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Neutropénie Fébrile

adulte traité pour cancer/hémopathie ou immunodéprimé avec fièvre et neutropénie connue ou suspectée.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte traité pour cancer/hémopathie ou immunodéprimé avec fièvre et neutropénie connue ou suspectée.

Sections

Définitions et classification

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La neutropénie fébrile est une urgence infectieuse. Elle associe fièvre ou frissons à des neutrophiles bas, souvent < 0,5 G/L ou attendus < 0,5 G/L. L'antibiothérapie probabiliste anti-Pseudomonas doit être débutée rapidement, sans attendre la confirmation biologique si le contexte est évocateur.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Haut risque	Neutropénie profonde/prolongée, hémopathie, instabilité, mucite, foyer	ATB IV hospitalière
Bas risque sélectionné	Stable, tumeur solide, neutropénie courte attendue, MASCC élevé	Ambulatoire possible après avis
Choc septique	Hypotension, lactate, défaillance	Réanimation + ATB immédiate
Foyer documenté	Pneumonie, cathéter, peau, abdomen	Adapter couverture/source

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Hypotension/lactate	Sepsis/choc	Bundle sepsis, réanimation
Neutrophiles < 0,5 G/L	Risque bactériémie	ATB anti-Pseudomonas
Mucite sévère	Translocation, streptocoque	Couverture adaptée
Cathéter central inflammatoire	Infection cathéter	Hémocultures différentielles
Pneumonie/hypoxémie	Foyer grave	Imagerie, ATB large
Douleur abdominale	Typhlite	TDM, chirurgie/hémato

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, constantes, VVP, identifier chimiothérapie/J	Gravité
< 30 min	Hémocultures périphériques + cathéter, NFS, lactate, bilan	Documenter
< 60 min	ATB probabiliste anti-Pseudomonas	Réduire mortalité
Urgent	Appel hématologie/oncologie si haut risque	Parcours
Continu	Réévaluer PA, lactate, foyer, tolérance ATB	Escalade

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
NFS formule	Neutrophiles, plaquettes, Hb	Immédiat
Hémocultures	2 paires périphériques + cathéter si présent	Avant ATB si possible
Lactate, créatinine, ionogramme, bilan hépatique	Gravité et doses	Urgent
ECBU/radio/TDM	Selon symptômes; radio faible sensibilité	Ciblé
PCR virales	Saison/respiratoire	Ciblé
TDM abdo	Douleur, diarrhée, typhlite	Urgent ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Fièvre transfusionnelle	Transfusion récente	Hémovigilance, cultures
Syndrome de lyse/tumeur	HyperK, hyperuricémie, AKI	Ionogramme, urate, LDH
Toxicité chimio	Mucite, diarrhée sans foyer	Diagnostic d'exclusion
Embolie pulmonaire	Dyspnée, douleur, cancer	Angio-TDM
Réaction médicamenteuse	Rash, éosinophilie, nouveau traitement	Revue prescriptions
Typhlite	Douleur FID, diarrhée, neutropénie	TDM abdo

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
MASCC bas / CISNE élevé	Complication	Hospitaliser
Neutropénie < 0,1 G/L ou > 7 j	Haut risque	ATB IV, hématologie
Choc/lactate élevé	Mortalité	Réanimation
Pneumonie/typhlite/cathéter	Foyer grave	Imagerie/source
Mucite sévère	Bactériémie streptocoque	Couverture adaptée
Colonisation BMR	Échec ATB standard	Adapter d'emblée

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Choc/défaillance	Réanimation	Immédiat
Haut risque	Hématologie/oncologie hospitalisation	Urgent
Bas risque strict	Ambulatoire après avis spécialisé	Après 1re dose/organisation
Cathéter infecté/typhlite	Spécialistes source	Urgent

Situations particulières

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- Toujours vérifier allergies, colonisations BMR et antibiothérapies récentes. - Ne pas attendre les neutrophiles si patient oncologique fébrile instable. - Adapter toutes les bêta-lactamines à la fonction rénale, sans sous-doser en choc. - Précautions protectrices selon politique locale.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
PA/lactate	Hypoperfusion	Sepsis bundle	Stabilité
Température	Persistante	Réévaluer foyer/ATB	Contrôle infection
Neutrophiles	Profonds/prolongés	Hématologie	Stratification
Créatinine	AKI	Adapter ATB	Sécurité

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Statut cancer/chimio, constantes, VVP	[ ]	___:___
< 30 min	Hémocultures périphériques/cathéter, NFS, lactate	[ ]	___:___
< 60 min	ATB anti-Pseudomonas administrée	[ ]	___:___
Urgent	Hémato/oncologie informée	[ ]	___:___
Continu	PA, lactate, foyer, toxicité ATB	[ ]	___:___

Abréviations

definition

ATB : antibiothérapie BGN : bacille Gram négatif BLSE : bêta-lactamase à spectre étendu BMR : bactérie multirésistante G-CSF : granulocyte-colony stimulating factor MASCC : Multinational Association for Supportive Care in Cancer MRSA : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Neutropénie Fébrile

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Haut risque; Critères : Neutropénie profonde/prolongée, hémopathie, instabilité, mucite, foyer; Implication : ATB IV hospitalière
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Hypotension/lactate; Valeur d'alerte : Sepsis/choc; Action : Bundle sepsis, réanimation Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, constantes, VVP, identifier chimiothérapie/J; Objectif : Gravité
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : NFS formule; Modalités / interprétation : Neutrophiles, plaquettes, Hb; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Céfépime; Posologie / modalité d'administration : 2 g IV toutes les 8 h; Objectif / précautions : 1re ligne anti-Pseudomonas, adapter rein
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Choc/défaillance; Orientation : Réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Toujours vérifier allergies, colonisations BMR et antibiothérapies récentes.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : PA/lactate; Seuil d'intervention : Hypoperfusion; Action : Sepsis bundle

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Céfépime	2 g IV toutes les 8 h	1re ligne anti-Pseudomonas, adapter rein
Pipéracilline-tazobactam	4 g/0,5 g IV toutes les 6 h ou perfusion prolongée	Alternative large spectre
Méropénem	1 g IV toutes les 8 h	BLSE/instabilité/colonisation selon contexte
Amikacine	25-30 mg/kg IV dose unique si choc ou BGN résistant suspect	Ajouter en sepsis grave, surveiller rein
Vancomycine	Charge 25-30 mg/kg IV puis adaptation taux/AUC	Si cathéter, peau, pneumonie sévère, choc, MRSA suspect
Antifongique	Échinocandine selon protocole si fièvre persistante haut risque 4-7 j	Avis hématologie/infectiologie
G-CSF	Selon oncologie si risque élevé/complication	Pas systématique
Cristalloïdes/noradrénaline	Comme sepsis si choc	Perfusion

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Neutropénie Fébrile

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Hypotension/lactate : Sepsis/choc : Bundle sepsis, réanimation	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, constantes, VVP, identifier chimiothérapie/J : Gravité	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Fièvre transfusionnelle : Transfusion récente : Hémovigilance, cultures	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Toujours vérifier allergies, colonisations BMR et antibiothérapies récentes.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	PA/lactate : Hypoperfusion : Sepsis bundle	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Taplitz RA, et al. ASCO/IDSA guideline update: outpatient management of fever and neutropenia. J Clin Oncol. 2018.
Freifeld AG, et al. IDSA guideline for antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. 2011.
ECIL recommendations on antibacterial and antifungal therapy in neutropenia.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter antibiothérapie à l'écologie, hématologie et ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. Taplitz RA, et al. ASCO/IDSA guideline update: outpatient management of fever and neutropenia. J Clin Oncol. 2018. 2. Freifeld AG, et al. IDSA guideline for antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. 2011. 3. ECIL recommendations on antibacterial and antifungal therapy in neutropenia.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter antibiothérapie à l'écologie, hématologie et ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

NEWS2

Détérioration / sepsis

Repérer précocement les patients à risque de dégradation et guider la surveillance.

Critères : Fréquence respiratoire ; SpO2, avec échelle 1 ou échelle 2 si insuffisance respiratoire hypercapnique connue ; Besoin en oxygène ; Pression artérielle systolique...

Repère : Score 0-4 : risque faible, surveillance selon contexte.

Source : NICE QS213

qSOFA

Infectieux

Alerter sur un risque d’évolution défavorable chez un patient avec infection suspectée.

Critères : Fréquence respiratoire >= 22/min ; Pression artérielle systolique <= 100 mmHg ; Altération de l’état mental

Repère : 0-1 point : risque moins élevé, mais sepsis possible si contexte évocateur.

Source : Surviving Sepsis Campaign 2026

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QCM associés

Chez un patient récemment traité pour un cancer, quel tableau répond à la définition NICE d’une neutropénie fébrile ?Un patient sous chimiothérapie, neutropénique, se présente avec confusion, hypotension et température à 36,4 °C. Quelle conduite est correcte ?Quel principe s’applique à l’antibiothérapie initiale d’une neutropénie fébrile suspectée ?Quel bilan initial est le plus approprié avant ou au moment de la première dose d’antibiotique, sans la retarder ?En l’absence d’allergie grave ou de contre-indication microbiologique locale, quel traitement constitue une option de monothérapie IV probabiliste initiale ?Quelle affirmation concernant l’ajout systématique d’un aminoside au traitement initial est correcte ?Un patient neutropénique possède une chambre implantable sans inflammation locale. Quelle conduite initiale est correcte ?Quel outil peut contribuer à identifier un patient adulte à faible risque de complication, potentiellement éligible à une prise en charge ambulatoire très encadrée ?Un patient stable reste fébrile 24 heures après le début d’une antibiothérapie empirique adaptée, sans nouvelle anomalie clinique ni résultat microbiologique. Quelle conduite est la plus appropriée ?Quelle affirmation concernant le G-CSF est correcte lors d’un épisode de neutropénie fébrile ?