Brûlure Grave

Dans la brûlure grave avec signes de BRÛLURE DES VOIES AÉRIENNES, la priorité est la sécurisation PRÉCOCE des voies aériennes (ABLS, ISBI 2016, Greenhalgh NEJM 2019).

**Reconnaître les signes de brûlure des voies aériennes / inhalation.** - SUIES dans les narines/l'oropharynx, BRÛLURE de la FACE et du COU, VIBRISSES roussies, VOIX RAUQUE, toux, EXPECTORATION CHARBONNEUSE, dyspnée, stridor - Contexte d'incendie en ESPACE CLOS (exposition aux fumées)

**Intubation PRÉCOCE (cardinal).** - L'œdème des voies aériennes (larynx, pharynx) après une brûlure des voies aériennes est RAPIDEMENT PROGRESSIF : attendre l'aggravation expose à une intubation IMPOSSIBLE sur œdème majeur (obstruction) - Devant des signes de brûlure des voies aériennes, l'INTUBATION doit être PRÉCOCE (avant l'œdème obstructif), par un opérateur expérimenté, avec anticipation d'une intubation difficile - La SpO2 « normale » à l'oxymètre standard n'élimine PAS le risque (elle peut être trompeuse en cas d'intoxication au CO, et l'obstruction peut survenir secondairement)

**Oxygénation et évaluation de l'intoxication.** - OXYGÈNE 100 % (masque à haute concentration ou via le respirateur) : traite l'hypoxie et accélère l'élimination du CO - Évaluer l'INTOXICATION au CO (oxymètre standard trompeur — doser la HbCO) et aux CYANURES (fumées d'incendie — hydroxocobalamine si suspicion)

**Puis suite de la démarche.** - Évaluation de la surface/profondeur, réanimation hydro-électrolytique, analgésie, prévention de l'hypothermie, brûlures circonférentielles, orientation

**Chez notre patient** (signes de brûlure des voies aériennes), l'intubation précoce, l'oxygène 100 % et l'évaluation de l'intoxication sont prioritaires — surtout PAS attendre l'aggravation.

L'incendie en espace clos expose à une INTOXICATION aux FUMÉES : monoxyde de carbone (CO) et cyanures, à évaluer et traiter (ISBI 2016, Snell 2013, CAPM).

**Intoxication au CO.** - Le CO (fumées d'incendie) provoque une hypoxie tissulaire ; l'OXYMÈTRE de pouls STANDARD est FAUSSEMENT NORMAL (ne distingue pas HbCO et HbO2 — cf. scénario dédié CO) - OXYGÈNE 100 % (accélère l'élimination du CO) ; DOSER la HbCO (gaz du sang avec CO-oxymètre) ; oxygénothérapie hyperbare selon les indications (à discuter, mais la sécurisation des voies aériennes et la réanimation priment)

**Intoxication aux cyanures.** - Les CYANURES (combustion de matériaux : plastiques, mousses…) provoquent une toxicité cellulaire (blocage de la chaîne respiratoire mitochondriale) : troubles de conscience/coma, choc, ACIDOSE MÉTABOLIQUE avec HYPERLACTATÉMIE élevée (un lactate élevé oriente), arrêt cardiaque - Devant une SUSPICION d'intoxication aux cyanures (incendie en espace clos + troubles de conscience/choc/acidose lactique/arrêt), l'HYDROXOCOBALAMINE (antidote des cyanures) est administrée sans attendre le dosage (qui n'est pas disponible en urgence), avec oxygène - (Le CO et les cyanures sont souvent associés dans les fumées d'incendie ; les deux sont à traiter)

**Évaluation.** - Gaz du sang avec LACTATE (oriente vers les cyanures si élevé) et HbCO, ECG, surveillance

**Chez notre patient** (incendie en espace clos), l'oxygène 100 % (CO) et l'hydroxocobalamine en cas de suspicion d'intoxication aux cyanures (troubles de conscience, choc, acidose lactique) sont indiqués, avec dosage de la HbCO et du lactate.

L'évaluation de la SURFACE et de la PROFONDEUR guide la réanimation, qui repose sur des cristalloïdes selon une formule (Parkland comme point de départ) TITRÉE sur la DIURÈSE (ABLS, Pham J Burn Care Res 2008, ISBI 2016, Greenhalgh 2019).

**Évaluation de la surface brûlée (SCB).** - RÈGLE des 9 de WALLACE (adulte : tête 9 %, chaque membre supérieur 9 %, chaque membre inférieur 18 %, face antérieure du tronc 18 %, face postérieure 18 %, périnée 1 %) - PAUME de la main du patient ≈ 1 % de la surface corporelle (pour les surfaces éparses) - On COMPTE les brûlures du 2e et 3e degré (pas le 1er degré/érythème simple)

**Évaluation de la profondeur.** - 1er degré (érythème, non compté), 2e degré superficiel (phlyctènes, douloureux), 2e degré profond, 3e degré (peau cartonnée, blanche/noirâtre, indolore)

**Réanimation hydro-électrolytique (choc du brûlé).** - Le choc du brûlé résulte d'une FUITE PLASMATIQUE (perte hydro-électrolytique) → RÉANIMATION par CRISTALLOÏDES - FORMULE de PARKLAND (Baxter) comme POINT de DÉPART : ~2-4 mL/kg/%SCB de cristalloïdes (Ringer lactate) sur 24 h, dont la MOITIÉ sur les 8 PREMIÈRES HEURES (à partir de l'heure de la brûlure) — la formule DONNE UN POINT DE DÉPART, pas une valeur fixe - TITRATION sur la DIURÈSE : objectif de DIURÈSE 0,5-1 mL/kg/h chez l'adulte (plus élevé chez l'enfant, et en cas de rhabdomyolyse) : les apports sont AJUSTÉS à la hausse ou à la baisse selon la diurèse et la réponse hémodynamique (ni sous-réanimation, ni sur-réanimation avec ses complications — « fluid creep ») - Surveillance : diurèse (sonde urinaire), hémodynamique, lactate, état clinique

**Chez notre patient** (~30 % SCB), la surface est évaluée (règle des 9, paume) et la profondeur précisée ; la réanimation par cristalloïdes (Parkland comme point de départ) est TITRÉE sur la diurèse (0,5-1 mL/kg/h).

**A. Brûlures circonférentielles et escarrotomie.** Cardinal. Les BRÛLURES CIRCONFÉRENTIELLES (faisant le tour d'un segment) peuvent COMPRIMER : au THORAX (gêne à l'ampliation et à la VENTILATION), aux MEMBRES (compression vasculaire → ISCHÉMIE de membre, syndrome des loges). Elles peuvent nécessiter une ESCARROTOMIE (incision de décharge) en urgence pour lever la compression.

**B. Brûlure électrique.** Cardinal. La BRÛLURE ÉLECTRIQUE a des particularités : LÉSIONS PROFONDES (le trajet du courant lèse les tissus profonds, souvent plus étendues que les lésions cutanées visibles — sous-estimation), RHABDOMYOLYSE (destruction musculaire → myoglobine → insuffisance rénale ; hyperhydratation et diurèse cible plus élevée), TROUBLES du RYTHME cardiaque (surveillance ECG/scope), points d'entrée/sortie.

**C. Prévention de l'hypothermie, analgésie, complications.** Cardinal. La prise en charge comprend : PRÉVENTION de l'HYPOTHERMIE (le brûlé se refroidit — réchauffement, couverture, environnement chaud), ANALGÉSIE (morphinique titré — douleur majeure), et prévention/surveillance des COMPLICATIONS (INFECTION, INSUFFISANCE RÉNALE, rhabdomyolyse, hypercatabolisme/dénutrition, ulcère de stress).

**A. Priorité aux voies aériennes et intoxication.** Cardinal. La PRIORITÉ est aux VOIES AÉRIENNES (brûlure des voies aériennes / inhalation → INTUBATION PRÉCOCE avant l'œdème obstructif) et à l'évaluation/traitement de l'INTOXICATION aux fumées (CO : oxygène 100 %, oxymètre standard trompeur ; CYANURES : hydroxocobalamine si suspicion).

**B. Surface, profondeur, réanimation titrée sur la diurèse.** Cardinal. La SURFACE (règle des 9 de Wallace, paume ≈ 1 %) et la PROFONDEUR guident la réanimation. La RÉANIMATION hydro-électrolytique (cristalloïdes, formule de PARKLAND comme POINT de DÉPART) est TITRÉE sur la DIURÈSE (0,5-1 mL/kg/h), pas sur la formule seule.

**C. Escarrotomie, hypothermie, analgésie.** Cardinal. Les brûlures CIRCONFÉRENTIELLES peuvent nécessiter une ESCARROTOMIE (thorax : ventilation ; membres : ischémie). La PRÉVENTION de l'HYPOTHERMIE et l'ANALGÉSIE (morphinique titré) sont importantes, avec la prévention des complications.

**A. Critères de transfert en centre des brûlés.** Cardinal. Les CRITÈRES de transfert en CENTRE DES BRÛLÉS incluent : SURFACE étendue (seuils selon les recommandations), LOCALISATIONS à risque (FACE, MAINS, PIEDS, PÉRINÉE, plis, articulations), ATTEINTE des VOIES AÉRIENNES / inhalation, brûlures PROFONDES (3e degré) étendues, brûlures circonférentielles. Ces critères orientent vers une prise en charge spécialisée.

**B. Brûlures électriques/chimiques, terrains particuliers.** Cardinal. Les brûlures ÉLECTRIQUES (lésions profondes, rhabdomyolyse, rythme) et CHIMIQUES (décontamination, lésions évolutives), ainsi que les TERRAINS particuliers (âges extrêmes — enfant, sujet âgé —, comorbidités, grossesse), relèvent d'un AVIS / TRANSFERT en centre spécialisé.

**C. Prise en charge multidisciplinaire et suivi.** Cardinal. La prise en charge est MULTIDISCIPLINAIRE (réanimation, CENTRE DES BRÛLÉS, chirurgie plastique/réparatrice) avec une SURVEILLANCE PROLONGÉE (INFECTION, excision-GREFFES, RÉÉDUCATION, prise en charge des SÉQUELLES fonctionnelles et esthétiques, soutien psychologique, nutrition).

Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard de communication médicale, particulièrement pertinent pour une brûlure grave dont la prise en charge implique urgentiste, réanimateur et centre des brûlés. Elle assure une compréhension complète du parcours (voies aériennes, intoxication aux fumées, surface/profondeur, réanimation titrée sur la diurèse), de l'état actuel, et des attendus (transfert en centre des brûlés, poursuite de la réanimation, brûlures circonférentielles, complications, suivi).

La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification, motif clair, contexte (incendie espace clos), évaluation avec la brûlure des voies aériennes et l'intubation précoce, l'intoxication aux fumées (CO, cyanures), la surface/profondeur et la réanimation titrée sur la diurèse, recommandations opérationnelles (transfert en centre des brûlés, poursuite de la réanimation, brûlures circonférentielles, complications, suivi multidisciplinaire).