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Compression Médullaire / Queue de Cheval

adulte avec suspicion de compression médullaire, compression métastatique, abcès épidural ou syndrome de queue de cheval.

QCM associés

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec suspicion de compression médullaire, compression métastatique, abcès épidural ou syndrome de queue de cheval.

Sections

Définitions et classification

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La compression médullaire et le syndrome de queue de cheval sont des urgences neurologiques temps-dépendantes. Le pronostic fonctionnel dépend du déficit initial et du délai de décompression ou de traitement étiologique.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Compression médullaire	Déficit moteur/sensitif, niveau, troubles sphinctériens	IRM urgente
Queue de cheval	Rétention, anesthésie en selle, sciatique bilatérale	IRM et neurochirurgie
Compression métastatique	Cancer connu, douleur rachidienne nocturne	Dexaméthasone + IRM
Abcès épidural	Fièvre, douleur, déficit, toxicomanie/immunodépression	ATB + chirurgie

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Déficit moteur	Parésie, marche impossible	IRM urgente
Troubles sphinctériens	Rétention, incontinence récente	Bladder scan, neurochir
Anesthésie en selle	Hypoesthésie périnéale	Queue de cheval
Douleur rachidienne cancer	Nocturne, progressive	Compression métastatique
Fièvre/risque infectieux	Sepsis, toxicomanie, bactériémie	Abcès épidural
Anticoagulants	Douleur + déficit	Hématome épidural

Mesures immédiates

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Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	Examen moteur/sensitif, périnée, ROT, marche, douleur	Localiser
< 30 min	Appel neurochirurgie/orthopédie rachis si déficit ou queue de cheval	Anticiper décompression
Urgent	IRM rachis ciblée ou entier selon suspicion	Confirmer compression
Immédiat	Dexaméthasone si compression métastatique suspectée avec déficit	Réduire œdème
Urgent	ATB si abcès/sepsis après hémocultures si possible	Contrôle infection

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
IRM rachis	Examen clé; niveau compressif, abcès, tumeur, hématome	Urgent
Bladder scan	Rétention post-mictionnelle	Immédiat si queue de cheval
NFS/CRP/hémocultures	Infection/abcès	Urgent si fièvre
Bilan coagulation	Anticoagulants, chirurgie	Urgent
TDM rachis	Si IRM indisponible/contre-indiquée, moins sensible	Alternative

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
AVC médullaire	Début brutal, douleur, déficit dissocié	IRM médullaire, neuro
Guillain-Barré	Faiblesse ascendante, aréflexie, pas de niveau sensitif	Examen ROT, PL/ENMG
Sciatique simple	Douleur radiculaire sans sphincter ni déficit majeur	Réévaluation, pas d'IRM urgente si aucun red flag
Hématome épidural	Anticoagulants, geste rachidien, douleur brutale	IRM urgente, réversion
Abcès épidural	Fièvre, CRP, immunodépression	IRM, hémocultures, ATB
Tumeur primitive/métastase	Cancer, amaigrissement, douleur nocturne	IRM, oncologie

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Déficit moteur sévère	Récupération moins probable	Décompression urgente
Troubles sphinctériens	Séquelles fréquentes	Neurochirurgie immédiate
Délai prolongé	Perte chance fonctionnelle	Circuit IRM rapide
Sepsis/abcès	Mortalité/morbidité	ATB + chirurgie
Cancer multi-métastatique	Décision complexe	Oncologie/radiothérapie/neurochir
Anticoagulation	Extension hématome	Réversion urgente

Escalade et orientation

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Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Queue de cheval	Neurochirurgie/rachis	Immédiat
Compression avec déficit	Neurochirurgie/oncologie/radiothérapie	Urgent
Abcès épidural	Neurochirurgie + infectiologie/réa si sepsis	Urgent
Hématome épidural	Neurochirurgie + réversion	Immédiat
Douleur sans red flag	Sortie/consultation selon contrôle douleur	Après examen tracé

Situations particulières

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- Une anesthésie en selle ou rétention récente suffit à déclencher l'IRM urgente. - Ne pas retarder l'appel chirurgical en attendant le compte rendu définitif si déficit évolutif. - Corticoïdes surtout pour compression métastatique; prudence si suspicion infectieuse isolée. - Documenter précisément l'examen neurologique initial.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Motricité	Aggravation	Neurochirurgie immédiate	Préserver marche
Sphincters	Rétention/incontinence	Sondage, IRM	Préserver fonction
Douleur	Réfractaire	Antalgie/imagerie	Confort et diagnostic
Sepsis	Hypotension/lactate	Réanimation	Contrôle infection

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Examen moteur, sensitif, périnée, sphincters tracé	[ ]	___:___
< 30 min	Appel neurochirurgie/rachis si red flag	[ ]	___:___
Urgent	IRM demandée/réalisée	[ ]	___:___
Immédiat	Dexaméthasone si compression métastatique déficitaire	[ ]	___:___
Urgent	ATB si abcès/sepsis suspect	[ ]	___:___

Abréviations

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ATB : antibiothérapie ENMG : électroneuromyogramme HBPM : héparine de bas poids moléculaire IRM : imagerie par résonance magnétique MTEV : maladie thromboembolique veineuse PL : ponction lombaire ROT : réflexes ostéo-tendineux

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Compression Médullaire / Queue de Cheval

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Compression médullaire; Critères : Déficit moteur/sensitif, niveau, troubles sphinctériens; Implication : IRM urgente
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Déficit moteur; Valeur d'alerte : Parésie, marche impossible; Action : IRM urgente Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : Examen moteur/sensitif, périnée, ROT, marche, douleur; Objectif : Localiser
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : IRM rachis; Modalités / interprétation : Examen clé; niveau compressif, abcès, tumeur, hématome; Priorité : Urgent
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Dexaméthasone; Posologie / modalité d'administration : 10 mg IV bolus puis 4 mg IV/PO toutes les 6 h si compression métastatique avec déficit; Objectif / précautions : Réduire œdème; surveiller...
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Queue de cheval; Orientation : Neurochirurgie/rachis; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Une anesthésie en selle ou rétention récente suffit à déclencher l'IRM urgente.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Motricité; Seuil d'intervention : Aggravation; Action : Neurochirurgie immédiate

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Dexaméthasone	10 mg IV bolus puis 4 mg IV/PO toutes les 6 h si compression métastatique avec déficit	Réduire œdème; surveiller glycémie/infection
Morphine	1-2 mg IV titré toutes 5-10 min	Antalgie sévère
Paracétamol	1 g IV/PO toutes 6 h, max 3-4 g/j	Antalgie de base
Ceftriaxone + vancomycine	Ceftriaxone 2 g IV/j ou x2 selon gravité + vancomycine charge 25-30 mg/kg puis adaptation	Abcès épidural suspect; adapter écologie locale
Réversion anticoagulants	PCC/vitamine K, idarucizumab, andexanet/PCC selon molécule	Hématome épidural/chirurgie urgente
Sondage urinaire	Si rétention confirmée	Protéger vessie/rein, tracer volume
Prévention MTEV	HBPM après avis si immobilisation et pas de chirurgie immédiate/saignement	Prévenir thrombose

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Compression Médullaire / Queue de Cheval

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Déficit moteur : Parésie, marche impossible : IRM urgente	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : Examen moteur/sensitif, périnée, ROT, marche, douleur : Localiser	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	AVC médullaire : Début brutal, douleur, déficit dissocié : IRM médullaire, neuro	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Une anesthésie en selle ou rétention récente suffit à déclencher l'IRM urgente.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Motricité : Aggravation : Neurochirurgie immédiate	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

NICE NG234. Spinal metastases and metastatic spinal cord compression. 2023.
NICE suspected cauda equina syndrome standards.
Lawton AJ, et al. Assessment and management of metastatic spinal cord compression. J Clin Oncol. 2019.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter IRM, neurochirurgie, radiothérapie, infectiologie et transfert aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. NICE NG234. Spinal metastases and metastatic spinal cord compression. 2023. 2. NICE suspected cauda equina syndrome standards. 3. Lawton AJ, et al. Assessment and management of metastatic spinal cord compression. J Clin Oncol. 2019.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter IRM, neurochirurgie, radiothérapie, infectiologie et transfert aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

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