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Urgences Thyroïdiennes

adulte avec suspicion de crise thyréotoxique, myxœdème coma ou complication aiguë d'une dysthyroïdie.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec suspicion de crise thyréotoxique, myxœdème coma ou complication aiguë d'une dysthyroïdie.

Sections

Définitions et classification

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Les urgences thyroïdiennes sont rares mais graves. La crise thyréotoxique associe hypermétabolisme, fièvre, tachyarythmie et défaillance; le coma myxœdémateux associe hypothermie, bradycardie, hypoventilation, hyponatrémie et coma.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Crise thyréotoxique	Fièvre, agitation/confusion, FA/tachycardie, diarrhée, IC	Réanimation + antithyroïdiens
Thyrotoxicose sévère	Symptômes marqués sans défaillance	Endocrino, traitement rapide
Coma myxœdémateux	Hypothermie, bradycardie, coma, hyponatrémie	Réanimation + hormones IV
Orbitopathie compressive	Baisse vision, douleur, diplopie	Ophtalmo urgent

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Température > 38,5 + tachycardie	Crise thyréotoxique	Traitement sans attendre biologie
FA rapide/insuffisance cardiaque	Défaillance cardio	Scope, bêtablocage prudent
Confusion/coma	Défaillance neurologique	Réanimation
Hypothermie/bradycardie	Myxœdème coma	Hydrocortisone + T4
Hyponatrémie/hypoglycémie	Myxœdème/surrénale	Correction surveillée
Infection déclenchante	Décompensation	ATB si suspect

Mesures immédiates

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Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, glycémie capillaire, constantes, scope si trouble ionique grave	Stabiliser
< 10 min	Corriger hypoglycémie, hyperkaliémie menaçante ou choc	Prévenir arrêt cardiaque
< 30 min	Ionogramme, GDS, cétonémie/cétonurie si diabète, ECG	Classer la gravité
< 60 min	Traitement étiologique et correction contrôlée	Éviter surcorrection
Continu	Réévaluation clinique, ECG, glycémie/ionogramme rapprochés	Sécuriser l'évolution

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
TSH, T4L, T3L	Confirmer dysthyroïdie, ne pas retarder si clinique évidente	Initial
ECG/troponine/BNP	FA, SCA, insuffisance cardiaque	Initial
Ionogramme, glycémie, GDS	Na, hypoglycémie, hypoventilation	Initial
NFS/CRP/cultures/radio	Infection déclenchante	Ciblé
Cortisol	Avant hydrocortisone si possible	Ciblé, sans retarder
Score clinique	Burch-Wartofsky ou Japanese Thyroid Association si utilisé localement	Aide décision

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Sepsis	Fièvre, tachycardie, confusion	Cultures, lactate
Syndrome malin neuroleptique	Neuroleptiques, rigidité, CPK	CPK, médicaments
Hyperthermie maligne	Anesthésie récente	Contexte, réa
SCA/FA primaire	Douleur, troponine	ECG/troponines
Insuffisance surrénale	Choc, hypoNa, hyperK	Hydrocortisone si doute
Intoxication sympathomimétique	Mydriase, agitation, toxico	Toxidrome

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Défaillance cardio/FA rapide	Mortalité crise thyrotoxique	Réanimation
Coma/hypothermie	Mortalité myxœdème élevée	Réa immédiate
Âge/coronaropathie	Risque ischémie sous hormones/bêtabloquants	Titration prudente
Infection déclenchante	Mortalité accrue	ATB/source
Retard traitement	Aggravation multiviscérale	Traiter sur suspicion forte
Hyponatrémie sévère	Convulsion/coma	Correction contrôlée

Escalade et orientation

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Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Trouble conscience, choc, convulsion ou arythmie	Réanimation/USC	Immédiat
Trouble ionique sévère ou correction IV active	UHCD/USC avec monitorage	Urgent
Cause déclenchante grave	Filière spécialisée	Urgent
Correction stable, cause simple et suivi possible	Sortie protocolisée	Après avis senior

Situations particulières

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- Vérifier systématiquement médicaments : insuline, sulfamides, gliflozines, diurétiques, IEC/ARA2, spironolactone, lithium, corticoïdes, hormones thyroïdiennes. - Adapter les posologies à la fonction rénale, au poids, à l'âge et au risque d'arythmie. - Éviter les corrections rapides de sodium et de glycémie en dehors des situations immédiatement vitales. - Valider localement les dilutions, les pousse-seringues, les seuils d'appel réanimation/endocrinologie/néphrologie.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Glycémie	< 0,70 g/L ou variation rapide	Dextrose/insuline adaptée	Éviter hypo/hyperglycémie
Kaliémie/ECG	K+ < 3 ou > 6 mmol/L, QRS/T anormaux	Correction urgente	Prévenir arythmie
Natrémie	Correction trop rapide	Ralentir/relarguer selon protocole	Prévenir myélinolyse/œdème
Conscience	GCS baisse, convulsion	Réanimation, imagerie si besoin	Protéger cerveau
Diurèse/créatinine	Oligurie/AKI	Adapter remplissage, avis néphro	Préserver rein

Check-list opérationnelle

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Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Glycémie capillaire, ABCDE, ECG si trouble K+/malaise	[ ]	___:___
< 10 min	Traitement vital débuté si hypoglycémie/hyperkaliémie/choc	[ ]	___:___
< 30 min	Ionogramme, GDS, cétones, créatinine, cause déclenchante	[ ]	___:___
< 60 min	Protocole de correction et surveillance prescrits	[ ]	___:___
Continu	Réévaluation clinique et biologique tracée	[ ]	___:___

Abréviations

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AKI : insuffisance rénale aiguë ARA2 : antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2 ECG : électrocardiogramme GDS : gaz du sang IEC : inhibiteur de l'enzyme de conversion IV : intraveineux SC : sous-cutané USC : unité de surveillance continue

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Urgences Thyroïdiennes

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Crise thyréotoxique; Critères : Fièvre, agitation/confusion, FA/tachycardie, diarrhée, IC; Implication : Réanimation + antithyroïdiens
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Température > 38,5 + tachycardie; Valeur d'alerte : Crise thyréotoxique; Action : Traitement sans attendre biologie Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, glycémie capillaire, constantes, scope si trouble ionique grave; Objectif : Stabiliser
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : TSH, T4L, T3L; Modalités / interprétation : Confirmer dysthyroïdie, ne pas retarder si clinique évidente; Priorité : Initial
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Propranolol; Posologie / modalité d'administration : 20-40 mg PO toutes 6 h; ou 1 mg IV lent répété jusqu'à contrôle, prudence asthme/IC; Objectif / précautions : Contrôle adrénergique
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Trouble conscience, choc, convulsion ou arythmie; Orientation : Réanimation/USC; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Vérifier systématiquement médicaments : insuline, sulfamides, gliflozines, diurétiques, IEC/ARA2, spironolactone, lithium, corticoïdes, hormones thyroïdiennes.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Glycémie; Seuil d'intervention : < 0,70 g/L ou variation rapide; Action : Dextrose/insuline adaptée

Doses

Traitement initial avec posologies

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Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Propranolol	20-40 mg PO toutes 6 h; ou 1 mg IV lent répété jusqu'à contrôle, prudence asthme/IC	Contrôle adrénergique
Esmolol	Bolus 250-500 µg/kg puis 50-100 µg/kg/min IVSE	Si besoin titration en réa
Propylthiouracile	500-1000 mg charge PO/sonde puis 250 mg toutes 4 h	Bloque synthèse et conversion T4-T3
Thiamazole/carbimazole	Thiamazole 20 mg toutes 4-6 h ou carbimazole équivalent selon disponibilité	Alternative PTU
Iode	Lugol 5-10 gouttes PO toutes 8 h ou iodure, au moins 1 h après antithyroïdien	Bloque libération hormonale
Hydrocortisone	100 mg IV toutes 8 h	Crise thyréotoxique sévère ou surrénale associée
Paracétamol/refroidissement	Paracétamol 1 g toutes 6 h; éviter aspirine	Fièvre
Lévothyroxine IV	200-400 µg IV charge puis 50-100 µg/j IV, dose réduite âgé/coronarien	Myxœdème coma, avis endocrino
Hydrocortisone myxœdème	100 mg IV puis 50 mg IV toutes 6 h avant T4	Couvrir insuffisance surrénale
Ventilation/réchauffement passif	Selon hypoventilation/hypothermie	Réanimation

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Urgences Thyroïdiennes

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Température > 38,5 + tachycardie : Crise thyréotoxique : Traitement sans attendre biologie	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, glycémie capillaire, constantes, scope si trouble ionique grave : Stabiliser	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Sepsis : Fièvre, tachycardie, confusion : Cultures, lactate	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Vérifier systématiquement médicaments : insuline, sulfamides, gliflozines, diurétiques, IEC/ARA2, spironolactone, lithium, corticoïdes, hormones thyroïdiennes.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Glycémie : < 0,70 g/L ou variation rapide : Dextrose/insuline adaptée	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Ross DS, et al. American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism. 2016.
European Thyroid Association guidance on thyroid storm and severe hypothyroidism.
Wartofsky L. Myxedema coma and thyroid storm emergency management reviews.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. Ross DS, et al. American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism. 2016. 2. European Thyroid Association guidance on thyroid storm and severe hypothyroidism. 3. Wartofsky L. Myxedema coma and thyroid storm emergency management reviews.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

NEWS2

Détérioration / sepsis

Repérer précocement les patients à risque de dégradation et guider la surveillance.

Critères : Fréquence respiratoire ; SpO2, avec échelle 1 ou échelle 2 si insuffisance respiratoire hypercapnique connue ; Besoin en oxygène ; Pression artérielle systolique...

Repère : Score 0-4 : risque faible, surveillance selon contexte.

Source : NICE QS213

Score de Glasgow

Neurologie / traumatisme

Décrire le niveau de conscience et suivre son évolution.

Critères : Ouverture des yeux : E1 à E4 ; Réponse verbale : V1 à V5 ; Réponse motrice : M1 à M6

Repère : Score total de 3 à 15, à transmettre avec les composantes E/V/M.

Source : NICE NG232

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QCM associés

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