Néphro-urologieEssentielGratuit

Insuffisance Rénale Aiguë

adulte avec élévation aiguë de créatinine, oligurie/anurie ou complication hydro-électrolytique rénale.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec élévation aiguë de créatinine, oligurie/anurie ou complication hydro-électrolytique rénale.

Sections

Définitions et classification

definition

L'insuffisance rénale aiguë est définie par une hausse rapide de créatinine ou une baisse de diurèse. Aux urgences, il faut distinguer cause pré-rénale, obstructive et rénale, et traiter immédiatement hyperkaliémie, acidose, surcharge et toxiques.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
KDIGO 1	Créatinine x1,5-1,9 ou +26,5 µmol/L, diurèse basse	Surveillance/cause
KDIGO 2	Créatinine x2-2,9	Hospitalisation fréquente
KDIGO 3	Créatinine x3, ≥ 354 µmol/L, anurie, dialyse	Néphrologie/réa
Post-rénale	Globe, dilatation, anurie	Drainage urgent
Compliquée	HyperK, OAP, acidose, urémie	Dialyse possible

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
K+ ≥ 6 ou ECG anormal	Arrêt cardiaque	Protocole hyperK
OAP/surcharge	Hypoxémie	O2, diurétiques, dialyse
Acidose sévère	pH bas, choc	Réa/néphro
Anurie	Obstruction ou nécrose sévère	Écho, sondage, avis
Signes urémiques	Encéphalopathie, péricardite	Dialyse urgente
Médicament néphrotoxique	AINS, IEC/ARA2, aminoside, contraste	Arrêt/adaptation

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, douleur, température, PA, diurèse, BU, VVP si grave	Repérer gravité
< 30 min	Ionogramme, créatinine, NFS/CRP, ECG si K+ ou malaise	Stratifier
< 60 min	Antalgie, hydratation raisonnée, antibiothérapie si infection	Stabiliser
Urgent	Imagerie, drainage, sondage ou avis urologie/néphrologie selon red flags	Traiter l'obstacle/source
Continu	Réévaluer douleur, diurèse, fièvre, créatinine, kaliémie	Prévenir complications

Diagnostic et examens

definition

Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Créatinine/urée, ionogramme	Stade, K+, Na, HCO3	Immédiat
GDS	Acidose, lactate	Grave
ECG	HyperK	Immédiat si K+ haut
BU, protéinurie, sédiment	Glomérulaire/interstitiel	Initial
Échographie réno-vésicale	Dilatation, globe, taille reins	Précoce
NFS/plaquettes, LDH, CK	MAT, rhabdo, hémolyse	Ciblé
Médicaments/toxiques	Néphrotoxiques, doses	Systématique

Diagnostics différentiels à éliminer

definition

Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
IRC chronique	Petits reins, créatinines anciennes	Dossiers/écho
Rétention urinaire	Globe, anurie	Bladder-scan/sonde
Déshydratation	Pli, hypotension, pertes	Réponse remplissage
Sepsis	Fièvre, lactate	Cultures/ATB
Glomérulonéphrite	Hématurie/protéinurie/HTA	Néphro, immunologie
Rhabdomyolyse	CK élevée, myalgies	CK, urines foncées

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
KDIGO 3/anurie	Mortalité et dialyse	Néphrologie/réa
HyperK ECG	Mort immédiate possible	Traitement immédiat
Surcharge pulmonaire	Hypoxie	Décongestion/dialyse
Cause obstructive	Récupération dépend délai	Drainage urgent
Sepsis associé	AKI sévère	Sepsis bundle
Néphrotoxiques poursuivis	Aggravation	Conciliation médicamenteuse

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Sepsis, obstacle infecté, anurie, hyperkaliémie ECG ou choc	Réanimation + urologie/néphrologie	Immédiat
Geste urologique ou drainage nécessaire	Urologie/radiologie interventionnelle	Urgent
AKI sévère ou besoin d'épuration extra-rénale	Néphrologie/réanimation	Immédiat
Symptômes contrôlés, rein stable, pas de red flag	Sortie possible avec consignes et suivi	Après réévaluation

Situations particulières

definition

- Adapter AINS, antibiotiques, anticoagulants et produits de contraste à la fonction rénale. - Ne pas retarder le drainage d'un obstacle infecté : l'antibiothérapie seule est insuffisante. - Tracer diurèse, douleur, température, volume de rétention, aspect des urines et résultats de BU. - Valider localement les filières d'urologie interventionnelle, néphrologie, dialyse urgente et radiologie.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Diurèse	< 0,5 mL/kg/h, anurie, rétention	Drainage/avis	Préserver rein
Créatinine/K+	AKI ou hyperK	Adapter traitements, ECG, néphro	Éviter arythmie/dialyse
Douleur	EVA persistante	Réévaluer diagnostic/obstacle	Contrôle douleur
Température/lactate	Sepsis	ATB, cultures, drainage	Contrôle source
Hématurie	Caillots/anémie	Lavage, urologie, transfusion	Éviter obstruction/choc

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, douleur, BU, constantes, diurèse/rétention	[ ]	___:___
< 30 min	Créatinine, K+, NFS/CRP, ECBU si infection	[ ]	___:___
< 60 min	Traitement initial et avis si red flag	[ ]	___:___
Urgent	Imagerie/drainage/sondage réalisé ou programmé	[ ]	___:___
Avant sortie	Consignes, suivi, adaptation traitement et résultats à revoir	[ ]	___:___

Abréviations

definition

AKI : insuffisance rénale aiguë ATB : antibiothérapie BU : bandelette urinaire ECBU : examen cytobactériologique des urines ECG : électrocardiogramme IV : intraveineux SC : sous-cutané TDM : tomodensitométrie

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Insuffisance Rénale Aiguë

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : KDIGO 1; Critères : Créatinine x1,5-1,9 ou +26,5 µmol/L, diurèse basse; Implication : Surveillance/cause
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : K+ ≥ 6 ou ECG anormal; Valeur d'alerte : Arrêt cardiaque; Action : Protocole hyperK Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, douleur, température, PA, diurèse, BU, VVP si grave; Objectif : Repérer gravité
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Créatinine/urée, ionogramme; Modalités / interprétation : Stade, K+, Na, HCO3; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Arrêt néphrotoxiques; Posologie / modalité d'administration : Suspendre AINS, IEC/ARA2, diurétiques selon contexte, metformine si AKI; Objectif / précautions : Prévenir aggravation
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Sepsis, obstacle infecté, anurie, hyperkaliémie ECG ou choc; Orientation : Réanimation + urologie/néphrologie; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Adapter AINS, antibiotiques, anticoagulants et produits de contraste à la fonction rénale.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Diurèse; Seuil d'intervention : < 0,5 mL/kg/h, anurie, rétention; Action : Drainage/avis

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Arrêt néphrotoxiques	Suspendre AINS, IEC/ARA2, diurétiques selon contexte, metformine si AKI	Prévenir aggravation
Cristalloïdes	250-500 mL bolus répétés si hypovolémie, réévaluation clinique/écho	Restaurer perfusion
Furosémide	40-80 mg IV si surcharge et diurèse possible, titrer	Décongestion, pas traitement AKI isolée
Hyperkaliémie	Calcium 30 mL gluconate 10% si ECG; insuline 10 UI + glucose 25 g; salbutamol 10-20 mg	Urgence vitale
Bicarbonate	50-100 mmol IV si acidose sévère, surtout hyperK; avis réa	Tamponner
Sondage vésical	Si rétention, monitorage diurèse en AKI grave	Diagnostic/thérapeutique
Drainage haut	JJ/néphrostomie si obstruction haute	Préserver rein
Épuration extra-rénale	HyperK réfractaire, OAP réfractaire, acidose sévère, intoxication dialysable, urémie compliquée	Néphro/réa immédiat

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Insuffisance Rénale Aiguë

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	K+ ≥ 6 ou ECG anormal : Arrêt cardiaque : Protocole hyperK	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, douleur, température, PA, diurèse, BU, VVP si grave : Repérer gravité	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	IRC chronique : Petits reins, créatinines anciennes : Dossiers/écho	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Adapter AINS, antibiotiques, anticoagulants et produits de contraste à la fonction rénale.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Diurèse : < 0,5 mL/kg/h, anurie, rétention : Drainage/avis	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.
Recommandations de néphrologie/réanimation sur indications d'épuration extra-rénale urgente.
UK Kidney Association guidance on hyperkalaemia and AKI care.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. 2. Recommandations de néphrologie/réanimation sur indications d'épuration extra-rénale urgente. 3. UK Kidney Association guidance on hyperkalaemia and AKI care.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

Ouvrir le cas clinique

Scores utiles

Aucun score prioritaire associé à ce protocole pour le moment.

Voir tous les scores

QCM associés

Lequel des critères suivants permet de diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë selon KDIGO ?Un patient de 70 kg émet 150 mL d’urines en six heures. Quelle affirmation est correcte ?Quelle évaluation initiale est la plus importante chez un patient présentant une IRA ?Quel examen simple doit être réalisé rapidement chez tout patient présentant une IRA inexpliquée ?Chez un patient présentant une IRA sans cause évidente et un risque d’obstruction urinaire, quel examen doit être organisé rapidement ?Quelle stratégie de remplissage est la plus appropriée dans une IRA associée à une hypovolémie clinique ?Quelle affirmation concernant les diurétiques de l’anse dans l’IRA est correcte ?Quelle situation constitue une indication d’épuration extrarénale urgente si elle ne répond pas au traitement médical ?Un patient instable nécessite un angioscanner urgent pour une suspicion de dissection aortique. Il présente une IRA. Quelle conduite est correcte ?Quelle mesure est nécessaire après un épisode d’IRA apparemment résolu ?