions associées) et orienter en filière neurochirurgicale / réanimation
Structurer une transmission complète et hiérarchisée selon le format SBAR
Points clés à retenirAfficher les points clés
Le TRAUMATISME CRÂNIEN GRAVE est défini par un GCS ≤ 8 (coma). Le PRONOSTIC dépend AUTANT de la prévention des lésions SECONDAIRES (ACSOS) que des lésions PRIMAIRES.
Les ACSOS (Agressions Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique) — HYPOTENSION, HYPOXIE, HYPO/HYPERCAPNIE, HYPERTHERMIE, HYPO/HYPERGLYCÉMIE, hyponatrémie, anémie — AGGRAVENT les lésions cérébrales : leur PRÉVENTION et leur CORRECTION sont cardinales.
La PROTECTION des VOIES AÉRIENNES par INTUBATION est indiquée pour un GCS ≤ 8 (séquence d'induction rapide, protection du rachis), avec ventilation contrôlée.
La cible ventilatoire est la NORMOXIE et la NORMOCAPNIE (PaCO2 35-45 mmHg). L'HYPERVENTILATION prophylactique est DÉLÉTÈRE (vasoconstriction, ischémie) ; elle est réservée au SAUVETAGE TRANSITOIRE d'un engagement.
Il faut MAINTENIR la PRESSION ARTÉRIELLE (objectif de PPC = PAM − PIC) et NE PAS appliquer l'HYPOTENSION PERMISSIVE en cas de TC grave (l'hypotension aggrave l'ischémie cérébrale) — différence CARDINALE avec le traumatisé grave hémorragique.
Une MYDRIASE unilatérale ARÉACTIVE (anisocorie) chez un TC grave évoque un ENGAGEMENT cérébral (HTIC) : URGENCE EXTRÊME imposant TDM cérébrale urgente, avis NEUROCHIRURGICAL et prise en charge de l'HTIC.
La TDM CÉRÉBRALE URGENTE recherche une lésion chirurgicale (hématome extra-dural/sous-dural, contusions, hémorragie, engagement) ; l'AVIS NEUROCHIRURGICAL (évacuation, monitorage de la PIC, craniectomie) est cardinal.
La prise en charge de l'HTIC : position PROCLIVE (tête ~30°, rectitude), sédation-analgésie, OSMOTHÉRAPIE (MANNITOL ou SÉRUM SALÉ HYPERTONIQUE), maintien de la PPC, contrôle de la température/glycémie/natrémie.
L'ACIDE TRANEXAMIQUE est à discuter précocement (< 3 h) dans le TC (CRASH-3). La prévention des convulsions et la correction de la coagulation sont assurées selon le contexte.
La prise en charge est MULTIDISCIPLINAIRE (neurochirurgie, réanimation, radiologie) au sein de la filière traumatisé grave, dans le CADRE du TRAUMATISÉ GRAVE (lésions associées), avec surveillance neurologique et monitorage de la PIC selon les indications.