Neutropénie Fébrile

La **neutropénie fébrile** (NF) est définie par (IDSA 2010, ESMO 2016) : (1) **fièvre** = température orale ≥ 38,3 °C en une mesure OU ≥ 38,0 °C pendant > 1 heure ; ET (2) **neutropénie** = PNN < 500/mm³ OU PNN attendus à baisser < 500 dans les 48 heures ; (3) **neutropénie sévère** = PNN < 100 (risque infectieux majeur). Chez cette patiente : PNN 320, T 39,2 → NF confirmée ; contexte de **nadir attendu à J+10-14** post-chimiothérapie EC-P. **Mortalité 5-10 % globalement**, jusqu'à 30 % dans les formes sévères ou en cas de retard thérapeutique. La conduite associe : (1) deux VVP, monitorage, prélèvements complets ; (2) **alerte multidisciplinaire** (oncologue traitant et infectiologue de garde) ; (3) **hémocultures × 2 périphériques + × 1 sur chambre implantable** (paires simultanées), ECBU, radio thorax, examens en fonction des points d'appel ; (4) **antibiothérapie empirique large spectre avec couverture antipseudomonale dans l'heure** ; (5) évaluation du **score MASCC** ; (6) recherche systématique de foyers infectieux (bucco-pharyngé, périanal — sans TR, cutané, cathéter, pulmonaire). Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Neutropénie fébrile ».

La recherche de foyer infectieux chez le patient neutropénique fébrile doit être **systématique** et **complète** (IDSA 2010, ESMO 2016) : (1) **examen bucco-pharyngé** — mucite (facteur de risque de bactériémie à streptocoque viridans, groupe muqueux), muguet ; (2) **examen ORL** (sinusite, otite) ; (3) **auscultation pulmonaire** ; (4) **examen abdominal** — sensibilité, hépatomégalie (typhlite/entérocolite neutropénique = urgence à évoquer si douleur en fosse iliaque droite) ; (5) **inspection périanale sans TR** — **le toucher rectal est proscrit** chez le neutropénique (risque de bactériémie iatrogène par translocation ; risque hémorragique par thrombopénie associée) ; (6) **examen cutané complet** — cellulite, escarre, éruption suspecte, point d'insertion des VVP ; (7) **examen du cathéter/chambre implantable** — inflammation locale, écoulement, douleur à la palpation, hémocultures paires simultanées (voie centrale + périphérique) pour recherche d'infection sur cathéter ; (8) **fond d'œil** (endophtalmite à Candida) ; (9) **bilan complémentaire minimum** : hémocultures × 2 périphériques + 1 sur chambre implantable, ECBU, **radio thorax** ; TDM thoracique si point d'appel respiratoire (superior à la radio pour la pneumopathie du neutropénique), imagerie abdominale si point d'appel. Chez cette patiente : mucite modérée + gêne au dispositif — foyers à privilégier. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

La chronologie thérapeutique dans la neutropénie fébrile suit la **règle de l'heure** (IDSA 2010, ESMO 2016) : (1) **antibiothérapie empirique dans l'heure** suivant le triage — chaque heure de retard augmente la mortalité (mortalité à H+1 : 5 % vs mortalité à H+6 : 20 % dans les études observationnelles) ; (2) **hémocultures × 2 périphériques + × 1 sur chambre implantable** (paires simultanées si voie centrale) **avant les antibiotiques** — essentielles pour la documentation microbiologique ; (3) **bilan initial minimum** en parallèle : NFS complète, ionogramme, créatinine, bilan hépatique, CRP, procalcitonine, hémostase, lactate, ECBU, radio thorax ; (4) **ne pas attendre** les résultats d'imagerie ou de microbiologie pour débuter les antibiotiques — la TDM et les hémocultures peuvent être obtenues en parallèle ou dans les minutes suivantes ; (5) **adaptation** de l'antibiothérapie possible dans les 48-72h selon les résultats. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

L'antibiothérapie empirique de la neutropénie fébrile repose sur une **bêta-lactamine antipseudomonale en monothérapie** (IDSA 2010, ESMO 2016, ASCO 2018) : (1) **1ère intention** : **piperacilline-tazobactam 4 g × 4/j IV** OU **céfépime 2 g × 3/j IV** OU **ceftazidime 2 g × 3/j IV** — tous couvrent efficacement **Pseudomonas aeruginosa** (bacille gram négatif à haute mortalité en neutropénie), les entérobactéries, la plupart des gram positifs ; (2) **carbapénème** (méropénème 1 g × 3/j) réservé en 1ère intention si **facteurs de risque de BMR** (colonisation ESBL antérieure, antibiothérapie récente à large spectre, hospitalisation récente prolongée) ; (3) **ne pas ajouter systématiquement** : **vancomycine** (indications spécifiques : mucite sévère, suspicion infection cathéter, cellulite, colonisation SARM, choc), **aminoside** (indications : instabilité hémodynamique, BMR gram négatif suspectée, allergie grave aux bêta-lactamines), **antifongique** (indication différée à persistance de fièvre > 4-7 jours) ; (4) **allergie sévère aux bêta-lactamines** : aztréonam + vancomycine + ciprofloxacine ; (5) **durée** : minimum jusqu'à 48h d'apyrexie et sortie de la neutropénie (PNN > 500), adaptable selon documentation. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Les mesures associées à l'antibiothérapie associent : (1) **Isolement en chambre seule** avec précautions protectrices (masque, sur-blouse, hygiène des mains renforcée, régime pauvre en germes) — le patient neutropénique est **immunodéprimé** avec risque d'infections opportunistes ; (2) **Soins bucco-dentaires réguliers** — bains de bouche bicarbonate 4-6/j (mucite), antifongique local ± général selon sévérité, brossage doux ; (3) **Soins de cathéter avec asepsie renforcée** — inspection quotidienne, pas de perfusion de PSL par voie centrale sauf nécessité, hémocultures paires si suspicion ; (4) **Réanimation médicale** avec surveillance rapprochée (hémodynamique, saturation, diurèse, conscience toutes les 2h en phase aiguë), **réévaluation clinique à H+2, H+6, H+24, H+48** — points cardinaux : disparition de la fièvre, amélioration hémodynamique, absence de foyer nouveau, résultats microbiologiques ; hémocultures de contrôle si persistance de fièvre > 48h ; (5) **Éviter les gestes traumatiques et à risque de bactériémie/hémorragie** : **toucher rectal proscrit** (translocation), suppositoires proscrits, thermomètres rectaux proscrits, **injections IM proscrites** (hématomes profonds par thrombopénie ; préférer sous-cutané ou IV) ; toilettes prudentes, éviter les cathéters urinaires sauf strictement nécessaires. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

La suite de la prise en charge à H+48-72h associe (IDSA 2010, ESMO 2016) : (1) **Réévaluation systématique** à H+48-72h — points cardinaux : **évolution de la fièvre**, **stabilité hémodynamique**, **récupération hématologique** (PNN), résultats microbiologiques, apparition de nouveaux foyers ; **si persistance de fièvre** : recherche de nouveaux foyers cliniques (examen complet), **hémocultures de contrôle**, **imagerie ciblée** (TDM sinusienne si suspicion de sinusite, TDM abdominale si douleur abdominale — recherche de typhlite/entérocolite, TDM thoracique de contrôle si aggravation respiratoire), **fond d'œil** (candidose systémique), échographie de la chambre implantable ; (2) **Ajout de vancomycine en 2ème intention** — indications ciblées : mucite sévère (streptocoque viridans), cellulite ou infection cutanée, suspicion d'infection sur cathéter (documentée par hémocultures paires), colonisation SARM connue, choc hémodynamique ; pas en systématique ; (3) **Antifongique empirique** à discuter en cas de **persistance de fièvre > 4-7 jours** sans étiologie documentée — **caspofungine** (couverture Candida et Aspergillus) ou **voriconazole** (Aspergillus) selon le contexte ; **bilan mycologique complémentaire** : **galactomannane** sérique (aspergillose), **β-D-glucane** (candidose, aspergillose, Pneumocystis), **imagerie thoracique haute résolution** (lésions en « halo » de l'aspergillose invasive) ; (4) **Adaptation** aux résultats microbiologiques dès disponibilité ; (5) **Désescalade** possible après documentation. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

La transmission structurée d'une neutropénie fébrile comprend : le contexte oncologique précis (type, stade, chimio, timing du nadir), l'horodatage précis de la présentation et du bundle thérapeutique, la stratification du risque (MASCC + jugement clinique), la composition de l'antibiothérapie adaptée (couverture antipseudomonale sans vancomycine/aminoside systématique), les mesures associées (isolement, gestes proscrits), la coordination multidisciplinaire, l'évolution à H+48-72 avec adaptation (ajout antifongique sur galactomannane positif), et les points d'anticipation (aggravation, sortie de neutropénie, cycles ultérieurs).