Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Homme de 58 ans, prothèse totale de genou droit il y a 8 jours, sorti à J3 sous énoxaparine prophylactique qu'il a interrompue de lui-même à J5. Il consulte pour une dyspnée d'apparition brutale depuis 2 heures et un malaise avec perte de connaissance brève au lever. Pas de douleur thoracique franche, gêne rétrosternale vague. Antécédents : hypertension traitée, pas d'allergie connue.
À l'arrivée : FC 108/min, TA 132/78 mmHg, FR 24/min, SpO₂ 93 % en air ambiant, T 37,2 °C, GCS 15, glycémie 1,12 g/L. Mollet droit tuméfié, jambe opérée. ECG : tachycardie sinusale, pas de S1Q3T3.
Étape 1
Décision 1
Information clinique
L'infirmier d'accueil a déjà prélevé un bilan biologique complet incluant D-dimères. Le patient est installé en salle d'examen, monitoré, SpO₂ 93 % en air ambiant. Vous êtes l'interne de garde, vous rentrez dans le box.
Quelle est la conduite la plus appropriée en priorité ?
Débuter d'emblée une héparinothérapie curative sans évaluation formalisée
Attendre le résultat des D-dimères pour décider de l'angio-TDM
Demander une échographie doppler veineuse des membres inférieurs avant toute autre décision
Appliquer la règle PERC : le patient est stable et âgé de moins de 65 ans
Formaliser la probabilité clinique explicite puis demander une angio-TDM d'emblée si elle est forte
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Bonne réponse
E. Formaliser la probabilité clinique explicite puis demander une angio-TDM d'emblée si elle est forte
Explication pédagogique
Le patient cumule chirurgie orthopédique récente, tachycardie, signes cliniques de TVP, syncope au lever et diagnostic alternatif peu probable. Le score de Wells est ≥ 6 points, la probabilité clinique est forte. En probabilité forte, un D-dimère négatif ne dispense pas de l'imagerie et retarde la prise en charge. L'angio-TDM doit être demandée sans attendre les D-dimères. La stratégie diagnostique doit être guidée par la probabilité clinique préalable, pas par la biologie disponible.
Étape 2
Décision 2
Information clinique
Alors que le patient attend son transfert au scanner, il présente une nouvelle syncope au bord du brancard. À la reprise de conscience : - TA 88/54 mmHg, FC 124/min, FR 32/min, SpO₂ 87 % en air ambiant. - Marbrures aux genoux, extrémités froides, turgescence jugulaire. - Patient orienté mais anxieux, difficulté à finir ses phrases.
Le manipulateur radio annonce que le scanner sera disponible dans 40 minutes.
Parmi les mesures suivantes, lesquelles sont indiquées immédiatement, avant tout transfert ?
Échographie cardiaque au lit à la recherche d'une dilatation du ventricule droit
Deux voies veineuses périphériques de bon calibre
Remplissage vasculaire par 1000 mL de cristalloïdes en bolus
Oxygénothérapie titrée pour SpO₂ ≥ 92 %
Transfert immédiat au scanner malgré l'instabilité, l'imagerie prime
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Bonne réponse
A. Échographie cardiaque au lit à la recherche d'une dilatation du ventricule droit B. Deux voies veineuses périphériques de bon calibre D. Oxygénothérapie titrée pour SpO₂ ≥ 92 %
Explication pédagogique
Chez le patient devenu instable, l'échographie cardiaque au lit remplace l'angio-TDM pour la décision initiale. La mise en évidence d'un ventricule droit dilaté, d'un septum paradoxal ou d'un signe de McConnell suffit à orienter vers une EP à haut risque et à autoriser la reperfusion sans attendre la confirmation tomodensitométrique. L'oxygénothérapie et les voies d'abord sont des mesures de sécurisation initiale non discutables.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
L'échographie confirme la défaillance ventriculaire droite. Le patient est sous oxygène 15 L/min au masque à haute concentration, SpO₂ 93 %, TA 92/58 mmHg, FC 126/min. Lactate artériel 4,8 mmol/L. Biologie : Hb 13,4 g/dL, plaquettes 220 G/L, créatinine 98 µmol/L, TP 88 %, TCA ratio 1,05. Pas d'antécédent hémorragique connu.
L'angio-TDM n'a pas encore été réalisée.
Concernant l'anticoagulation, quelle est la conduite la plus appropriée ?
Débuter une héparine non fractionnée en intraveineux, adaptée au poids et surveillée par le TCA
Débuter énoxaparine 1 mg/kg par voie sous-cutanée
Débuter apixaban 10 mg par voie orale en dose de charge
Débuter fondaparinux 7,5 mg par voie sous-cutanée
Attendre la confirmation par angio-TDM avant toute anticoagulation
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Bonne réponse
A. Débuter une héparine non fractionnée en intraveineux, adaptée au poids et surveillée par le TCA
Explication pédagogique
En probabilité forte et instabilité hémodynamique, l'anticoagulation curative ne se discute pas et ne doit pas attendre l'imagerie. L'HNF intraveineuse est préférée dans ce contexte pour trois raisons : elle est titrable, elle est interruptible en quelques minutes si une thrombolyse ou un geste interventionnel est décidé, et son absorption est fiable alors que la voie sous-cutanée est aléatoire en état de choc. Posologie alignée sur le protocole Clin92 EP : bolus 80 UI/kg puis 18 UI/kg/h, ajusté au TCA ou à l'anti-Xa.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
Sous HNF et 500 mL de cristalloïdes déjà passés, la TA chute à 74/45 mmHg. FC 134/min. Conscience conservée, mais agitation. Marbrures remontant jusqu'aux cuisses. SpO₂ 90 % sous 15 L/min.
Quelle est la conduite hémodynamique la plus appropriée ?
Position de Trendelenburg et attente d'une amélioration spontanée
Poursuivre le remplissage vasculaire, 1000 mL supplémentaires de cristalloïdes
Remplissage par colloïdes (albumine 20 %) pour un effet plus rapide
Débuter la noradrénaline en perfusion continue titrée sur la PAM
Débuter la dobutamine seule à 5 µg/kg/min pour soutenir le ventricule droit
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Bonne réponse
D. Débuter la noradrénaline en perfusion continue titrée sur la PAM
Explication pédagogique
Le choc obstructif par défaillance ventriculaire droite ne répond pas au volume au-delà de 250 à 500 mL. La noradrénaline restaure la pression de perfusion coronaire droite, améliore la perfusion myocardique du ventricule droit et préserve la pression artérielle systémique sans dilater davantage le VD. Posologie alignée sur le protocole Clin92 EP : 0,05-0,5 µg/kg/min IVSE, titrée sur la pression artérielle moyenne.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
Sous noradrénaline et HNF, l'hémodynamique reste précaire : TA 96/60 sous amines, lactate 5,6 mmol/L, marbrures persistantes. Le patient est cliniquement en EP à haut risque avec choc obstructif. Vous discutez la thrombolyse systémique par altéplase avec le sénior.
Avant de conclure, vous devez vérifier l'absence de contre-indication absolue.
Parmi les items suivants, lesquels constituent une contre-indication absolue à la thrombolyse systémique par altéplase dans ce contexte ?
Âge supérieur à 75 ans
Chirurgie majeure ou traumatisme crânien dans les 3 semaines précédentes
Pression artérielle systolique à 200 mmHg au moment de la décision
Saignement actif majeur (hors épistaxis ou saignement mineur)
Antécédent d'AVC hémorragique, quelle que soit l'ancienneté
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Bonne réponse
B. Chirurgie majeure ou traumatisme crânien dans les 3 semaines précédentes D. Saignement actif majeur (hors épistaxis ou saignement mineur) E. Antécédent d'AVC hémorragique, quelle que soit l'ancienneté
Explication pédagogique
Les contre-indications absolues à la thrombolyse systémique dans l'EP à haut risque incluent tout antécédent d'AVC hémorragique, tout saignement actif majeur, une chirurgie majeure ou un traumatisme crânien récent (délai généralement retenu de 3 semaines). Une PA systolique élevée est une contre-indication relative modifiable par contrôle tensionnel avant thrombolyse. L'âge seul n'est pas une contre-indication absolue mais impose une évaluation du rapport bénéfice-risque et fait discuter une dose réduite ou une stratégie endovasculaire. Posologie de l'altéplase alignée sur le protocole Clin92 EP : 100 mg IV sur 2 heures, ou schéma accéléré 0,6 mg/kg (max 50 mg) sur 15 minutes en cas d'instabilité extrême.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
Pendant la perfusion d'altéplase, le patient s'épuise : - FR 38/min, SpO₂ 89 % sous 15 L/min au masque à haute concentration. - TA 88/56 sous noradrénaline majorée à 0,5 µg/kg/min. - Conscience conservée mais patient épuisé, parle par mots. - Lactate 6,2 mmol/L.
Un membre de l'équipe propose une intubation en séquence rapide par propofol pour sécuriser les voies aériennes.
Quelle est votre position sur la ventilation invasive à ce moment ?
Intubation par midazolam en bolus 5 mg IV pour éviter la vasoplégie du propofol
Éviter l'intubation autant que possible et optimiser par oxygénothérapie à haut débit nasal
Ventilation non invasive avec PEP à 10 cmH₂O pour améliorer le recrutement alvéolaire
Intubation immédiate en séquence rapide avec propofol 2 mg/kg et succinylcholine
Intubation après remplissage préparatoire de 1000 mL pour sécuriser l'induction
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Bonne réponse
B. Éviter l'intubation autant que possible et optimiser par oxygénothérapie à haut débit nasal
Explication pédagogique
L'intubation et la ventilation en pression positive sont un moment à haut risque en EP avec défaillance ventriculaire droite. L'induction anesthésique diminue le retour veineux et peut effondrer la précharge, la ventilation en pression positive augmente la postcharge du VD par élévation des résistances vasculaires pulmonaires. L'arrêt cardiaque péri-intubation est une cause majeure de décès dans cette situation. La recommandation actuelle est d'éviter la ventilation invasive autant que possible, de privilégier l'oxygénation à haut débit nasal ou la VNI prudente, de poursuivre la reperfusion et le soutien vasopresseur avant d'envisager l'intubation. Cette recommandation s'applique même chez le patient normotendu, en raison du risque de collapsus lié à l'inhibition des mécanismes compensateurs par la sédation profonde.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
La thrombolyse est terminée. Le patient est stabilisé : TA 108/64 sous noradrénaline en décroissance à 0,15 µg/kg/min, SpO₂ 94 % sous oxygénothérapie à haut débit, lactate en décroissance à 3,2 mmol/L. Le réanimateur vous rappelle pour préparer l'accueil en réanimation. Il vous demande une transmission structurée en trente secondes.
Quelle transmission adressez-vous au réanimateur ?
Envoi direct du patient avec le dossier papier, sans appel téléphonique
« Homme de 58 ans, chirurgie orthopédique à J8, EP haut risque avec choc obstructif documenté par écho, sous HNF depuis 10 h 22 et altéplase 100 mg terminée à 11 h 05, noradrénaline à 0,15 µg/kg/min en décroissance, lactate en baisse de 5,6 à 3,2, SpO₂ 94 % sous HFNC. Je te demande une surveillance neurologique et hémorragique rapprochée et une réévaluation échographique à H1. »
« J'ai un patient dyspnéique avec une embolie pulmonaire, peux-tu le prendre ? »
Attente de la confirmation tomodensitométrique avant tout appel au réanimateur
Appel au réanimateur uniquement en cas de nouvelle dégradation
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Bonne réponse
B. « Homme de 58 ans, chirurgie orthopédique à J8, EP haut risque avec choc obstructif documenté par écho, sous HNF depuis 10 h 22 et altéplase 100 mg terminée à 11 h 05, noradrénaline à 0,15 µg/kg/min en décroissance, lactate en baisse de 5,6 à 3,2, SpO₂ 94 % sous HFNC. Je te demande une surveillance neurologique et hémorragique rapprochée et une réévaluation échographique à H1. »
Explication pédagogique
Une transmission structurée de type SBAR ou équivalent (situation, background, assessment, recommandation) est attendue en escalade. Elle doit inclure les horaires précis des thérapeutiques à haut risque, les doses en cours, la trajectoire des paramètres clés et une demande explicite. Cette compétence non technique conditionne la sécurité du transfert au même titre que les décisions cliniques.
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Formaliser une probabilité clinique explicite avant toute prescription paraclinique.
Reconnaître un choc obstructif par défaillance ventriculaire droite et le distinguer d'un choc hypovolémique.
Prescrire l'anticoagulation curative sans attendre la confirmation tomodensitométrique en probabilité forte.
Hiérarchiser les contre-indications absolues à la thrombolyse systémique.
Anticiper le risque de collapsus lié à l'induction anesthésique en défaillance ventriculaire droite.
Structurer une transmission d'escalade à l'équipe de réanimation.
Points clés à retenirAfficher les points clés
En probabilité clinique forte d'EP, ne pas attendre les D-dimères et demander l'angio-TDM d'emblée.
Chez le patient instable, l'échographie cardiaque au lit remplace l'angio-TDM pour la décision et évite un transport dangereux.
L'anticoagulation curative se débute avant la confirmation tomodensitométrique en probabilité forte, par HNF IV titrable.
Le choc obstructif ne répond pas au volume : arrêter le remplissage à 250-500 mL et débuter la noradrénaline.
L'intubation en défaillance VD est un moment à haut risque de collapsus : la différer autant que possible, privilégier HFNC et poursuivre la reperfusion.
Toute escalade se transmet en format structuré, avec horaires, doses en cours, trajectoire et demande explicite.