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Embolie Pulmonaire

adulte consultant aux urgences pour suspicion ou confirmation d'embolie pulmonaire aiguë.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte consultant aux urgences pour suspicion ou confirmation d'embolie pulmonaire aiguë.

Sections

Définitions et classification

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L'embolie pulmonaire est l'obstruction aiguë d'une ou plusieurs artères pulmonaires, le plus souvent thrombotique. Aux urgences, la priorité est de stratifier le risque vital selon l'instabilité hémodynamique, la dysfonction ventriculaire droite et les biomarqueurs.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
EP à haut risque	Choc, hypotension persistante, arrêt ou pré-arrêt	Reperfusion urgente, réanimation
EP intermédiaire-haut risque	Normotension + dysfonction VD + troponine élevée	Surveillance monitorée, avis spécialisé
EP intermédiaire-bas risque	Normotension + un seul marqueur VD/troponine ou risque clinique élevé	Hospitalisation selon contexte
EP bas risque	Normotension, PESI/sPESI bas, pas de VD, pas d'hypoxémie sévère	Sortie possible si critères stricts

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Choc/hypotension	PAS < 90 mmHg ou chute durable ≥ 40 mmHg	Réanimation, thrombolyse/embolectomie selon avis
Hypoxémie sévère	SpO2 < 90% malgré O2	O2 haut débit/VNI prudente, réanimation
Syncope ou malaise	Surtout avec dyspnée/douleur thoracique	Risque élevé, scope, imagerie urgente
Signes VD	VD dilaté, septum paradoxal, BNP/troponine élevés	Stratification intermédiaire-haut risque
Contre-indication anticoagulation	Hémorragie active, chirurgie récente, AVC hémorragique	Avis réanimation/vasculaire, filtre cave discuté
Diagnostic alternatif critique	Dissection aortique, SCA, pneumothorax	Imagerie/ECG adaptés avant anticoagulation si doute majeur

Mesures immédiates

traitement

Guideline AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN 2026 : la prise en charge initiale doit associer confirmation diagnostique adaptée à la probabilité clinique, stratification du risque, anticoagulation précoce si indiquée et discussion rapide d'une stratégie de reperfusion en cas d'instabilité.

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, scope, PA, SpO2, deux VVP si instable	Sécuriser fonctions vitales
< 10 min	ECG 12D, gaz du sang si détresse, lactate si choc	Gravité et diagnostics différentiels
< 30 min	NFS, plaquettes, TP/TCA, créatinine, troponine, BNP si disponible	Sécurité anticoagulation et risque
Urgent	Angio-TDM thoracique si stable; écho au lit si instable	Confirmer diagnostic/VD
Immédiat	Anticoagulation si probabilité intermédiaire/forte et pas de contre-indication	Prévenir extension thrombotique

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Stratégie diagnostique

Situation	Examen / stratégie	Priorité
Probabilité faible/intermédiaire	Score Wells/Genève + D-dimères ajustés à l'âge si applicable	Éviter imagerie inutile
Probabilité forte	Angio-TDM sans attendre D-dimères	Urgent
Instabilité	Échographie cardiaque au lit, recherche VD; angio-TDM si transport possible	Immédiat
Contre-indication TDM	Scintigraphie V/Q, écho veineuse, avis spécialisé	Selon disponibilité
Bilan gravité	Troponine, BNP/NT-proBNP, lactate, écho VD	Pour orientation

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
SCA	Douleur constrictive, ECG/troponine dynamique	ECG répétés, troponine, écho
Dissection aortique	Douleur transfixiante, asymétrie PA/pouls, déficit	Angio-TDM aorte avant anticoagulation si doute
Pneumothorax compressif	Dyspnée brutale, silence, choc	Écho/radio; exsufflation si compressif
Tamponnade	Turgescence jugulaire, hypotension, pouls paradoxal	Échographie au lit
Pneumonie/sepsis	Fièvre, foyer pulmonaire, CRP/PCT, hypotension distributive	Radio/TDM, hémocultures, antibiothérapie
Exacerbation BPCO/asthme	Sibilants, hypercapnie, antécédents	GDS, réponse bronchodilatateurs

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Choc/hypotension persistante	EP haut risque, mortalité élevée	Réanimation, reperfusion
Dysfonction VD + troponine élevée	Risque décompensation	Monitorage USC/réanimation
Lactate élevé/syncope	Marqueur de gravité	Surveillance rapprochée
PESI/sPESI élevé	Risque décès/complication	Hospitalisation
Hypoxémie sévère	Risque ventilation/escalade	O2, réanimation
Contre-indication anticoagulation	Risque récidive/extension	Stratégie spécialisée, filtre cave discuté

Escalade et orientation

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Tableau 6. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Haut risque	Réanimation, équipe EP/chirurgie/interventionnel si disponible	Immédiat
Intermédiaire-haut risque	USC/réanimation/cardiologie/pneumologie, monitorage	Urgent
Bas risque strict	Sortie possible si score bas, pas d'hypoxémie, observance et suivi garantis	Après validation senior
Cancer/grossesse/IR sévère	Avis spécialisé pour anticoagulation	Avant sortie
Contre-indication anticoagulation	Réanimation/vasculaire, discuter filtre cave temporaire	Urgent

Situations particulières

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- Suspicion d'EP en arrêt cardiaque : suivre algorithme arrêt cardiaque et causes réversibles; thrombolyse à discuter selon contexte. - Insuffisance rénale sévère : préférer HNF IV titrable si clairance très basse ou procédure prévue. - Cancer actif : choix anticoagulant individualisé selon risque hémorragique, interactions et fonction rénale. - Suspicion de TVP associée : écho veineuse utile si TDM impossible, mais ne retarde pas traitement si EP probable.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 7. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
PA/perfusion	PAS < 90, lactate élevé	Réanimation, reperfusion	Perfusion stable
SpO2	< 92% ou détresse	O2, réévaluation VD	Oxygénation correcte
Saignement	Hémorragie, chute Hb	Adapter anticoagulation, réversion si grave	Sécurité
VD/troponine	Aggravation	Avis spécialisé, monitorage	Détecter décompensation

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, scope, PA, SpO2, VVP	[ ]	___:___
< 10 min	ECG, probabilité clinique, rechercher choc	[ ]	___:___
< 30 min	NFS, plaquettes, créatinine, coagulation, troponine/BNP	[ ]	___:___
Urgent	Angio-TDM ou écho au lit si instable	[ ]	___:___
Immédiat	Anticoagulation si indication et absence de contre-indication	[ ]	___:___
Orientation	Risque haut/intermédiaire/bas documenté	[ ]	___:___

Abréviations

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AOD : anticoagulant oral direct EP : embolie pulmonaire HBPM : héparine de bas poids moléculaire HNF : héparine non fractionnée PA : pression artérielle PAS : pression artérielle systolique PESI : Pulmonary Embolism Severity Index TDM : tomodensitométrie VD : ventricule droit

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Embolie Pulmonaire

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : EP à haut risque; Critères : Choc, hypotension persistante, arrêt ou pré-arrêt; Implication : Reperfusion urgente, réanimation
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Choc/hypotension; Valeur d'alerte : PAS < 90 mmHg ou chute durable ≥ 40 mmHg; Action : Réanimation, thrombolyse/embolectomie selon avis Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, scope, PA, SpO2, deux VVP si instable; Objectif : Sécuriser fonctions vitales
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Situation : Probabilité faible/intermédiaire; Examen / stratégie : Score Wells/Genève + D-dimères ajustés à l'âge si applicable; Priorité : Éviter imagerie inutile
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : HNF IV; Posologie / modalité d'administration : Bolus 80 UI/kg IV puis 18 UI/kg/h, ajuster TCA/anti-Xa selon protocole; Objectif / précautions : Haut risque, procédure probable, insuffisance...
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Haut risque; Orientation : Réanimation, équipe EP/chirurgie/interventionnel si disponible; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Suspicion d'EP en arrêt cardiaque : suivre algorithme arrêt cardiaque et causes réversibles; thrombolyse à discuter selon contexte.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : PA/perfusion; Seuil d'intervention : PAS < 90, lactate élevé; Action : Réanimation, reperfusion

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
HNF IV	Bolus 80 UI/kg IV puis 18 UI/kg/h, ajuster TCA/anti-Xa selon protocole	Haut risque, procédure probable, insuffisance rénale sévère; titrable
Énoxaparine	1 mg/kg SC toutes les 12 h; si ClCr < 30 mL/min : 1 mg/kg SC toutes les 24 h selon protocole	EP stable sans procédure immédiate; surveiller rein/poids extrêmes
Fondaparinux	< 50 kg : 5 mg SC/j; 50-100 kg : 7,5 mg SC/j; > 100 kg : 10 mg SC/j	Éviter insuffisance rénale sévère
Apixaban	10 mg PO x 2/j pendant 7 j puis 5 mg x 2/j	Patient stable, pas de contre-indication AOD
Rivaroxaban	15 mg PO x 2/j pendant 21 j puis 20 mg/j	Patient stable, prise avec repas pour 15/20 mg
Alteplase	100 mg IV sur 2 h; alternative 0,6 mg/kg max 50 mg sur 15 min selon contexte/protocole	EP haut risque avec choc; vérifier contre-indications hémorragiques
Noradrénaline	0,05-0,5 µg/kg/min IVSE, titrer à PAM/perfusion	Choc obstructif; réanimation
Dobutamine	2-10 µg/kg/min IVSE si bas débit VD sélectionné	Avis réanimation; risque tachyarythmie/hypotension
Remplissage prudent	NaCl 0,9% 250 mL, réévaluer; éviter remplissage massif	Soutenir précharge sans dilater davantage le VD
Oxygène	Titrer pour SpO2 ≥ 92% sauf cible individualisée	Corriger hypoxémie

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Embolie Pulmonaire

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Choc/hypotension : PAS < 90 mmHg ou chute durable ≥ 40 mmHg : Réanimation, thrombolyse/embolectomie selon avis	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, scope, PA, SpO2, deux VVP si instable : Sécuriser fonctions vitales	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	SCA : Douleur constrictive, ECG/troponine dynamique : ECG répétés, troponine, écho	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Suspicion d'EP en arrêt cardiaque : suivre algorithme arrêt cardiaque et causes réversibles; thrombolyse à discuter selon contexte.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	PA/perfusion : PAS < 90, lactate élevé : Réanimation, reperfusion	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Circulation. 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001415. URL : https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources d'imagerie, anticoagulants, thrombolyse, thrombectomie et réanimation disponibles. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Circulation. 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001415. URL : https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources d'imagerie, anticoagulants, thrombolyse, thrombectomie et réanimation disponibles. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

Wells EP

Embolie pulmonaire

Estimer la probabilité clinique avant D-dimères ou angio-TDM.

Critères : Signes cliniques de TVP ; Diagnostic alternatif moins probable que l’EP ; Fréquence cardiaque > 100/min ; Immobilisation ou chirurgie récente...

Repère : > 4 points : EP probable selon le score à 2 niveaux.

Source : NICE NG158

PERC

Embolie pulmonaire faible probabilité

Aider à éviter des examens inutiles si la suspicion clinique est basse.

Critères : Âge < 50 ans ; Fréquence cardiaque < 100/min ; SpO2 >= 95 % ; Pas d’antécédent TVP/EP...

Repère : Si suspicion clinique faible et tous les critères sont négatifs : examens EP souvent non nécessaires.

Source : NICE NG158

Genève révisé

Embolie pulmonaire

Alternative standardisée au Wells pour la probabilité clinique d’EP.

Critères : Âge, antécédent TVP/EP, chirurgie/fracture récente ; Cancer actif, hémoptysie ; Douleur unilatérale de membre inférieur ; Douleur à la palpation veineuse profonde et œdème unilatéral...

Repère : Classe la probabilité clinique d’EP en faible/intermédiaire/forte ou probable/improbable selon version.

Source : ESC EP 2019

PESI / sPESI

Embolie pulmonaire confirmée

Stratifier le risque après diagnostic d’EP et discuter le niveau de soins.

Critères : Âge et comorbidités ; Cancer, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique ; Fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire, température ; État mental, SpO2

Repère : PESI/sPESI bas : aide à identifier des EP à faible risque après confirmation diagnostique.

Source : ESC EP 2019

Wells TVP

Thrombose veineuse profonde

Estimer la probabilité clinique de TVP devant une jambe douloureuse ou gonflée.

Critères : Cancer actif ; Paralysie/plâtre, alitement ou chirurgie récente ; Douleur sur trajet veineux profond ; Jambe entière gonflée, mollet augmenté, œdème prenant le godet, veines superficielles...

Repère : >= 2 points : TVP probable.

Source : NICE NG158

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