ORL / Ophtalmo / Allergologie / DermatologieEssentielGratuit

Morsures à Risque et Envenimations

adulte avec morsure animale/humaine à risque, exposition rabique possible, morsure de serpent/scorpion ou autre envenimation.

QCM associés

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec morsure animale/humaine à risque, exposition rabique possible, morsure de serpent/scorpion ou autre envenimation.

Sections

Définitions et classification

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Les morsures et envenimations imposent de distinguer risque infectieux, risque rabique/tétanique et toxicité systémique. L'appel au centre antipoison ou centre antirabique est précoce si exposition venimeuse ou rage possible.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Morsure infectieuse	Chien/chat/humain, main, profonde	Lavage, ATB si risque
Exposition rage	Animal inconnu/sauvage/suspect	Centre antirabique
Envenimation locale	Douleur, œdème progressif	Surveillance, antalgie
Envenimation systémique	Neuro, hémorragie, choc, rhabdo	Réa, antivenin si indiqué

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Dyspnée, ptosis, faiblesse	Neurotoxicité	Réanimation/antivenin
Saignements, purpura	Venin hémotoxique	Coag, antivenin
Choc/anaphylaxie	Venin ou sérum	Adrénaline/réa
Œdème extensif membre	Syndrome compartiment rare	Mesures, avis chir
Morsure main/articulation	Infection profonde	Chirurgie/ATB
Animal rage possible	Mortalité évitable	Vaccin/Ig rapides

Mesures immédiates

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Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, douleur, constantes, recherche menace vitale ou fonctionnelle	Trier
< 10 min	Traitement vital ou fonctionnel immédiat si indication	Prévenir séquelles
< 30 min	Bilan ciblé, appel spécialiste si red flag	Confirmer gravité
< 60 min	Traitement étiologique, antalgie, prévention complications	Stabiliser
Continu	Réévaluation clinique, douleur, saignement, vision, peau ou respiration	Détecter aggravation

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Identification exposition	Espèce, lieu, heure, photo sans capture risquée	Immédiat
Examen neurovasculaire	Membre, progression œdème, douleur	Répété
NFS/plaquettes, TP/INR/TCA/fibrinogène	Venin hémotoxique	Initial/répété
Ionogramme, créatinine, CK	Rhabdo/AKI	Ciblé
ECG/troponine	Scorpion/cardiotoxicité selon région	Ciblé
Radio/écho	Corps étranger/dent, gaz, fracture	Morsure profonde
Statut tétanos/rage	Décision prophylaxie	Systématique

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Cellulite/fasciite	Douleur croissante, fièvre, crépitation	Chirurgie
Fracture/corps étranger	Douleur focale, plaie profonde	Radio
Thrombose/ischémie	Œdème, douleur, pouls	Doppler
Allergie simple	Urticaire sans venin systémique	Clinique
Rhabdomyolyse autre	CK élevée, toxique/effort	Anamnèse
Intoxication anxieuse	Paresthésies, hyperventilation	Diagnostic d'exclusion

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Signes systémiques	Mortalité envenimation	Réa/antivenin
Coagulopathie	Hémorragie retardée	Surveillance 24 h+
Neurotoxicité	Paralysie respiratoire	Airway
Morsure main/humaine	Séquelles infectieuses	Chirurgie
Retard prophylaxie rage	Maladie fatale	Centre antirabique
Antivenin	Anaphylaxie possible	Administration monitorée

Escalade et orientation

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Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Détresse vitale, choc, airway, sepsis, nécrolyse, trouble visuel aigu	Réanimation/spécialiste	Immédiat
Risque fonctionnel œil, articulation, ORL ou peau étendue	Spécialité dédiée	Urgent
Diagnostic incertain avec red flags	UHCD + avis senior	Urgent
Amélioration franche et faible risque	Sortie avec consignes et suivi	Après réévaluation

Situations particulières

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- Documenter traitements anticoagulants, immunodépression, allergies, terrain atopique, diabète, contact infectieux ou exposition toxique. - Ne pas retarder adrénaline, lavage oculaire, drainage septique, antivenin ou transfert spécialisé si indication. - Adapter les posologies à la fonction rénale, au poids, aux interactions et aux protocoles locaux. - Valider localement les filières ORL, ophtalmologie, rhumatologie, dermatologie, réanimation et centre antipoison.

Objectifs de surveillance

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Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Airway/SpO2/PA	Détresse ou choc	Réanimation	Sauver vie
Douleur/vision/articulation	Aggravation ou déficit	Avis spécialisé	Préserver fonction
Saignement/peau	Extension, nécrose, bulles	Traitement source	Limiter séquelles
Température/biologie	Sepsis ou inflammation sévère	ATB/ponction/transfert	Contrôle infection
Traitement	Effet indésirable	Adapter/surveiller	Sécurité

Check-list opérationnelle

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Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, douleur, constantes, fonction menacée évaluée	[ ]	___:___
< 10 min	Geste ou traitement immédiat si menace vitale/fonctionnelle	[ ]	___:___
< 30 min	Bilan ciblé et avis spécialisé si red flag	[ ]	___:___
< 60 min	Traitement initial complet et surveillance prescrite	[ ]	___:___
Avant sortie	Consignes, traitement, suivi et signes d'alerte remis	[ ]	___:___

Abréviations

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ATB : antibiothérapie ECG : électrocardiogramme IM : intramusculaire IV : intraveineux NET : nécrolyse épidermique toxique ORL : oto-rhino-laryngologie SC : sous-cutané SJS : syndrome de Stevens-Johnson TDM : tomodensitométrie

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Morsures à Risque et Envenimations

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Morsure infectieuse; Critères : Chien/chat/humain, main, profonde; Implication : Lavage, ATB si risque
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Dyspnée, ptosis, faiblesse; Valeur d'alerte : Neurotoxicité; Action : Réanimation/antivenin Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, douleur, constantes, recherche menace vitale ou fonctionnelle; Objectif : Trier
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Identification exposition; Modalités / interprétation : Espèce, lieu, heure, photo sans capture risquée; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Lavage; Posologie / modalité d'administration : Eau/sérum abondant + savon, débridement prudent; Objectif / précautions : Réduire inoculum
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Détresse vitale, choc, airway, sepsis, nécrolyse, trouble visuel aigu; Orientation : Réanimation/spécialiste; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Documenter traitements anticoagulants, immunodépression, allergies, terrain atopique, diabète, contact infectieux ou exposition toxique.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Airway/SpO2/PA; Seuil d'intervention : Détresse ou choc; Action : Réanimation

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Lavage	Eau/sérum abondant + savon, débridement prudent	Réduire inoculum
Immobilisation	Membre au repos, retirer bagues, marquer œdème horaire	Limiter diffusion/ischémie
Paracétamol	1 g PO/IV toutes 6 h	Douleur
Morphine titrée	1-2 mg IV toutes 5-10 min si douleur sévère	Envenimation douloureuse
Amoxicilline-acide clavulanique	1 g/125 mg PO x 3/j 3-5 j prophylaxie morsure à risque; 7-10 j si infection	Morsures
Alternative allergie	Doxycycline 100 mg x 2/j + métronidazole 500 mg x 3/j selon protocole	Couverture large
Tétanos	Vaccin ± immunoglobulines selon statut et plaie	Prévention
Rage	Vaccin post-exposition + immunoglobulines infiltrées autour plaie si catégorie III et non immunisé, selon centre antirabique	Prévention vitale
Antivenin	Indication selon espèce, signes systémiques, coag/neuro/choc; dose protocole centre antipoison	Traitement spécifique
Adrénaline IM	0,5 mg IM si anaphylaxie	Choc allergique

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Morsures à Risque et Envenimations

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Dyspnée, ptosis, faiblesse : Neurotoxicité : Réanimation/antivenin	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, douleur, constantes, recherche menace vitale ou fonctionnelle : Trier	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Cellulite/fasciite : Douleur croissante, fièvre, crépitation : Chirurgie	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Documenter traitements anticoagulants, immunodépression, allergies, terrain atopique, diabète, contact infectieux ou exposition toxique.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Airway/SpO2/PA : Détresse ou choc : Réanimation	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Stevens DL, et al. IDSA Skin and Soft Tissue Infections Guidelines, bites section. Clin Infect Dis. 2014.
WHO guidance on rabies post-exposure prophylaxis.
WHO and poison centre guidance on snakebite/envenomation management.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. Stevens DL, et al. IDSA Skin and Soft Tissue Infections Guidelines, bites section. Clin Infect Dis. 2014. 2. WHO guidance on rabies post-exposure prophylaxis. 3. WHO and poison centre guidance on snakebite/envenomation management.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

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QCM associés

Quelle mesure locale doit être réalisée rapidement après une morsure animale ou humaine ?Quel antibiotique oral est généralement utilisé en première intention pour la prophylaxie ou le traitement initial d’une morsure à haut risque ?Un patient présente une plaie sur l’articulation métacarpophalangienne après avoir frappé les dents d’une autre personne. Quelle conduite est la plus appropriée ?Une personne non vaccinée contre la rage présente une morsure transdermique par un chien suspect. Quelle prophylaxie est indiquée ?Une personne ayant déjà reçu une vaccination antirabique complète est de nouveau exposée. Quelle affirmation est correcte ?Une plaie profonde et souillée survient chez un patient dont la vaccination antitétanique est inconnue. Quelle prophylaxie est appropriée ?Quelle conduite de premiers secours est recommandée après une morsure de serpent potentiellement venimeux ?Quelle situation constitue une indication d’antivenin après morsure de serpent ?Un patient mordu par un serpent présente ptosis, dysarthrie et diminution de la capacité vitale. Quelle priorité thérapeutique est essentielle ?Une réaction anaphylactique survient pendant l’administration d’un antivenin pourtant indispensable. Quelle conduite est correcte ?