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Brûlure Grave

adulte brûlé thermique, électrique, chimique ou par inhalation, avec critères de gravité ou besoin d'orientation centre brûlés.

QCM associés

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte brûlé thermique, électrique, chimique ou par inhalation, avec critères de gravité ou besoin d'orientation centre brûlés.

Sections

Définitions et classification

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La brûlure grave engage le pronostic par obstruction des voies aériennes, choc hypovolémique, hypothermie, intoxication par fumées et infections secondaires. L'évaluation initiale estime surface, profondeur, localisation et mécanisme.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Mineure	Superficielle, petite surface, hors zones critiques	Soins locaux/sortie
Modérée	Brûlure profonde limitée ou douleur importante	Avis spécialisé
Grave	> 15-20% SCT adulte, face/mains/périnée, électrique/chimique, inhalation	Centre brûlés
Inhalation	Suies, dysphonie, brûlures face, incendie clos	Airway précoce

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Stridor/dysphonie/suies	Œdème airway	Intubation précoce expert
Brûlure circulaire thorax/membre	Ischémie/ventilation limitée	Escarrotomie spécialisée
SCT > 20%	Choc brûlure	Remplissage formalisé
CO/cyanure	Incendie clos, confusion, lactate	O2 100%, hydroxocobalamine si choc
Hypothermie	Aggrave coagulopathie	Réchauffer
Électrisation haute tension	Rhabdo/arythmie	ECG, CK, surveillance

Mesures immédiates

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Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	cABCDE, immobilisation adaptée, contrôle hémorragie externe, scope, température	Traiter menace vitale
< 10 min	O2, VVP/IO, analgésie, prélèvements, groupe/RAI si grave	Stabiliser
< 30 min	eFAST/radio ciblée/TDM selon stabilité, bilan lésionnel initial	Identifier lésions
Urgent	Appel chirurgie, réanimation, radiologie interventionnelle ou centre spécialisé	Orienter tôt
Continu	Réévaluation ABCDE, douleur, température, saignement, neurologique	Détecter aggravation

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Estimation SCT	Règle des 9 ou Lund-Browder, seulement 2e/3e degré	Initial
GDS avec HbCO/lactate	CO/cyanure, ventilation	Inhalation/incendie
Ionogramme, créatinine, CK	Rhabdo, rein, électrisation	Ciblé
ECG	Électrisation, trouble K+	Initial si électrique/grave
NFS/coag/groupe	Brûlure grave/chirurgie	Initial
Radio thorax	Inhalation, trauma associé	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Intoxication CO/cyanure	Céphalée, coma, lactate	HbCO/lactate
Trauma associé	Explosion/chute	Bilan trauma
Anaphylaxie	Œdème, urticaire	Adrénaline IM
Syndrome de compartiment	Douleur, pouls, brûlure circulaire	Pressions/examen
Épidermolyse toxique	Décollement non thermique	Anamnèse médicamenteuse
Hypothermie	Confusion, bradycardie	Température centrale

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Inhalation	Mortalité élevée	Airway/centre brûlés
SCT élevée	Choc, mortalité	Remplissage/centre brûlés
Âge/comorbidités	Pronostic défavorable	Orientation précoce
Électrique haute tension	Rhabdo/arythmie	Réa/surveillance
Hypothermie	Complications	Réchauffement actif
Retard remplissage	AKI/choc	Titration diurèse

Escalade et orientation

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Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Choc, détresse respiratoire, GCS bas, hémorragie active	Déchocage/réanimation	Immédiat
Lésion chirurgicale, vasculaire, neurochirurgicale ou brûlure grave	Centre spécialisé/filière dédiée	Urgent
Traumatisme stable mais mécanisme sévère	TDM corps entier ou imagerie ciblée	Urgent
Traumatisme mineur sans red flag	Sortie avec consignes écrites	Après réévaluation

Situations particulières

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- Prévenir l'hypothermie, l'acidose et la coagulopathie dès l'accueil. - Identifier anticoagulants/antiagrégants, heure de dernière prise et traitements chroniques. - Ne pas retarder un geste vital pour obtenir une imagerie. - Valider localement les circuits trauma team, bloc, embolisation, neurochirurgie, centre brûlés et transfusion massive.

Objectifs de surveillance

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Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Airway/SpO2/FR	Hypoxie, obstruction, épuisement	Airway/O2/drainage	Oxygéner
PA/FC/lactate	Hypoperfusion	Hémostase, transfusion, vasopresseur raisonné	Perfuser
GCS/pupilles	Dégradation	TDM/neurochirurgie/réa	Préserver cerveau
Température	< 35 °C	Réchauffement actif	Prévenir coagulopathie
Douleur/saignement	Non contrôlés	Analgésie, compression/geste	Sécuriser

Check-list opérationnelle

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Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	cABCDE, contrôle hémorragie, protection thermique	[ ]	___:___
< 10 min	VVP/IO, GDS/lactate, groupe/RAI si grave, antalgiques	[ ]	___:___
< 30 min	Imagerie initiale et appels spécialisés	[ ]	___:___
Urgent	Hémostase/drainage/bloc/transfert organisé si indiqué	[ ]	___:___
Continu	Réévaluation ABCDE et traçabilité	[ ]	___:___

Abréviations

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ACS : American College of Surgeons ATB : antibiothérapie cABCDE : catastrophic bleeding, Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure GCS : Glasgow Coma Scale IO : intra-osseux IV : intraveineux RAI : recherche d'agglutinines irrégulières TDM : tomodensitométrie TXA : acide tranexamique

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Brûlure Grave

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Mineure; Critères : Superficielle, petite surface, hors zones critiques; Implication : Soins locaux/sortie
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Stridor/dysphonie/suies; Valeur d'alerte : Œdème airway; Action : Intubation précoce expert Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : cABCDE, immobilisation adaptée, contrôle hémorragie externe, scope, température; Objectif : Traiter menace vitale
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Estimation SCT; Modalités / interprétation : Règle des 9 ou Lund-Browder, seulement 2e/3e degré; Priorité : Initial
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Refroidissement; Posologie / modalité d'administration : Eau tempérée 20 min si < 3 h, éviter hypothermie; Objectif / précautions : Limiter profondeur
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Choc, détresse respiratoire, GCS bas, hémorragie active; Orientation : Déchocage/réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Prévenir l'hypothermie, l'acidose et la coagulopathie dès l'accueil.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Airway/SpO2/FR; Seuil d'intervention : Hypoxie, obstruction, épuisement; Action : Airway/O2/drainage

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Refroidissement	Eau tempérée 20 min si < 3 h, éviter hypothermie	Limiter profondeur
Oxygène 100%	Masque haute concentration, surtout incendie clos	CO/inhalation
Hydroxocobalamine	5 g IV sur 15 min si incendie + coma/choc/lactate élevé, répéter 5 g si besoin	Cyanure
Remplissage Parkland	Ringer lactate 4 mL x poids kg x %SCT sur 24 h, moitié dans les 8 h depuis brûlure	Estimation initiale
Objectif diurèse	0,5 mL/kg/h adulte; 1 mL/kg/h si brûlure électrique/rhabdo	Titrer fluides
Morphine titrée	1-2 mg IV toutes 5-10 min; kétamine 0,1-0,3 mg/kg IV possible	Antalgie
Pansements	Champs propres secs, enlever bijoux/vêtements non adhérents	Protection
Tétanos	Vaccination/rappel selon statut; immunoglobulines si plaie à risque et non immunisé	Prévention
Antibiotiques	Pas systématiques en brûlure propre; ciblés si infection/plaie ouverte contaminée	Éviter surtraitement

Pièges

Pièges et points de sécurité

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Pièges et points de sécurité - Brûlure Grave

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Stridor/dysphonie/suies : Œdème airway : Intubation précoce expert	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : cABCDE, immobilisation adaptée, contrôle hémorragie externe, scope, température : Traiter menace vitale	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Intoxication CO/cyanure : Céphalée, coma, lactate : HbCO/lactate	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Prévenir l'hypothermie, l'acidose et la coagulopathie dès l'accueil.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Airway/SpO2/FR : Hypoxie, obstruction, épuisement : Airway/O2/drainage	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

American Burn Association. Advanced Burn Life Support Provider Manual / Burn Care Guidelines. 2023.
ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns. 2016/2018.
Pham TN, et al. American Burn Association practice guidelines for burn shock resuscitation.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. American Burn Association. Advanced Burn Life Support Provider Manual / Burn Care Guidelines. 2023. 2. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns. 2016/2018. 3. Pham TN, et al. American Burn Association practice guidelines for burn shock resuscitation.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

Revised Trauma Score

Traumatisme majeur

Synthétiser GCS, pression systolique et fréquence respiratoire en contexte traumatique.

Critères : Glasgow ; Pression artérielle systolique ; Fréquence respiratoire

Repère : Score physiologique de tri traumatique.

Source : NICE Trauma NG39

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QCM associés

Quelle mesure de premiers secours est appropriée immédiatement après une brûlure thermique récente ?Quel ensemble de signes fait suspecter une lésion d’inhalation nécessitant une évaluation précoce des voies aériennes ?Quelles brûlures doivent être incluses dans le calcul de la surface corporelle brûlée totale utilisé pour la réanimation liquidienne ?Selon la règle des neuf chez un adulte, quelle surface représente un membre supérieur entier ?Un adulte de 70 kg présente une brûlure thermique à 30 % de surface corporelle. Selon la recommandation ABA récente, quel volume initial théorique de cristalloïde est utilisé comme point de départ pour les premières 24 heures ?Comment répartit-on classiquement le volume calculé pour les premières 24 heures après une brûlure majeure ?Quel objectif de diurèse est généralement recherché chez un adulte brûlé pendant la réanimation liquidienne ?Quelle complication doit être recherchée après une brûlure électrique à haute tension ?Une brûlure circulaire profonde de l’avant-bras s’accompagne d’une douleur croissante, d’une diminution du pouls Doppler et d’une mauvaise perfusion distale. Quelle intervention doit être discutée en urgence ?Quel patient répond à un critère de consultation ou de transfert vers un centre de brûlés ?