Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Homme de **62 ans**, retraité (ancien cadre commercial), marié depuis 38 ans, deux enfants adultes (fils médecin urgentiste sur Casablanca — informé). **Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) adénocarcinome pulmonaire droit lobe supérieur** diagnostiqué il y a **8 mois** au **stade IV** avec métastases osseuses multiples connues d'emblée sur le TEP-scanner initial : **rachis dorsal D6, D9** (métastases lytiques), côtes droites, fémur gauche, aile iliaque droite. Bilan moléculaire : **PD-L1 45 %, mutation KRAS G12C, EGFR négatif, ALK négatif**. Sous **chimiothérapie de 1ère ligne carboplatine AUC 5 + pémétrexed 500 mg/m² + pembrolizumab 200 mg toutes les 3 semaines** depuis 8 mois, actuellement au 12ème cycle (dernière cure il y a **10 jours**). Réponse partielle initiale sur les cibles pulmonaire et hépatique, stabilité sur les métastases osseuses connues (D6, D9, côtes, fémur, aile iliaque). **PS ECOG 1** (activités quotidiennes préservées, restrictions modérées pour efforts intenses), **Karnofsky 70 %** (autonome pour ADL, aide occasionnelle pour tâches domestiques lourdes).
**Traitement de fond chronique** : - **Chimiothérapie** : carboplatine AUC 5 + pémétrexed 500 mg/m² (cycles J1 toutes 3 semaines) - **Immunothérapie** : pembrolizumab 200 mg IV toutes 3 semaines (12 cycles reçus) - **Antalgie de fond** : **paracétamol 1 g × 4/j PO** + **tramadol 100 mg × 3/j PO** (palier II, pour les rachialgies dorsales chroniques attribuées aux métastases osseuses D6-D9 connues) - **Prophylaxie osseuse** : **denosumab 120 mg SC toutes 4 semaines** depuis 6 mois (inhibiteur RANK-L, prévention des complications squelettiques : fracture, radiothérapie, chirurgie osseuse, compression médullaire — indication majeure méconnue ici pour cette dernière car mise en route tardive au diagnostic des métastases osseuses) - **Supplémentation calcium 500 mg/j + vitamine D3 800 UI/j** (associée au denosumab) - **IPP oméprazole 20 mg/j** (protecteur gastrique sous chimio) - **Pas d'anticoagulant, pas d'antiagrégant, pas de corticothérapie chronique**
**Autres antécédents** : HTA ancienne sous IEC (ramipril 5 mg/j — non contrôlée depuis diagnostic cancer par tolérance modifiée), dyslipidémie sous atorvastatine 20 mg/j, ancien tabagisme 40 PA sevré depuis 8 mois (au diagnostic du cancer), pas de diabète, pas d'ATCD hémorragique, pas de chirurgie récente. Autonomie complète antérieure avant l'événement actuel (marche normale, monte les escaliers, conduit encore).
**Histoire de l'événement actuel — chronologie détaillée** : - **Depuis 2 mois** : **rachialgies dorsales D6-D9 progressives** attribuées aux métastases osseuses connues (aggravation lente sur fond de rachialgies chroniques), majorées la nuit et en position allongée (drapeau rouge classique) — **augmentation progressive des doses de tramadol** de 50 mg × 2 à 100 mg × 3 en 6 semaines (piège de l'antalgie titrée sans exploration) - **Depuis 5 jours** : **paresthésies distales des 2 membres inférieurs** (fourmillements pieds + jambes, symétriques, ascendantes), initialement transitoires puis permanentes — attribuées par le patient à sa neuropathie chimio-induite (pémétrexed) — pas de consultation médicale - **Depuis 48 heures** : **faiblesse motrice progressive des 2 MI**, difficulté à monter les escaliers, chutes évitées de justesse, sensation de « jambes en coton », patient a cessé de conduire — consultation prévue avec l'oncologue en début de semaine - **Depuis ce matin (H+8 avant admission)** : **impossibilité de marcher** (station debout impossible sans aide, jambes flageolantes), **rétention urinaire aiguë** (dernière miction 8 heures plus tôt, envie douloureuse mais impossibilité), sensation d'engourdissement périnéal débutant, épouse alerte immédiatement le fils médecin urgentiste qui reconnaît l'urgence et déclenche l'appel SAMU - **À H+8 (11 h 00)** : arrivée SAMU au domicile, examen médicalisé, TA 155/92, FC 88, GCS 15, **paraparésie flasque MI 2/5** + **rétention urinaire globe 800 mL** + **niveau sensitif ombilical D8** — **URGENCE DE COMPRESSION MÉDULLAIRE** activée, préadmission oncologie neurochirurgicale de l'hôpital notifiée, transfert médicalisé - **À H+9 (12 h 00)** : arrivée aux urgences hospitalières en salle de déchoquage
**À l'arrivée aux urgences** (12 h 00) : TA **145/85 mmHg**, FC **82/min** régulière, FR **16/min**, SpO₂ **96 %** en air ambiant, T **37,4 °C** (fébricule non spécifique), glycémie capillaire **1,15 g/L** (normale), GCS **15** (E4 V5 M6 — patient lucide, orienté, cohérent, anxieux mais coopérant).
**Examen clinique général** : - Aspect général : patient conscient orienté, PS ECOG 2 aggravé (impossibilité de marcher), pâleur cutanée modérée (anémie chronique connue), pas de signe de choc - Cardio-vasculaire : rythme régulier, B1-B2 sans souffle, pas d'anomalie - Respiratoire : eupnéique, auscultation avec quelques ronchi bibasaux (patient tabagique sevré), pas de foyer - Abdomen : globe vésical palpable jusqu'à l'ombilic (800 mL — palpation douloureuse), pas de défense, pas de contracture - **Palpation rachidienne** : - **Douleur exquise à la percussion des épineuses D6, D7, D8 et D9** — signe de la sonnette positif au niveau D8 (déclenche irradiation dorsale + sensation de décharge dans les MI) - Pas de déformation vertébrale visible - Contracture des muscles para-vertébraux dorsaux droits - Pas de fièvre localisée, pas de collection sous-cutanée (élimine abcès épidural surinfecté visible) - Cutané : pas de purpura, pas de lésion évocatrice d'endocardite (élimine embolie septique)
**Examen neurologique complet et détaillé** :
*Fonctions supérieures :* - Vigilance normale, orientation temporo-spatiale conservée - Pas de trouble du langage, pas de désorientation - Pas d'atteinte des paires crâniennes
*Membres supérieurs :* - **Motricité conservée 5/5 aux 4 secteurs** (deltoïde, biceps, triceps, préhension) - Sensibilité conservée aux 4 modalités - ROT bicipitaux et tricipitaux normaux et symétriques - Pas de signe pyramidal (Hoffmann négatif)
*Tronc et abdomen :* - **NIVEAU SENSITIF D8 (ombilical) NET** : hypoesthésie thermo-algésique et épicritique s'arrêtant au niveau ombilical, sensibilité conservée au-dessus, atteinte homogène symétrique - **Réflexes abdominaux abolis en bas** (D8-D12 abolis, D6-D7 conservés) — signe de compression médullaire dorsale
*Membres inférieurs* — **PARAPARÉSIE avec syndrome pyramidal débutant** : - **Motricité MI globalement 2/5** (aucun mouvement contre gravité mais mouvement dans le plan du lit) : - Ilio-psoas droit 2/5, gauche 2/5 - Quadriceps droit 2/5, gauche 2/5 - Ischio-jambiers droit 1/5, gauche 1/5 - Jambier antérieur droit 1/5, gauche 1/5 - Triceps sural droit 2/5, gauche 2/5 - **Tonus** : dans les 12 premières heures, phase de « choc médullaire » avec **hypotonie musculaire** (flaccidité initiale), à distinguer de la queue de cheval (flaccidité permanente définitive) — **le syndrome pyramidal apparaîtra dans les 48-72h suivantes** (spasticité, ROT vifs, clonus) - **ROT** : rotuliens vifs bilatéraux (4/4) + achilléens vifs (4/4) — **début de syndrome pyramidal** (contrairement à la queue de cheval où ROT abolis) - **RCP en extension bilatéral (signe de Babinski)** — évocateur de syndrome pyramidal - **Sensibilité MI** : - Épicritique diminuée symétriquement des 2 MI (paresthésies palmaires) - Thermo-algésique diminuée symétriquement à partir de D8 - Sensibilité proprioceptive et vibratoire conservée aux MI (élimine atteinte cordonale postérieure isolée) - Réflexe crémastérien aboli bilatéral
*Périnée et sphincters* : - **Hypoesthésie périnéale débutante** (asymétrique, non complète — à distinguer de l'anesthésie en selle complète de la queue de cheval) - **Rétention urinaire aiguë** avec globe vésical 800 mL (palpé à l'ombilic) - **Tonus sphinctérien anal diminué** au toucher rectal (mais non aboli) - **Réflexe bulbo-caverneux CONSERVÉ** (élimine section complète médullaire ou queue de cheval) - Réflexe anal cutané présent
*Trophicité et végétatif* : - Pas d'escarre visible (récent), peau intacte - Pas d'incontinence fécale, pas de fécalome - Pas de trouble végétatif majeur (TA maintenue, pas d'orthostatisme)
**Score ASIA (American Spinal Injury Association)** calculé au chevet : - **Niveau neurologique moteur : D8** - **Niveau neurologique sensitif : D8** - **Score AIS = C** (« C = motricité conservée sous le niveau neurologique avec plus de la moitié des muscles clés en dessous du niveau neurologique ayant un grade musculaire < 3 ») - **Zone de préservation partielle : D9-L2**
**Score de Karnofsky recalculé** : **50 %** (aggravation par rapport à 70 % pré-événement, patient nécessitant assistance considérable)
**Bilan biologique en urgence** (délai < 20 min) : - NFS : Hb **10,8 g/dL** (anémie chronique connue), plaquettes 145 000, leucocytes 8 200 sans hyperleucocytose (élimine sepsis massif) - Hémostase : TP 88 %, INR **1,08**, TCA 32 secondes (élimine coagulopathie, pas d'anticoagulant) - Ionogramme : Na 138, K 3,9, Cl 102, HCO₃⁻ 24 - Créatinine 92 µmol/L (fonction rénale normale, DFG 78) - **Calcémie totale 2,58 mmol/L, calcium ionisé 1,32 mmol/L** (limite haute — HHM potentielle sur métastases osseuses étendues, à surveiller) - Phosphorémie 1,15 mmol/L (normale) - Albumine 34 g/L (dénutrition légère) - **PAL 285 UI/L** (élevée, marqueur d'activité osseuse métastatique) - LDH 385 UI/L (activité tumorale, non spécifique) - **CRP 45 mg/L** (élévation modérée non spécifique) - Procalcitonine 0,15 ng/mL (élimine sepsis bactérien massif — mais n'élimine pas l'abcès épidural débutant, à considérer) - Groupe sanguin **A Rh positif** avec **RAI négatives** (bilan pré-opératoire préparé) - Bilan hépatique : ASAT 32, ALAT 28, GGT 65, bilirubine 12 - BNP 145 pg/mL (peu élevé)
**ECG** : - Rythme sinusal régulier à 82/min - Pas de trouble du rythme, pas de signe ischémique aigu - QT normal 380 ms - Bloc de branche droit incomplet ancien connu
**IRM médullaire dorso-lombaire en URGENCE < 6h après admission** (protocole cardinal — IRM = examen de référence pour la compression médullaire, sensibilité > 95 %) :
*Séquences T1 + T2 + T1 avec injection de gadolinium sagittales et axiales de C7 à L5* : - **MÉTASTASE VERTÉBRALE de D8** en hyposignal T1 + hypersignal T2 avec rehaussement intense après injection de gadolinium - **Envahissement épidural circonférentiel de la métastase D8** avec **compression médullaire dorsale complète du LCS et du cordon médullaire** = **SCORE BILSKY 3** (compression médullaire complète, LCS non visible autour du cordon, cordon comprimé et déformé) - **Hypersignal T2 intra-médullaire au niveau D8** = souffrance médullaire ischémique/œdème (mauvais pronostic) - **Fracture-tassement pathologique D8** avec cyphose focale de 15° et perte de hauteur > 50 % du corps vertébral - **Extension épidurale postéro-latérale bilatérale** avec compression circonférentielle du cordon médullaire - Autres métastases connues : D6 (envahissement épidural limité, Bilsky 1 non compressif), D9 (envahissement du corps vertébral sans extension épidurale, Bilsky 0), autres métastases lytiques dorsales D11-D12 non compressives - Pas de collection épidurale hypersignal T2 avec rehaussement périphérique évocatrice d'abcès épidural (élimine abcès épidural sur immunosuppression) - Pas d'hématome épidural (élimine hématome sur anticoagulants)
**Score SINS (Spinal Instability Neoplastic Score) calculé** (Fisher Spine 2010) : - Localisation : rachis mobile T3-T10 (2/3) - Douleur mécanique : oui, aggravée en position debout et allongée (3/3) - Type de lésion : lytique (2/2) - Alignement rachidien : cyphose focale nouvelle (2/4) - Effondrement vertébral : > 50 % (3/3) - Atteinte des éléments postéro-latéraux : oui (unilatéral, 1/3) - **TOTAL : 12/18 = LÉSION INSTABLE** (score 13-18 instable, 7-12 potentiellement instable — LIMITE INSTABLE cardinale imposant chirurgie de stabilisation)
**Scanner thoraco-abdomino-pelvien** (contrôle du bilan d'extension et recherche d'aggravation) : - Tumeur primitive pulmonaire droite stable (35 × 28 mm inchangée) - Adénopathies médiastinales stables - Métastases hépatiques : légère progression (3 lésions, la plus grosse 22 mm vs 18 mm au dernier scanner) - Métastases osseuses connues stables (D6, D9, côtes, fémur, iliaque) - Métastases osseuses nouvelles à confirmer : D11-D12 (lésions lytiques d'apparition récente) - Pas de nouvelle métastase cérébrale - Pas de complication thoracique aiguë
**Diagnostic retenu** : **COMPRESSION MÉDULLAIRE DORSALE D8 MÉTASTATIQUE (MESCC — Metastatic Epidural Spinal Cord Compression)** sur **cancer bronchique non à petites cellules stade IV** — **BILSKY 3 (compression médullaire complète)** + **SINS 12 (limite instable imposant chirurgie de stabilisation)** + **SCORE ASIA C (motricité < 3/5 sous le niveau)** — **URGENCE THÉRAPEUTIQUE ABSOLUE : DÉCOMPRESSION CHIRURGICALE + STABILISATION < 24-48h impérative** (idéalement < 24h — Fehlings 2017). Terrain oncologique évolutif mais fonctionnel préservé pré-événement (Karnofsky 70 % pré) — pronostic oncologique estimé > 3 mois (critère majeur pour indication chirurgicale — Patchell 2005 supériorité chirurgie + RT vs RT seule si pronostic > 3 mois).
**Objectifs thérapeutiques immédiats** : 1. **Corticoïdes forte dose IV IMMÉDIATS** dès la suspicion clinique — dexaméthasone 16 mg IV bolus puis 4 mg × 4/j (Sørensen 1994, NICE 2008/2023, ASCO 2012) 2. **Décompression chirurgicale + stabilisation rachidienne < 24-48h** — laminectomie décompressive D8 + arthrodèse D6 à D10 par voie postérieure 3. **Radiothérapie post-opératoire** décalée à 10-15 jours (cicatrisation) 4. **Adaptation du traitement oncologique** (poursuite immunothérapie + chimio possible) 5. **Bundle de soins spécialisés** : sondage vésical, HBPM prophylactique (attention risque hémorragique péri-op), prévention escarres, kinésithérapie précoce, antalgie multimodale, soutien psychologique + famille
Poids 78 kg. Taille 175 cm.
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Le patient arrive à H+9 après l'installation des symptômes, avec paraparésie 2/5 + rétention urinaire + niveau D8. Un confrère plus ancien propose : « C'est encore ses rachialgies chroniques sur ses métastases osseuses connues, on lui fait un bolus de morphine, on sonde pour la rétention, et on attend l'oncologue demain matin pour discuter. »
Quelle est votre conduite immédiate ?
Transfert direct en soins palliatifs sans exploration devant cancer stade IV avec métastases multiples, la décompression étant vaine dans ce contexte oncologique évolué
Bolus morphine 5 mg IV + sondage Foley Ch 16 + observation, avis oncologue programmé le lendemain matin, rachialgies attribuées aux métastases osseuses chroniques
Reconnaître urgence de compression médullaire, IRM médullaire < 6h, corticoïdes forte dose IV dexaméthasone 16 mg bolus, appel neurochirurgien pour décompression < 24-48h
Réaliser d'emblée une PL diagnostique pour rechercher méningite carcinomateuse dans ce contexte de cancer stade IV, le LCR étant l'examen de référence
Prescrire d'emblée des antibiotiques large spectre en pensant à spondylodiscite sur immunodépression, l'association fièvre + rachialgie + déficit imposant antibiothérapie empirique urgente
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Bonne réponse
C. Reconnaître urgence de compression médullaire, IRM médullaire < 6h, corticoïdes forte dose IV dexaméthasone 16 mg bolus, appel neurochirurgien pour décompression < 24-48h
Explication pédagogique
Le tableau clinique impose la **suspicion immédiate de compression médullaire** — URGENCE THÉRAPEUTIQUE ABSOLUE (Patchell Lancet 2005, NICE 2008/2023, ASCO 2012, NCCN 2024, Sørensen 1994) : (1) **Éléments cardinaux du diagnostic** — (a) **triade classique** : douleur rachidienne dorsale D6-D9 aggravée en position allongée (drapeau MAJEUR) + syndrome sensitivo-moteur sous-lésionnel + rétention urinaire, (b) **niveau sensitif D8 net** (hypoesthésie ombilicale) — signe cardinal de compression médullaire, (c) **paraparésie 2/5 progressive** avec syndrome pyramidal débutant (ROT vifs, RCP en extension), (d) **rétention urinaire** avec globe 800 mL, (e) **contexte** : cancer bronchique stade IV avec métastases osseuses connues D6, D9 = **terrain à risque MAJEUR** de compression médullaire métastatique (MESCC) ; (2) **Piège de la banalisation** — les rachialgies chez le cancéreux ne sont PAS banales : **toute rachialgie nouvelle ou aggravée chez un patient cancéreux doit être explorée en urgence** — l'attribution automatique aux métastases connues sans exploration est **LA FAUTE CARDINALE** en oncologie (perte de la fenêtre thérapeutique < 24-48h + séquelles neurologiques irréversibles) ; (3) **Fenêtre thérapeutique CRITIQUE** — la préservation fonctionnelle et la récupération de la marche dépendent directement du délai avant décompression : **< 24h = récupération 70-80 %**, **24-48h = récupération 40-60 %**, **> 48h = récupération < 20 %** (Fehlings Global Spine J 2017) ; (4) **Séquence immédiate cardinale** — (a) **CORTICOÏDES FORTE DOSE IV IMMÉDIATS** dès la suspicion clinique (**avant même l'IRM confirmatoire**) : **dexaméthasone 16 mg IV en bolus + 4 mg × 4/j PO/IV** (Sørensen 1994 étude randomisée, NICE 2008/2023, ASCO 2012) — réduit rapidement l'œdème péri-tumoral et améliore le pronostic fonctionnel, PAS de méthylprednisolone forte dose NASCIS 30 mg/kg (protocole trauma OBSOLÈTE — abandonné AANS/CNS 2013), (b) **IRM MÉDULLAIRE DORSO-LOMBAIRE en URGENCE < 6h** — examen de référence, sensibilité > 95 %, séquences T1 + T2 + T1 gadolinium sagittales et axiales de C7 à L5 pour localisation du niveau + évaluation atteinte médullaire (hypersignal T2 = souffrance) + calcul score Bilsky, (c) **APPEL NEUROCHIRURGIEN + oncologue + radiothérapeute IMMÉDIAT** pour organisation multidisciplinaire, (d) **sondage vésical** pour la rétention urinaire + antalgie multimodale (paracétamol + morphine titrée) + prévention escarres (matelas anti-escarres + retournements) + kinésithérapie de mobilisation passive + HBPM prophylactique (à discuter selon délai chirurgie) ; (5) **PAS d'attente jusqu'au lendemain** — chaque heure compte pour préserver la fonction médullaire ; (6) **PAS de renoncement thérapeutique** — Karnofsky 70 % pré-événement + pronostic oncologique estimé > 3 mois + un seul niveau compressif = **indication majeure de décompression** (Patchell 2005) ; (7) **Calcul du score ASIA au chevet** (fait, AIS C = motricité < 3/5 sous le niveau — récupérable si décompression rapide). Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 2
Décision 2
Information clinique
Un interne junior demande : « Quels drapeaux rouges rechercher dans une rachialgie aiguë en général ? Comment les distinguer d'une lombalgie commune ? »
Quels drapeaux rouges rechercher devant toute rachialgie aiguë ?
Réaliser systématiquement une radiographie du rachis en 1ère intention devant toute rachialgie, examen suffisant pour éliminer les compressions médullaires et les fractures
Aucun drapeau rouge à rechercher dans les rachialgies aux urgences, la démarche étant strictement clinique sans exploration systématique nécessaire dans la majorité des rachialgies
Se limiter à l'âge > 65 ans et à la fièvre comme seuls drapeaux rouges pertinents, les autres éléments cliniques n'apportant pas d'information décisionnelle utile
Prescrire d'emblée une IRM systématique chez tout patient céphalalgique ou lombalgique, seule imagerie permettant un diagnostic étiologique fiable dans toute rachialgie
ATCD cancer/perte de poids, rachialgie nocturne aggravée décubitus, déficit neurologique, fièvre/IVDU/immunodépression, trauma/anticoagulants, âge > 50 ans + rachialgie de novo — IRM
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E. ATCD cancer/perte de poids, rachialgie nocturne aggravée décubitus, déficit neurologique, fièvre/IVDU/immunodépression, trauma/anticoagulants, âge > 50 ans + rachialgie de novo — IRM
Explication pédagogique
La démarche devant toute rachialgie aiguë repose sur la **recherche systématique de drapeaux rouges** (NICE 2016 low back pain, guidelines internationales, HAS 2023) : (1) **Mnémotechnique classique des 6 drapeaux rouges (SINISTER ou variantes NICE)** — imposent l'exploration en urgence : (a) **ATCD de cancer connu ou perte de poids inexpliquée** (métastases vertébrales, myélome — comme chez notre patient), (b) **rachialgie nocturne aggravée en décubitus** (drapeau MAJEUR — évoque tumeur ou infection, contrairement à la rachialgie mécanique bénigne calmée par le repos), (c) **déficit neurologique focal** (paresthésies, faiblesse, troubles sphinctériens — évoque compression médullaire ou queue de cheval), (d) **fièvre + immunodépression + IVDU + geste invasif récent** (évoque spondylodiscite ou abcès épidural), (e) **traumatisme récent ou traitement anticoagulant** (évoque fracture ou hématome épidural), (f) **âge > 50 ans avec rachialgie de novo** OU **âge < 20 ans avec rachialgie** (évoque tumeur ou spondylarthropathie inflammatoire) ; (2) **Chez notre patient** — **plusieurs drapeaux rouges cumulés** : (a) **ATCD de cancer bronchique stade IV avec métastases osseuses vertébrales connues** (drapeau majeur), (b) **rachialgie nocturne aggravée en décubitus** depuis 2 mois (drapeau majeur), (c) **déficit neurologique nouveau** depuis 5 jours (paresthésies MI) puis progressif (faiblesse, rétention urinaire) — **URGENCE ABSOLUE** ; (3) **IRM MÉDULLAIRE DORSO-LOMBAIRE en URGENCE** — examen de référence dans toutes ces situations : (a) sensibilité > 95 % pour compression médullaire, (b) séquences T1 + T2 + T1 avec gadolinium sagittales et axiales, (c) permet le diagnostic étiologique (tumeur, infection, hématome, trauma), (d) permet le score Bilsky (0-3) pour évaluer l'atteinte médullaire, (e) permet le score SINS pour l'instabilité rachidienne ; (4) **Radiographie du rachis** — non recommandée en 1ère intention (sensibilité < 50 % pour compression médullaire et lésions débutantes), utile uniquement pour bilan de fracture-luxation traumatique visible d'emblée ; (5) **Scanner rachidien** — utile en complément si IRM contre-indiquée (pacemaker non IRM-compatible, corps étranger métallique) ou pour évaluer la structure osseuse et la stabilité (score SINS), calcul de la cyphose focale, planification chirurgicale ; (6) **Rachialgie commune sans drapeaux rouges** — 90 % des cas aux urgences : traitement symptomatique (antalgiques palier I ± II + AINS + repos relatif + kiné), pas d'imagerie systématique, retour au domicile avec consignes de reconsultation en cas d'apparition de drapeaux rouges. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
L'IRM a confirmé la compression médullaire. Un confrère demande : « On doit démarrer les corticoïdes forte dose. Quelle molécule et quelle posologie ? Est-ce qu'on donne la méthylprednisolone du protocole NASCIS ? »
Quel protocole de corticothérapie prescrivez-vous ?
Prednisone PO 60 mg/j dose de charge sans injection IV, corticothérapie orale équivalente et bien tolérée dans toutes les indications de compression médullaire aiguë
Hydrocortisone 100 mg IV × 4/j en substitution surrénalienne, seule indication corticoïde justifiée dans le contexte oncologique évolué avec chimiothérapie récente
Méthylprednisolone forte dose NASCIS 30 mg/kg IV bolus + 5,4 mg/kg/h × 23h, protocole de référence dans toute lésion médullaire aiguë quel que soit
Aucune corticothérapie systématique, les corticoïdes majorant les infections opportunistes chez ce patient sous chimiothérapie récente et immunothérapie, à discuter au cas par cas
DEXAMÉTHASONE IV 16 mg bolus + 4 mg × 4/j PO/IV à démarrer dès la suspicion, avant même IRM confirmatoire (Sørensen 1994, NICE 2008/2023)
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Bonne réponse
E. DEXAMÉTHASONE IV 16 mg bolus + 4 mg × 4/j PO/IV à démarrer dès la suspicion, avant même IRM confirmatoire (Sørensen 1994, NICE 2008/2023)
Explication pédagogique
La **corticothérapie forte dose IV par dexaméthasone** est le **traitement médical adjuvant standard de la compression médullaire aiguë métastatique** (Sørensen Eur J Cancer 1994, NICE 2008/2023, ASCO 2012, NCCN 2024) : (1) **DEXAMÉTHASONE** — molécule de référence : (a) **posologie standard : 16 mg IV bolus + 4 mg × 4/j PO ou IV** (Sørensen 1994, NICE 2008), (b) **posologie forte dose** : 96 mg IV bolus + 24 mg × 4/j × 3 j puis décroissance progressive (Sørensen 1994 étude randomisée) — bénéfice fonctionnel supérieur dans certaines séries mais toxicité digestive (perforation) + infectieuse + neuropsychiatrique majeure, indication réservée aux compressions de haut grade avec déficit rapidement évolutif — à discuter en RCP, (c) **début DÈS LA SUSPICION CLINIQUE** (avant même l'IRM confirmatoire — chaque heure compte), (d) **DURÉE** : maintien de la dose de 4 mg × 4/j jusqu'à la décompression chirurgicale puis décroissance progressive sur 1-2 semaines post-op après radiothérapie ; (2) **Mécanisme d'action** — (a) réduction rapide de l'œdème péri-tumoral médullaire (effet en 6-24h), (b) réduction de la compression fonctionnelle sur le cordon médullaire, (c) effet anti-tumoral modeste sur certains lymphomes et myélome (radiosensibilité), (d) effet antalgique adjuvant ; (3) **Bénéfice fonctionnel** — Sørensen 1994 étude randomisée : préservation de la marche à 3 mois 81 % (dexa forte dose) vs 63 % (RT seule) ; ASCO 2012 recommande dexaméthasone forte dose dès la suspicion ; (4) **PAS de méthylprednisolone forte dose NASCIS 30 mg/kg** — le protocole NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Study) III de méthylprednisolone forte dose 30 mg/kg IV bolus + 5,4 mg/kg/h × 23 h est un **PROTOCOLE OBSOLÈTE** pour le trauma médullaire aigu — abandonné dans les guidelines AANS/CNS 2013 (résultats controversés + morbidité importante : infections, hémorragies digestives, hyperglycémie) et jamais indiqué dans les compressions médullaires non traumatiques comme la MESCC ; (5) **Précautions et surveillance** — (a) **IPP protecteur gastrique** (oméprazole 20 mg/j PO — déjà en place chez notre patient), (b) surveillance glycémie (hyperglycémie corticoïde chez notre patient sans DT2 mais à surveiller), (c) surveillance TA (aggravation HTA sur ramipril), (d) surveillance infectieuse (immunodépression déjà présente sous chimio + pembrolizumab), (e) **PAS de risque majeur d'interaction avec l'immunothérapie** aux doses standard de dexaméthasone (contrairement aux doses plus fortes qui peuvent limiter l'efficacité de pembrolizumab — discussion en RCP nécessaire) ; (6) **PAS d'hydrocortisone** — pas d'insuffisance surrénalienne aiguë ici, hydrocortisone inefficace sur l'œdème médullaire (pas d'effet anti-œdème significatif comparé à la dexaméthasone) ; (7) **Prednisone PO** — voie inefficace en urgence (biodisponibilité et rapidité d'action inférieures), à réserver à l'entretien post-aigu. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
RCP multidisciplinaire réunie à H+12 (neurochirurgien + oncologue + radiothérapeute + rééducateur + réanimateur). Un interne demande : « Comment on choisit entre chirurgie décompressive + RT et radiothérapie seule ? Le patient est en stade IV, est-ce que la chirurgie est justifiée ? »
Quelle stratégie thérapeutique définitive prescrivez-vous ?
Immunothérapie renforcée par doublement de la dose de pembrolizumab, seule stratégie moderne validée pour lever une compression médullaire métastatique en urgence
DÉCOMPRESSION CHIRURGICALE + STABILISATION < 24-48h + RT post-op décalée à J+10-15 (Patchell 2005 : Bilsky 3 + SINS instable + pronostic > 3 mois)
Chirurgie de dernier recours après échec de la radiothérapie, l'approche conservatrice devant toujours être privilégiée en 1ère intention chez le patient oncologique métastatique
Vertébroplastie percutanée seule sans décompression neurochirurgicale, technique mini-invasive équivalente à la chirurgie ouverte pour toute compression médullaire métastatique
Radiothérapie externe seule 30 Gy en 10 fractions sans chirurgie, la chirurgie étant vaine dans un contexte de cancer stade IV avec métastases multiples
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Bonne réponse
B. DÉCOMPRESSION CHIRURGICALE + STABILISATION < 24-48h + RT post-op décalée à J+10-15 (Patchell 2005 : Bilsky 3 + SINS instable + pronostic > 3 mois)
Explication pédagogique
La **décompression chirurgicale + stabilisation rachidienne suivie de radiothérapie post-opératoire** est le **traitement de référence de la MESCC avec Bilsky 3 + SINS instable + fonctionnel préservé + pronostic > 3 mois** (**Patchell Lancet 2005 — étude fondatrice**, NICE 2008/2023, ASCO 2012, NCCN 2024, AO Spine 2019) : (1) **Étude fondatrice Patchell Lancet 2005** — étude randomisée contrôlée multicentrique comparant : **chirurgie décompressive + radiothérapie post-op** (n=50) vs **radiothérapie seule** (n=51) chez patients avec MESCC prouvée IRM + un seul niveau vertébral compressif + pronostic estimé > 3 mois — **résultats en faveur de la chirurgie + RT** : (a) **récupération/préservation de la marche 84 % vs 57 %** (p=0,001), (b) **durée moyenne de marche préservée après traitement 122 j vs 13 j** (p=0,003), (c) **récupération de la marche chez patients paraplégiques à l'inclusion 62 % vs 19 %** (p=0,01), (d) **réduction de la dose cumulée de corticoïdes** et **de la durée d'analgésiques opioïdes** ; (2) **Critères d'indication chirurgicale (Patchell 2005 + AO Spine 2019)** — (a) **MESCC confirmée IRM** avec Bilsky 2 ou 3 (compression significative), (b) **un seul niveau vertébral compressif** (ou 2 adjacents dans certaines séries), (c) **pronostic oncologique estimé > 3 mois** (à évaluer par oncologue selon type de cancer, stade, réponse aux traitements systémiques, comorbidités, PS pré-événement), (d) **statut fonctionnel préservé pré-événement** (Karnofsky > 40 %, marche possible avant l'événement), (e) **absence de contre-indication chirurgicale majeure** (troubles majeurs de l'hémostase, comorbidités lourdes non stabilisables), (f) **tumeur radio-résistante ou risque de nouveau tassement** (score SINS instable) ; (3) **Chez notre patient** — critères remplis : (a) Bilsky 3 confirmé IRM, (b) un seul niveau compressif (D8), (c) pronostic > 3 mois estimé (adénocarcinome pulmonaire sous immunothérapie avec réponse partielle et PD-L1 45 % de bon pronostic), (d) Karnofsky 70 % pré-événement + marche préservée jusqu'à ce matin, (e) SINS 12 (limite instable — indication chirurgicale de stabilisation), (f) pas de contre-indication chirurgicale majeure → **INDICATION MAJEURE DE DÉCOMPRESSION CHIRURGICALE + STABILISATION** ; (4) **Technique chirurgicale** — (a) **laminectomie décompressive D8 par voie postérieure** + résection tumorale épidurale + libération du cordon médullaire, (b) **stabilisation par arthrodèse D6-D10** (2 niveaux au-dessus + 2 niveaux en dessous de la lésion) par vis pédiculaires + tiges + greffe osseuse, (c) durée moyenne 3-4 heures sous AG, saignement 500-1000 mL, (d) surveillance post-op en réanimation neurologique 24-48h ; (5) **Délai chirurgical** — **< 24-48h impérativement** (idéalement < 24h — Fehlings Global Spine J 2017) : (a) récupération de la marche 70-80 % si < 24h, (b) 40-60 % si 24-48h, (c) < 20 % si > 48h ; (6) **Radiothérapie post-opératoire** — décalée à **J+10-15 post-op** (cicatrisation obtenue), **30 Gy en 10 fractions** sur le niveau opéré (protocole standard) — permet de traiter la maladie microscopique résiduelle et de prévenir la récidive locale ; (7) **Vertébroplastie/cyphoplastie** — technique complémentaire pour les fractures pathologiques sans compression majeure ou après décompression avec risque de nouveau tassement, mais **JAMAIS SEULE en cas de Bilsky 3** ; (8) **Radiothérapie stéréotaxique (SBRT)** — approche moderne 24 Gy en 1 fraction ou 27 Gy en 3 fractions, alternative à la chirurgie pour les compressions modérées (Bilsky 1c ou 2) sans instabilité, discussion en RCP. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
Un interne demande au chevet : « Comment on fait la différence entre compression médullaire et queue de cheval ? La distinction est-elle importante en pratique ? »
Parmi les propositions suivantes concernant la distinction cardinale, lesquelles sont correctes ?
Compression médullaire = syndrome pyramidal (spasticité + ROT vifs + Babinski + niveau sensitif), au-dessus du cône C1-L1, phase choc médullaire flasque initiale 12-24h
Aucune distinction sémiologique n'est possible entre compression médullaire et queue de cheval, la présentation étant identique et le traitement toujours strictement identique dans les deux
Queue de cheval = syndrome périphérique (flaccidité + ROT abolis + RCP flexion + anesthésie en selle + troubles sphinctériens précoces), sous le cône L2-S5
La distinction n'a aucune importance pratique en aigu, seul le siège compte pour la description théorique mais ne change ni la démarche ni la thérapeutique
Traitement en urgence identique dans les deux : IRM médullaire ou lombo-sacrée < 6h + corticoïdes + décompression < 24-48h, présentation et pronostic différents
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Bonne réponse
A. Compression médullaire = syndrome pyramidal (spasticité + ROT vifs + Babinski + niveau sensitif), au-dessus du cône C1-L1, phase choc médullaire flasque initiale 12-24h C. Queue de cheval = syndrome périphérique (flaccidité + ROT abolis + RCP flexion + anesthésie en selle + troubles sphinctériens précoces), sous le cône L2-S5 E. Traitement en urgence identique dans les deux : IRM médullaire ou lombo-sacrée < 6h + corticoïdes + décompression < 24-48h, présentation et pronostic différents
Explication pédagogique
La distinction sémiologique entre compression médullaire et queue de cheval est **CARDINALE** en clinique — elle guide la démarche diagnostique et la sémiologie mais la stratégie thérapeutique en urgence reste identique (Fehlings 2017, NASS/AAOS 2020) : (1) **Compression médullaire (au-dessus du cône médullaire, C1 à L1)** — atteinte du **1er motoneurone (voies pyramidales)** et des voies sensitives centrales : (a) **syndrome pyramidal** classique : (i) **phase initiale de « choc médullaire »** dans les 12-24 premières heures avec **hypotonie flasque + ROT abolis + paralysie complète** (piège cardinal — à ne pas confondre avec queue de cheval), (ii) **après 12-72h** : évolution vers le tableau pyramidal complet avec **spasticité + hypertonie + ROT vifs + Babinski + clonus + Hoffmann**, (b) **niveau sensitif NET** (« ligne horizontale ») — cardinal pour localiser le niveau (D8 ombilical chez notre patient), (c) **troubles sphinctériens TARDIFS** (dysurie, rétention urinaire secondaire, apparition en jours-semaines), (d) **hypoesthésie périnéale non systématiquement présente** ou partielle (à distinguer de l'anesthésie en selle complète de la queue de cheval), (e) **réflexe bulbo-caverneux CONSERVÉ** (élimine section médullaire complète et queue de cheval), (f) **récupération 40-80 %** selon délai de décompression ; (2) **Queue de cheval (sous le cône médullaire, L2 à S5)** — atteinte du **2ème motoneurone (racines lombo-sacrées)** : (a) **syndrome périphérique** : (i) **flaccidité permanente définitive** (pas de phase pyramidale ultérieure), (ii) **ROT abolis** (rotuliens et surtout achilléens), (iii) **RCP en flexion** (pas de Babinski), (iv) atrophie musculaire secondaire, (b) **ANESTHÉSIE EN SELLE COMPLÈTE** (S3-S4-S5 bilatérale) — cardinal pour le diagnostic, (c) **troubles sphinctériens PRÉCOCES à bas seuil** — rétention urinaire d'emblée + incontinence anale + tonus sphinctérien anal aboli, (d) **RÉFLEXE BULBO-CAVERNEUX ABOLI** (cardinal) + **réflexe anal aboli**, (e) **troubles génito-sexuels** (dysfonction érectile aiguë chez l'homme), (f) **récupération plus difficile** (racines nerveuses = tissu nerveux périphérique cicatrisant mal) — pronostic dépendant surtout du délai chirurgical (< 24h récupération 70-80 %, > 72h < 20 %) ; (3) **Traitement URGENT IDENTIQUE dans les deux tableaux** — (a) **IRM en urgence < 6h** (médullaire pour compression, lombo-sacrée pour queue de cheval), (b) **corticoïdes forte dose** (dexaméthasone 16 mg IV bolus si tumoral, à discuter selon étiologie), (c) **décompression chirurgicale < 24-48h impérativement** — **fenêtre thérapeutique CRITIQUE identique** ; (4) **Différences de contexte étiologique fréquent** — (a) **compression médullaire** : métastases vertébrales (MESCC — comme notre patient), hématome épidural, abcès épidural, tumeurs primitives, fracture traumatique, (b) **queue de cheval** : **hernie discale L4-L5 ou L5-S1 massive** (cause la plus fréquente), métastases lombo-sacrées, ependymome du filum, sténose lombaire décompensée, hématome/abcès épidural lombaire, trauma. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
Un interne junior vous demande : « Est-ce que la prise en charge serait différente dans les autres causes de déficit neurologique spinal aigu — abcès épidural, hématome épidural, fracture-luxation traumatique, spondylodiscite ? »
Parmi les propositions suivantes concernant les autres causes, lesquelles sont correctes ?
Abcès épidural spinal : fièvre + IVDU/diabète/immunodépression + IRM avec Gado (rehaussement périphérique), antibiothérapie IV large spectre + drainage chirurgical urgent
Fracture-luxation traumatique : mécanisme évocateur + AO Spine + immobilisation collier rigide + décompression + stabilisation, PAS de méthylprednisolone forte dose NASCIS obsolète
Aucune cause de déficit neurologique spinal aigu ne nécessite d'imagerie en urgence, la démarche étant strictement clinique sans exploration systématique dans la majorité des cas
Hématome épidural spontané : anticoagulants ou trauma + IRM T1/T2 (hypersignal T1 = subaigu), réversion urgente anticoagulant (PPSB si AVK) + chirurgie décompressive
Toutes les causes de déficit neurologique spinal aigu se traitent identiquement par décompression chirurgicale + corticoïdes forte dose, sans distinction du mécanisme sous-jacent
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A. Abcès épidural spinal : fièvre + IVDU/diabète/immunodépression + IRM avec Gado (rehaussement périphérique), antibiothérapie IV large spectre + drainage chirurgical urgent B. Fracture-luxation traumatique : mécanisme évocateur + AO Spine + immobilisation collier rigide + décompression + stabilisation, PAS de méthylprednisolone forte dose NASCIS obsolète D. Hématome épidural spontané : anticoagulants ou trauma + IRM T1/T2 (hypersignal T1 = subaigu), réversion urgente anticoagulant (PPSB si AVK) + chirurgie décompressive
Explication pédagogique
Les autres causes de déficit neurologique spinal aigu ont des spécificités thérapeutiques importantes : (1) **Abcès épidural spinal** — infection collectée dans l'espace épidural, urgence neurochirurgicale et infectieuse : (a) **facteurs de risque** : IVDU (injection drogues), diabète mal contrôlé, immunodépression (VIH, chimiothérapie, corticoïdes), geste invasif spinal récent (péridurale, chirurgie), bactériémie récente (endocardite, cathéters), (b) **présentation** : **triade classique fièvre + rachialgie + déficit neurologique** (souvent incomplète — fièvre absente dans 30 %), aggravation en heures-jours, (c) **biologie** : CRP très élevée + PCT élevée + hyperleucocytose + hémocultures positives (**Staphylococcus aureus 60-70 %** dont MRSA parfois), (d) **IRM avec injection de gadolinium** = examen de référence : hypersignal T2 hétérogène + **rehaussement périphérique en anneau** de la collection épidurale + hypersignal T2 intra-médullaire si souffrance associée, (e) **traitement** : **antibiothérapie IV large spectre urgente empirique** dans l'heure (vancomycine + ceftriaxone ± piperacilline-tazobactam si suspicion bacilles Gram négatifs) après hémocultures + drainage chirurgical décompressif urgent + adaptation antibiogramme, durée totale 6-12 semaines ; (2) **Hématome épidural spinal spontané** — hémorragie dans l'espace épidural, urgence neurochirurgicale : (a) **facteurs de risque** : anticoagulants (AVK, AOD, héparine), thrombopénie, MAV rachidienne, trauma récent, geste invasif, effort de Valsalva important, (b) **présentation** : rachialgie brutale + déficit neurologique s'installant en minutes-heures, (c) **IRM T1 + T2** = examen de référence : **hypersignal T1 en subaigu** (méthémoglobine) + hypersignal T2 hétérogène + effet de masse épidural, angio-IRM si suspicion MAV, (d) **traitement** : **RÉVERSION URGENTE d'anticoagulant** — PPSB 30-50 UI/kg + vitamine K si AVK, andexanet alfa si anti-Xa (apixaban, rivaroxaban), idarucizumab 5 g IV si dabigatran (ANNEXA-I NEJM 2024), plaquettes si thrombopénie < 50 000, PFC + fibrinogène si CIVD + **décompression chirurgicale urgente < 12h** ; (3) **Fracture-luxation traumatique du rachis** — urgence traumatologique : (a) **mécanisme évocateur** : AVP à haute cinétique, chute de grande hauteur, plongeon, sport violent, (b) **classification AO Spine 2013** (type A compression, type B distraction, type C rotation-translation avec instabilité), (c) **prise en charge pré-hospitalière** : immobilisation cervicale par **collier rigide + planche + minerve** dès l'accident, examen ATLS/BLS, (d) **imagerie** : scanner rachis complet + IRM médullaire si déficit neurologique, (e) **traitement** : décompression + stabilisation chirurgicale + immobilisation, **PAS DE MÉTHYLPREDNISOLONE FORTE DOSE NASCIS 30 mg/kg** (protocole OBSOLÈTE — abandonné AANS/CNS 2013), (f) rééducation lourde ; (4) **Spondylodiscite infectieuse** — infection disco-vertébrale : (a) **facteurs de risque** : diabète, IVDU, endocardite infectieuse, chirurgie rachidienne, immunodépression, (b) présentation subaiguë : rachialgie chronique + fièvre modérée + syndrome inflammatoire, (c) IRM avec Gado : hypersignal T2 discal + destruction plateaux vertébraux + rehaussement post-Gado, (d) hémocultures + ponction disco-vertébrale radioguidée pour identification bactériologique (**Staphylococcus aureus 40-50 %, Streptocoques, mycobactéries si tuberculose vertébrale de Pott, brucellose**), (e) **antibiothérapie IV adaptée 6 semaines** (attention corticoïdes réservés aux compressions associées), corset thoraco-lombaire, chirurgie décompressive si compression médullaire associée. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
Le patient est stable en réanimation neurologique. Vous transmettez à l'équipe pour la suite de la prise en charge.
Quelle transmission adressez-vous ?
« Une compression médullaire opérée qui va bien, à toi »
« Homme 62 ans autonome Karnofsky 70 % pré-événement, CBNPC adénocarcinome stade IV il y a 8 mois avec métastases osseuses connues D6/D9/côtes/fémur/iliaque, sous chimio carboplatine + pémétrexed + immunothérapie pembrolizumab (12ème cycle, dernière cure il y a 10 j) + denosumab 120 mg SC/4 sem, HTA sous ramipril, dyslipidémie, tabac 40 PA sevré 8 mois, PS ECOG 1 antérieur. Rachialgies dorsales D6-D9 chroniques depuis 2 mois attribuées aux métastases osseuses connues et traitées par paracétamol + tramadol (piège banalisation !), aggravation nocturne aggravée en décubitus (drapeau rouge cardinal), depuis 5 jours PARESTHÉSIES DISTALES 2 MI attribuées à neuropathie chimio, depuis 48h faiblesse motrice progressive, depuis ce matin à 8h30 IMPOSSIBILITÉ DE MARCHER + RÉTENTION URINAIRE AIGUË + engourdissement périnéal débutant. Reconnu comme urgence par le fils médecin urgentiste, SAMU appelé, arrivée à 12 h 00 (H+9). À l'admission : TA 145/85, FC 82, T 37,4, GCS 15 lucide et orienté, examen neurologique : NIVEAU SENSITIF D8 NET (hypoesthésie ombilicale), paraparésie flasque 2/5 aux 4 secteurs des MI, ROT rotuliens et achilléens VIFS 4/4 (syndrome pyramidal débutant après phase choc médullaire initiale flasque), RCP EN EXTENSION BILATÉRAL (Babinski), rétention urinaire globe 800 mL, hypoesthésie périnéale débutante (non complète), tonus sphinctérien anal diminué au TR, RÉFLEXE BULBO-CAVERNEUX CONSERVÉ (élimine section complète et queue de cheval), palpation rachidienne : DOULEUR EXQUISE PERCUSSION D6-D9 + signe de la sonnette positif au niveau D8. SCORE ASIA C (motricité < 3/5 sous le niveau). Bilan biologique : Hb 10,8 anémie chronique + plaquettes 145 + TP 88 INR 1,08 + créat 92 + calcémie 2,58 (limite haute HHM à surveiller) + PAL 285 + CRP 45 non spécifique + PCT 0,15 (élimine sepsis massif + abcès épidural débutant à considérer). ECG rythme sinusal + BBD ancien. IRM MÉDULLAIRE DORSO-LOMBAIRE en URGENCE à H+10 (délai porte-IRM 60 min respecté) : MÉTASTASE VERTÉBRALE D8 avec ENVAHISSEMENT ÉPIDURAL CIRCONFÉRENTIEL et COMPRESSION MÉDULLAIRE DORSALE COMPLÈTE = SCORE BILSKY 3 + HYPERSIGNAL T2 INTRA-MÉDULLAIRE (souffrance médullaire) + fracture-tassement pathologique D8 avec cyphose focale 15° et perte de hauteur > 50 % + extension épidurale postéro-latérale bilatérale, autres métastases connues stables non compressives à ce niveau, PAS d'abcès épidural ni d'hématome épidural. SCORE SINS 12 (LIMITE INSTABLE imposant chirurgie de stabilisation). Scanner TAP de contrôle : tumeur primitive stable + adénopathies stables + légère progression métastases hépatiques + métastases osseuses stables + pas de nouvelle métastase cérébrale. Diagnostic : COMPRESSION MÉDULLAIRE DORSALE D8 MÉTASTATIQUE MESCC — Bilsky 3 + SINS 12 + ASIA C — URGENCE THÉRAPEUTIQUE ABSOLUE. Bundle démarré à 12 h 15 : DEXAMÉTHASONE 16 mg IV BOLUS à H+9h10 (avant IRM confirmatoire — Sørensen 1994, NICE 2008/2023, ASCO 2012) + 4 mg IV × 4/j PAS de méthylprednisolone NASCIS obsolète (abandonnée AANS/CNS 2013), IPP oméprazole 40 mg IV/j, surveillance glycémie + TA + infectieuse, antalgie multimodale paracétamol IV 1 g × 4/j + morphine 3 mg IV titrée EN 8→4 sans AINS, sondage vésical Foley Ch 16 avec vidange progressive par paliers de 500 mL + clampage 5 min (globe 800 mL), matelas anti-escarres + kiné mobilisation passive, HBPM prophylactique différée décision chirurgicale. RCP MULTIDISCIPLINAIRE à H+12 (neurochirurgien + oncologue + radiothérapeute + rééducateur + réanimateur) → DÉCISION VALIDÉE de DÉCOMPRESSION CHIRURGICALE + STABILISATION en 1ère intention (Patchell Lancet 2005 supériorité chirurgie + RT vs RT seule : Bilsky 3 + SINS 12 instable + un seul niveau compressif + pronostic > 3 mois estimé + Karnofsky 70 % pré-événement + marche préservée jusqu'à ce matin). ENTRÉE AU BLOC à H+18 après début des symptômes (respect fenêtre thérapeutique < 24h — Fehlings 2017). LAMINECTOMIE DÉCOMPRESSIVE D8 par voie postérieure + résection tumorale épidurale + libération complète du cordon médullaire + ARTHRODÈSE D6-D10 par vis pédiculaires + tiges + greffe osseuse locale, durée opératoire 3h30, saignement 850 mL (2 CGR transfusés en per-op), décompression complète confirmée avec récupération LCR pulsatile, drain de Redon en place. À H+21 patient stable en réanimation neurologique : TA 135/80, FC 82, T 37,0, GCS 15, EN 3, extubé, dexaméthasone poursuivie 4 mg IV × 4/j, HBPM prophylactique différée 24h post-op puis énoxaparine 40 mg SC/j (attention risque hémorragique), sondage vésical maintenu, kiné mobilisation passive + verticalisation à discuter. Je vous le monte en unité de neurochirurgie pour poursuite intensive : monitorage cardio-continu, surveillance neurologique répétée toutes 4h × 48h puis biquotidien avec surveillance récupération motrice attendue (partielle en 48-72h), poursuite DEXAMÉTHASONE 4 mg × 4/j × 2 semaines puis DÉCROISSANCE PROGRESSIVE sur 1-2 semaines, IPP oméprazole 40 mg IV/j pendant corticothérapie + surveillance glycémie, HBPM énoxaparine 40 mg SC/j prophylactique thromboembolique (attention risque hémorragique péri-op initial), antalgie multimodale palier III morphine PCA si besoin, prévention escarres et rétractions (matelas anti-escarres + retournements 2h + kiné pluri-quotidienne + attelles anti-équin), sondage vésical maintenu + rééducation vésicale par cathéterisme intermittent au retrait, surveillance étroite reprise de la marche (délai attendu 5-15 j selon récupération motrice), consultation radiothérapie prévue à J+10-15 post-op pour RT externe 30 Gy en 10 fractions sur D8 opérée (permet traitement microscopique résiduel + prévention récidive locale), rééducation intensive multidisciplinaire (kiné motrice + orthophonie non nécessaire + ergothérapie adaptations domicile + urothérapie), consultation oncologique de suivi pour poursuite du traitement systémique (carboplatine + pémétrexed + pembrolizumab à reprendre à J+21 post-op après cicatrisation stabilisée), consultation psycho-oncologique pour vécu de l'événement (annonce faite au patient et à son fils médecin urgentiste qui accompagne), soutien de la famille, discussion de directives anticipées et personne de confiance dans le contexte oncologique évolué, coordination avec équipe de soins de support et médecin traitant, dossier ALD à jour et prise en charge sociale (aidants, adaptation domicile fauteuil roulant si récupération partielle, allocation adulte handicapé), planning des suivis structurés (neurochirurgie M+1 + M+3 + M+6, oncologie continue toutes 3 semaines, radiothérapie J+10-15 puis suivi, IRM médullaire de contrôle M+3 pour évaluation locale). Points d'anticipation : récupération neurologique partielle attendue (statut ASIA C → probable amélioration ASIA D ou marche avec aide en 4-8 semaines si décompression rapide comme réalisée), risque de récidive locale et progression à d'autres niveaux (D6, D9 déjà connus + D11-D12 nouvelles lésions à surveiller — IRM médullaire de contrôle à M+3), risque thromboembolique majeur (chirurgie + immobilité + cancer — HBPM + bas de contention), risque infectieux post-op sur immunodépression (surveillance clinique + biologique + antibiothérapie prophylactique péri-op céfazoline), risque de complications de la corticothérapie (hyperglycémie + HTA + insuffisance surrénalienne à la décroissance + risque infectieux + risque psychiatrique), risque de nouveau tassement vertébral (denosumab poursuivi + surveillance imagerie), risque d'aggravation oncologique (progression sous immunothérapie à discuter en RCP), état dépressif fréquent (30-40 % après compression médullaire — dépistage systématique). »
Contact uniquement téléphonique avec le neurochirurgien sans support écrit ni transmission structurée détaillée, la traçabilité étant assurée par le compte rendu ultérieur
Envoi direct sans transmission verbale, le compte rendu écrit suit dans la journée
Attendre 72 heures avant tout transfert en unité de neurochirurgie, la stabilisation complète étant nécessaire avant transfert programmé en unité spécialisée
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Bonne réponse
B. « Homme 62 ans autonome Karnofsky 70 % pré-événement, CBNPC adénocarcinome stade IV il y a 8 mois avec métastases osseuses connues D6/D9/côtes/fémur/iliaque, sous chimio carboplatine + pémétrexed + immunothérapie pembrolizumab (12ème cycle, dernière cure il y a 10 j) + denosumab 120 mg SC/4 sem, HTA sous ramipril, dyslipidémie, tabac 40 PA sevré 8 mois, PS ECOG 1 antérieur. Rachialgies dorsales D6-D9 chroniques depuis 2 mois attribuées aux métastases osseuses connues et traitées par paracétamol + tramadol (piège banalisation !), aggravation nocturne aggravée en décubitus (drapeau rouge cardinal), depuis 5 jours PARESTHÉSIES DISTALES 2 MI attribuées à neuropathie chimio, depuis 48h faiblesse motrice progressive, depuis ce matin à 8h30 IMPOSSIBILITÉ DE MARCHER + RÉTENTION URINAIRE AIGUË + engourdissement périnéal débutant. Reconnu comme urgence par le fils médecin urgentiste, SAMU appelé, arrivée à 12 h 00 (H+9). À l'admission : TA 145/85, FC 82, T 37,4, GCS 15 lucide et orienté, examen neurologique : NIVEAU SENSITIF D8 NET (hypoesthésie ombilicale), paraparésie flasque 2/5 aux 4 secteurs des MI, ROT rotuliens et achilléens VIFS 4/4 (syndrome pyramidal débutant après phase choc médullaire initiale flasque), RCP EN EXTENSION BILATÉRAL (Babinski), rétention urinaire globe 800 mL, hypoesthésie périnéale débutante (non complète), tonus sphinctérien anal diminué au TR, RÉFLEXE BULBO-CAVERNEUX CONSERVÉ (élimine section complète et queue de cheval), palpation rachidienne : DOULEUR EXQUISE PERCUSSION D6-D9 + signe de la sonnette positif au niveau D8. SCORE ASIA C (motricité < 3/5 sous le niveau). Bilan biologique : Hb 10,8 anémie chronique + plaquettes 145 + TP 88 INR 1,08 + créat 92 + calcémie 2,58 (limite haute HHM à surveiller) + PAL 285 + CRP 45 non spécifique + PCT 0,15 (élimine sepsis massif + abcès épidural débutant à considérer). ECG rythme sinusal + BBD ancien. IRM MÉDULLAIRE DORSO-LOMBAIRE en URGENCE à H+10 (délai porte-IRM 60 min respecté) : MÉTASTASE VERTÉBRALE D8 avec ENVAHISSEMENT ÉPIDURAL CIRCONFÉRENTIEL et COMPRESSION MÉDULLAIRE DORSALE COMPLÈTE = SCORE BILSKY 3 + HYPERSIGNAL T2 INTRA-MÉDULLAIRE (souffrance médullaire) + fracture-tassement pathologique D8 avec cyphose focale 15° et perte de hauteur > 50 % + extension épidurale postéro-latérale bilatérale, autres métastases connues stables non compressives à ce niveau, PAS d'abcès épidural ni d'hématome épidural. SCORE SINS 12 (LIMITE INSTABLE imposant chirurgie de stabilisation). Scanner TAP de contrôle : tumeur primitive stable + adénopathies stables + légère progression métastases hépatiques + métastases osseuses stables + pas de nouvelle métastase cérébrale. Diagnostic : COMPRESSION MÉDULLAIRE DORSALE D8 MÉTASTATIQUE MESCC — Bilsky 3 + SINS 12 + ASIA C — URGENCE THÉRAPEUTIQUE ABSOLUE. Bundle démarré à 12 h 15 : DEXAMÉTHASONE 16 mg IV BOLUS à H+9h10 (avant IRM confirmatoire — Sørensen 1994, NICE 2008/2023, ASCO 2012) + 4 mg IV × 4/j PAS de méthylprednisolone NASCIS obsolète (abandonnée AANS/CNS 2013), IPP oméprazole 40 mg IV/j, surveillance glycémie + TA + infectieuse, antalgie multimodale paracétamol IV 1 g × 4/j + morphine 3 mg IV titrée EN 8→4 sans AINS, sondage vésical Foley Ch 16 avec vidange progressive par paliers de 500 mL + clampage 5 min (globe 800 mL), matelas anti-escarres + kiné mobilisation passive, HBPM prophylactique différée décision chirurgicale. RCP MULTIDISCIPLINAIRE à H+12 (neurochirurgien + oncologue + radiothérapeute + rééducateur + réanimateur) → DÉCISION VALIDÉE de DÉCOMPRESSION CHIRURGICALE + STABILISATION en 1ère intention (Patchell Lancet 2005 supériorité chirurgie + RT vs RT seule : Bilsky 3 + SINS 12 instable + un seul niveau compressif + pronostic > 3 mois estimé + Karnofsky 70 % pré-événement + marche préservée jusqu'à ce matin). ENTRÉE AU BLOC à H+18 après début des symptômes (respect fenêtre thérapeutique < 24h — Fehlings 2017). LAMINECTOMIE DÉCOMPRESSIVE D8 par voie postérieure + résection tumorale épidurale + libération complète du cordon médullaire + ARTHRODÈSE D6-D10 par vis pédiculaires + tiges + greffe osseuse locale, durée opératoire 3h30, saignement 850 mL (2 CGR transfusés en per-op), décompression complète confirmée avec récupération LCR pulsatile, drain de Redon en place. À H+21 patient stable en réanimation neurologique : TA 135/80, FC 82, T 37,0, GCS 15, EN 3, extubé, dexaméthasone poursuivie 4 mg IV × 4/j, HBPM prophylactique différée 24h post-op puis énoxaparine 40 mg SC/j (attention risque hémorragique), sondage vésical maintenu, kiné mobilisation passive + verticalisation à discuter. Je vous le monte en unité de neurochirurgie pour poursuite intensive : monitorage cardio-continu, surveillance neurologique répétée toutes 4h × 48h puis biquotidien avec surveillance récupération motrice attendue (partielle en 48-72h), poursuite DEXAMÉTHASONE 4 mg × 4/j × 2 semaines puis DÉCROISSANCE PROGRESSIVE sur 1-2 semaines, IPP oméprazole 40 mg IV/j pendant corticothérapie + surveillance glycémie, HBPM énoxaparine 40 mg SC/j prophylactique thromboembolique (attention risque hémorragique péri-op initial), antalgie multimodale palier III morphine PCA si besoin, prévention escarres et rétractions (matelas anti-escarres + retournements 2h + kiné pluri-quotidienne + attelles anti-équin), sondage vésical maintenu + rééducation vésicale par cathéterisme intermittent au retrait, surveillance étroite reprise de la marche (délai attendu 5-15 j selon récupération motrice), consultation radiothérapie prévue à J+10-15 post-op pour RT externe 30 Gy en 10 fractions sur D8 opérée (permet traitement microscopique résiduel + prévention récidive locale), rééducation intensive multidisciplinaire (kiné motrice + orthophonie non nécessaire + ergothérapie adaptations domicile + urothérapie), consultation oncologique de suivi pour poursuite du traitement systémique (carboplatine + pémétrexed + pembrolizumab à reprendre à J+21 post-op après cicatrisation stabilisée), consultation psycho-oncologique pour vécu de l'événement (annonce faite au patient et à son fils médecin urgentiste qui accompagne), soutien de la famille, discussion de directives anticipées et personne de confiance dans le contexte oncologique évolué, coordination avec équipe de soins de support et médecin traitant, dossier ALD à jour et prise en charge sociale (aidants, adaptation domicile fauteuil roulant si récupération partielle, allocation adulte handicapé), planning des suivis structurés (neurochirurgie M+1 + M+3 + M+6, oncologie continue toutes 3 semaines, radiothérapie J+10-15 puis suivi, IRM médullaire de contrôle M+3 pour évaluation locale). Points d'anticipation : récupération neurologique partielle attendue (statut ASIA C → probable amélioration ASIA D ou marche avec aide en 4-8 semaines si décompression rapide comme réalisée), risque de récidive locale et progression à d'autres niveaux (D6, D9 déjà connus + D11-D12 nouvelles lésions à surveiller — IRM médullaire de contrôle à M+3), risque thromboembolique majeur (chirurgie + immobilité + cancer — HBPM + bas de contention), risque infectieux post-op sur immunodépression (surveillance clinique + biologique + antibiothérapie prophylactique péri-op céfazoline), risque de complications de la corticothérapie (hyperglycémie + HTA + insuffisance surrénalienne à la décroissance + risque infectieux + risque psychiatrique), risque de nouveau tassement vertébral (denosumab poursuivi + surveillance imagerie), risque d'aggravation oncologique (progression sous immunothérapie à discuter en RCP), état dépressif fréquent (30-40 % après compression médullaire — dépistage systématique). »
Explication pédagogique
La transmission structurée d'une compression médullaire métastatique MESCC opérée en urgence comprend : les antécédents oncologiques précis (CBNPC stade IV avec métastases osseuses connues + traitements systémiques en cours), la chronologie exacte avec drapeaux rouges initialement banalisés (rachialgies nocturnes chroniques attribuées aux métastases connues piège cardinal), le tableau initial complet (paraparésie 2/5 + niveau sensitif D8 + rétention urinaire + syndrome pyramidal débutant + réflexe bulbo-caverneux conservé cardinal), les scores cardinaux (ASIA C + Bilsky 3 + SINS 12 limite instable), le bundle thérapeutique complet (dexaméthasone forte dose dès la suspicion + IRM en urgence + décision RCP + décompression + stabilisation < 24h respectant la fenêtre thérapeutique — Patchell 2005 + Fehlings 2017), les modalités techniques (laminectomie D8 + arthrodèse D6-D10), les points d'anticipation majeurs (récupération partielle attendue ASIA C → D en 4-8 semaines, radiothérapie post-op à J+10-15, complications thromboemboliques et infectieuses sur immunodépression, décroissance progressive corticoïdes, suivi oncologique et psychologique).
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître une **compression médullaire aiguë** — urgence absolue avec **fenêtre thérapeutique < 24-48h** pour préserver le pronostic fonctionnel : (a) présentation clinique classique : douleur rachidienne + syndrome sensitivo-moteur sous-lésionnel + troubles sphinctériens tardifs + niveau sensitif net, (b) syndrome pyramidal évoluant en 48-72h (spasticité + ROT vifs + Babinski) après une phase initiale de « choc médullaire » avec flaccidité (12-24h), (c) score ASIA (A à E, gravité décroissante), (d) calcul du niveau neurologique moteur et sensitif au chevet.
Rechercher **systématiquement les drapeaux rouges de rachialgie** (mnémotechnique NICE ou SINISTER) qui imposent l'exploration : (a) ATCD de cancer connu (comme notre patient), perte de poids inexpliquée, (b) rachialgie nocturne aggravée en décubitus (drapeau MAJEUR), (c) déficit neurologique focal débutant (paresthésies, faiblesse), (d) fièvre + immunodépression + IVDU, (e) trauma récent ou anticoagulants (hématome), (f) âge > 50 ans + rachialgie de novo. **Toute rachialgie chez un cancéreux impose l'exploration** (piège cardinal de la banalisation).
Prescrire l'**IRM médullaire en URGENCE < 6 heures** — examen de référence, sensibilité > 95 % pour la compression médullaire, séquences T1 + T2 + T1 gadolinium sagittales et axiales de C7 à L5 pour localiser le niveau + évaluer l'atteinte médullaire (hypersignal T2 = souffrance) + calculer le **score Bilsky** (0-3, radiologique — 0 = pas d'envahissement épidural, 3 = compression complète du LCS et du cordon).
Évaluer l'instabilité rachidienne par le **score SINS (Spinal Instability Neoplastic Score)** — Fisher Spine 2010, 0-18 : (a) 0-6 stable (RT seule ou traitement conservateur), (b) 7-12 potentiellement instable (avis chirurgical), (c) **13-18 instable (chirurgie de stabilisation indiquée)** ; critères : localisation + douleur mécanique + type de lésion + alignement + effondrement + atteinte postéro-latérale.
Prescrire les **corticoïdes forte dose IV IMMÉDIATEMENT dès la suspicion clinique** — dexaméthasone 16 mg IV en bolus puis 4 mg × 4/j PO/IV (Sørensen 1994, NICE 2008/2023, ASCO 2012, NCCN 2024) — réduction rapide de l'œdème péri-tumoral et de la compression fonctionnelle, PAS de traitement curatif (traitement adjuvant). **PAS de méthylprednisolone forte dose « NASCIS » 30 mg/kg (protocole trauma médullaire aigu OBSOLÈTE — abandonné dans les guidelines AANS/CNS 2013)**.
Organiser la **décompression chirurgicale + stabilisation < 24-48h** (idéalement < 24h — Fehlings 2017) — étude fondatrice **Patchell Lancet 2005** : **chirurgie décompressive + radiothérapie post-opératoire SUPÉRIEURE à radiothérapie seule** dans les MESCC avec Bilsky 3 + SINS instable + pronostic oncologique > 3 mois + fonctionnel préservé pré-événement : (a) préservation ou récupération de la marche (84 % vs 57 %), (b) réduction de la durée de dépendance (perte marche + rétention), (c) réduction de la corticothérapie chronique.
Adapter la stratégie thérapeutique par **décision multidisciplinaire** : (a) **chirurgie décompressive + stabilisation** (Patchell 2005) si Bilsky 3 + SINS instable + pronostic > 3 mois + fonctionnel préservé + un seul niveau vertébral compressif + tumeur radio-résistante ou risque de nouveau tassement, (b) **radiothérapie externe seule** si patient non chirurgical (pronostic < 3 mois, comorbidités lourdes, PS 3-4, tumeur très radiosensible comme lymphome/séminome/myélome + SINS stable), (c) **chirurgie mini-invasive percutanée + RT** (vertébroplastie/cyphoplastie) pour les fractures pathologiques instables sans compression médullaire majeure, (d) **chirurgie de séparation + RT stéréotaxique** (approche moderne préservant le patient — séparation minimale entre tumeur et moelle + RT haute dose).
Reconnaître la **DISTINCTION SÉMIOLOGIQUE CARDINALE compression médullaire vs queue de cheval** (traitement identique en urgence mais présentation et pronostic différents) : (a) **compression médullaire** = **syndrome pyramidal** (spasticité + ROT vifs + Babinski + niveau sensitif net + troubles sphinctériens tardifs), au-dessus du cône médullaire (C1-L1), (b) **queue de cheval** = **syndrome périphérique** (flaccidité + ROT abolis + RCP en flexion + anesthésie en selle + troubles sphinctériens précoces à bas seuil), en dessous du cône (L2-S5).
Reconnaître les **autres causes de déficit neurologique spinal aigu** et leurs spécificités : (a) **abcès épidural** (fièvre + IVDU/diabète/immunodépression + IRM avec Gado + antibiothérapie + drainage), (b) **hématome épidural** (anticoagulants + trauma + IRM T1/T2 + réversion anticoagulant + chirurgie), (c) **fracture-luxation traumatique** (contexte + AO Spine + immobilisation + chirurgie), (d) **spondylodiscite** (fièvre + syndrome inflammatoire + IRM + antibiothérapie 6 semaines).
Points clés à retenirAfficher les points clés
La **compression médullaire aiguë** est une **URGENCE THÉRAPEUTIQUE ABSOLUE** avec fenêtre thérapeutique **< 24-48h** (idéalement < 24h) — récupération de la marche : < 24h 70-80 %, 24-48h 40-60 %, > 48h < 20 % (Fehlings 2017). Chaque heure compte.
**Rechercher systématiquement les 6 drapeaux rouges de rachialgie** : ATCD cancer/perte de poids, rachialgie nocturne aggravée en décubitus (drapeau MAJEUR), déficit neurologique focal, fièvre + IVDU/diabète/immunodépression, trauma + anticoagulants, âge > 50 ans + rachialgie de novo. **Toute rachialgie chez un cancéreux impose l'exploration** (piège cardinal de la banalisation).
**IRM médullaire en URGENCE < 6h** — examen de référence (sensibilité > 95 %), séquences T1 + T2 + T1 gadolinium sagittales et axiales de C7 à L5, permet le diagnostic étiologique + calcul du **score Bilsky (0-3)** pour l'atteinte médullaire et du **score SINS** pour l'instabilité rachidienne.
**CORTICOTHÉRAPIE FORTE DOSE IV DÈS LA SUSPICION CLINIQUE** (avant même l'IRM confirmatoire) : **dexaméthasone 16 mg IV bolus + 4 mg × 4/j PO/IV** (Sørensen 1994, NICE 2008/2023, ASCO 2012). **PAS de méthylprednisolone forte dose NASCIS 30 mg/kg** (protocole OBSOLÈTE pour trauma médullaire — abandonné AANS/CNS 2013, jamais indiqué dans MESCC).
**DÉCISION MULTIDISCIPLINAIRE URGENTE** (neurochirurgien + oncologue + radiothérapeute + réanimateur) — **DÉCOMPRESSION CHIRURGICALE + STABILISATION + RT POST-OP** en 1ère intention (Patchell Lancet 2005) si Bilsky 2-3 + SINS instable + un seul niveau + pronostic > 3 mois + statut fonctionnel préservé pré-événement. **Radiothérapie seule** réservée aux patients non chirurgicaux.
**DISTINCTION CARDINALE compression médullaire vs queue de cheval** — **compression médullaire** (au-dessus du cône C1-L1) = syndrome pyramidal (spasticité + ROT vifs + Babinski + niveau sensitif net + troubles sphinctériens tardifs) après phase initiale de choc médullaire flasque 12-24h ; **queue de cheval** (sous le cône L2-S5) = syndrome périphérique (flaccidité permanente + ROT abolis + RCP flexion + anesthésie en selle complète + troubles sphinctériens précoces à bas seuil + réflexe bulbo-caverneux aboli).
**Autres causes de déficit neurologique spinal aigu** : (a) **abcès épidural** (fièvre + IVDU/diabète + IRM Gado + antibiothérapie IV + drainage), (b) **hématome épidural** (anticoagulants ou trauma + IRM T1/T2 + réversion urgente + chirurgie < 12h), (c) **fracture-luxation traumatique** (mécanisme + AO Spine + immobilisation + décompression + stabilisation, **PAS de NASCIS obsolète**), (d) **spondylodiscite** (fièvre + syndrome inflammatoire + IRM Gado + hémocultures + ponction + antibiothérapie 6 semaines).
**Bundle de soins spécialisés post-op** : sondage vésical + rééducation vésicale + HBPM prophylactique (attention risque hémorragique péri-op) + antalgie multimodale + prévention escarres (matelas + retournements) + kinésithérapie précoce + soutien psychologique + décision RCP pour radiothérapie post-op J+10-15 + reprise du traitement systémique + suivi structuré neurochirurgical/oncologique/rééducation.