Morsures à Risque et Envenimations

La prise en charge de l'envenimation scorpionique au Maroc suit le protocole national du Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM), fondé sur une approche SYMPTOMATIQUE et une classification en 3 classes, SANS sérothérapie.

**Gestes immédiats.** - RETRAIT IMMÉDIAT DU GARROT : le garrot (bandage serré traditionnel) est un geste inapproprié qui aggrave l'ischémie locale, favorise la nécrose et n'a aucun effet sur la diffusion systémique du venin (déjà diffusé à H+7 h) - Monitorage continu : scope cardio-tensionnel, SpO2, FR, température, diurèse - Oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 94 % (masque à haute concentration si nécessaire) - 2 voies veineuses périphériques - Position demi-assise (œdème pulmonaire débutant)

**Classification CAPM.** - Classe I : signes locaux uniquement - Classe II : signes généraux SANS défaillance vitale (notre patient : sueurs, hypersalivation, vomissements, priapisme, HTA, tachycardie = classe II) - Classe III : détresse vitale (choc, OAP, détresse respiratoire, troubles neurologiques graves) - Notre patient est en classe II AVEC SIGNES D'ALARME (râles crépitants, SpO2 93 %, dysfonction VG) = classe II évolutive vers classe III → surveillance rapprochée en réanimation

**Pas de sérothérapie.** Le sérum antiscorpionique n'est PAS recommandé au Maroc (protocole CAPM depuis 2001) : les essais contrôlés n'ont pas démontré d'efficacité sur la morbi-mortalité, et le risque anaphylactique (choc anaphylactique, maladie sérique) est significatif. Cette position est spécifique à l'espèce marocaine et au contexte épidémiologique national.

**Surveillance en réanimation.** La classe II peut évoluer vers la classe III en quelques heures (défaillance cardiogénique). La surveillance rapprochée en réanimation pédiatrique est cardinale, avec anticipation du traitement de la défaillance VG par dobutamine.

Le traitement de la défaillance ventriculaire gauche de l'envenimation scorpionique grave repose sur la DOBUTAMINE, validée par les essais tunisiens fondateurs (Elatrous Chest 1999, Nouira Am J Emerg Med 1996) et intégrée aux protocoles de prise en charge des formes graves.

**Physiopathologie.** Les toxines scorpioniques agissent sur les canaux ioniques (sodium notamment) provoquant une libération massive de catécholamines (tempête catécholaminergique) puis, secondairement, une dysfonction myocardique (myocardite toxique + effet direct sur les cardiomyocytes + ischémie sous-endocardique). Il en résulte une défaillance ventriculaire gauche systolique avec œdème pulmonaire cardiogénique et bas débit.

**Dobutamine (traitement cardinal).** - Posologie : 5-15 µg/kg/min IV en perfusion continue (débuter à 5-10 µg/kg/min, titration selon réponse hémodynamique) - Mécanisme : inotrope positif (β1) augmentant la contractilité + vasodilatateur artériel (β2) diminuant la post-charge → amélioration du débit cardiaque et diminution de l'œdème pulmonaire - Avantages dans l'envenimation scorpionique : améliore la fonction VG et l'œdème pulmonaire sans aggraver la tachycardie de façon excessive, particulièrement adaptée au profil hémodynamique (dysfonction VG + post-charge augmentée) - Surveillance : hémodynamique continue (TA, FC, diurèse), échographie de contrôle, lactate

**Mesures associées.** - Oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 94 % (VNI ou intubation si aggravation) - Diurétique de l'anse (furosémide) à dose PRUDENTE uniquement si œdème pulmonaire franc avec surcharge (attention : le bas débit et la déshydratation par vomissements peuvent contre-indiquer les diurétiques ; à utiliser avec prudence sous surveillance) - Contrôle de l'HTA : la dobutamine et l'amélioration de la défaillance VG améliorent souvent l'hémodynamique ; si HTA sévère persistante, vasodilatateur (inhibiteur calcique type nicardipine) - Réhydratation prudente adaptée (compenser les pertes par vomissements et sueurs sans surcharger) - Antalgie du point de piqûre (paracétamol) - Surveillance rapprochée en réanimation pédiatrique

La surveillance de l'envenimation scorpionique grave est CONTINUE et RAPPROCHÉE en réanimation, car l'évolution peut être imprévisible avec un risque de défaillance cardiogénique jusqu'à H+12-24 (voire au-delà).

**Éléments de surveillance cardinaux.** - Hémodynamique : TA, FC, diurèse horaire, temps de recoloration capillaire, échographie cardiaque répétée (FE, cinétique VG) - Respiratoire : FR, SpO2, auscultation (râles crépitants témoins de l'OAP), gaz du sang - Neurologique : GCS, agitation, convulsions - Température : hyperthermie - Signes d'hyperactivité neurovégétative : sueurs, hypersalivation, priapisme, vomissements (leur régression témoigne de l'amélioration) - Biologie répétée : troponines, lactate, ionogramme, fonction rénale, glycémie, bilan de coagulation (CIVD) - ECG répété (troubles du rythme, souffrance myocardique)

**Points cardinaux de l'évolution.** - La classe II peut évoluer vers la classe III (défaillance cardiogénique, choc, OAP, détresse respiratoire) en quelques heures - Le pic de défaillance cardiaque peut survenir jusqu'à H+12-24 après la piqûre - La « minute critique » (défaillance cardiaque parfois fulminante en quelques minutes) impose une vigilance constante - L'âge pédiatrique est un facteur de risque majeur de forme grave et de décès - L'amélioration sous dobutamine ne dispense pas de la surveillance rapprochée jusqu'à stabilisation franche et durable (généralement 24-48 h)

**Sevrage de la dobutamine.** Progressif, guidé par l'amélioration clinique (régression de l'OAP, normalisation FE, stabilité hémodynamique), généralement après 24-48 h, sous surveillance échographique.

**A. Envenimation vipérine.** Les vipères du Maroc (Cerastes cerastes vipère à cornes, Vipera latastei, Bitis arietans dans le sud, Macrovipera) provoquent un syndrome vipérin associant : - Syndrome LOCAL : douleur intense, œdème extensif, ecchymoses, phlyctènes, parfois nécrose locale et lymphangite - Syndrome HÉMORRAGIQUE / de coagulopathie : troubles de la coagulation (CIVD, fibrinolyse), saignements (gingivorragies, hématomes, hématurie, saignements digestifs), thrombopénie - Signes généraux : hypotension, choc, défaillance rénale, parfois troubles neurologiques - Classification en grades de gravité (0 à 3 selon extension de l'œdème et signes généraux) - La SÉROTHÉRAPIE ANTIVENIMEUSE (immunothérapie antivenimeuse spécifique) EST indiquée dans les formes de grade ≥ 2 (contrairement à l'envenimation scorpionique où elle n'est pas recommandée) — cette distinction est cardinale - Traitement associé : réanimation, correction de la coagulopathie, antalgie, prévention du tétanos, surveillance

**B. Risque rabique après morsure.** Toute morsure de mammifère (chien, chat, mais aussi renard, chauve-souris, etc.) impose l'évaluation du RISQUE RABIQUE, la rage étant endémique au Maroc (cas humains encore rapportés). L'évaluation prend en compte : - Le statut vaccinal et le comportement de l'animal (surveillance vétérinaire de l'animal mordeur si possible pendant 10-14 jours) - La gravité et la localisation de l'exposition (morsures de la face, des mains, morsures profondes = risque majoré) - Le nettoyage immédiat et abondant de la plaie (eau + savon 15 min, antiseptique) - La prophylaxie post-exposition antirabique : vaccination antirabique ± immunoglobulines antirabiques selon le protocole (catégorie de l'exposition OMS I, II, III) - La prophylaxie antitétanique selon le statut vaccinal

**E. Risque infectieux des morsures de chat (Pasteurella).** Les morsures de chat exposent à un risque infectieux ÉLEVÉ (plus que les morsures de chien) en raison de : - Dents fines et pointues provoquant des plaies profondes punctiformes difficiles à nettoyer (inoculation profonde) - Flore buccale du chat riche en Pasteurella multocida (infection rapide en 12-24 h avec cellulite, arthrite, ostéite) - Antibioprophylaxie par AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE recommandée (couverture Pasteurella + anaérobies + streptocoques + staphylocoques) - Ne pas suturer les plaies punctiformes (favorise l'infection), parage et lavage abondant, surveillance - Prévention tétanos + évaluation risque rabique

**A. Pas de sérothérapie, approche symptomatique, classification CAPM.** Cardinal. Le protocole national marocain (CAPM) recommande une approche SYMPTOMATIQUE avec classification en 3 classes (I : signes locaux ; II : signes généraux sans défaillance ; III : détresse vitale). Le sérum antiscorpionique n'est PAS recommandé (inefficacité démontrée dans les essais contrôlés + risque anaphylactique).

**B. Âge pédiatrique facteur de risque majeur.** Cardinal. L'enfant est particulièrement vulnérable à l'envenimation scorpionique grave : le rapport dose de venin / poids corporel est plus élevé, la défaillance cardiaque et l'œdème pulmonaire sont plus fréquents et plus graves, et la mortalité est plus élevée. La majorité des décès par envenimation scorpionique au Maroc concerne les enfants. Une vigilance et une surveillance renforcées sont cardinales.

**C. Dobutamine traitement cardinal de la défaillance VG.** Cardinal. La dobutamine (5-15 µg/kg/min) est le traitement de référence de la défaillance ventriculaire gauche scorpionique, validée par les essais tunisiens fondateurs (Elatrous Chest 1999, Nouira 1996). Son profil inotrope positif + vasodilatateur (diminution de la post-charge) est particulièrement adapté à la dysfonction VG avec œdème pulmonaire cardiogénique de l'envenimation scorpionique.

**A. Complications de la forme grave.** Cardinal. L'envenimation scorpionique grave (classe III) peut se compliquer de : œdème aigu pulmonaire cardiogénique, choc cardiogénique, troubles du rythme cardiaque (tachycardie, extrasystoles, plus rarement troubles de conduction), défaillance multiviscérale (rénale, hépatique), coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), pancréatite aiguë (par action des toxines), convulsions et troubles neurologiques, hyperthermie maligne, rhabdomyolyse. La surveillance de ces complications est cardinale en réanimation.

**B. Prévention.** Cardinal. La prévention des piqûres de scorpion en zone endémique repose sur : port de CHAUSSURES FERMÉES (surtout la nuit et à l'extérieur), SECOUER les chaussures et les vêtements avant de les enfiler, ÉCLAIRAGE NOCTURNE des espaces extérieurs et des trajets, protection des COUCHAGES (lit surélevé, moustiquaire bordée, éloigné du mur), COLMATAGE des fissures et interstices des murs, débroussaillage des abords de la maison, éducation des enfants en zone endémique. Ces mesures sont particulièrement importantes pour les enfants.

**C. Notification au CAPM.** Cardinal. La notification des cas d'envenimation scorpionique au Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM) participe à la SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE nationale (stratégie de lutte anti-scorpionique), à l'amélioration continue des protocoles nationaux, et à l'évaluation de l'efficacité des mesures de prévention. Le Maroc dispose d'une stratégie nationale structurée de lutte contre les piqûres et envenimations scorpioniques, dont la notification est un pilier.

Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard international de communication médicale, particulièrement pertinent pour un enfant ayant présenté une envenimation scorpionique grave avec défaillance cardiaque, dont la surveillance et le suivi impliquent plusieurs intervenants (pédiatre, cardiologue pédiatrique, équipe soignante). Elle assure au pédiatre d'accueil une compréhension immédiate et complète du parcours (classe II évolutive, défaillance VG, dobutamine, absence de sérothérapie selon protocole CAPM), de l'état actuel, et des attendus pour la suite (surveillance, échographie de contrôle, éducation prévention, notification CAPM).

La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification de l'enfant (âge, poids cardinal pour la pédiatrie), motif de transfert clair avec le diagnostic précis et la classification CAPM, antécédents et contexte (zone rurale endémique, délai de transport, garrot traditionnel), chronologie détaillée avec la démarche thérapeutique (retrait garrot, pas de sérothérapie, dobutamine), évolution sous traitement, bilan de complications, recommandations opérationnelles pour la suite (surveillance, échographie de contrôle, alimentation, sortie), éducation des parents à la prévention, notification au CAPM, information sur l'absence d'immunité, suivi cardiologique programmé.