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Hémorragie Intracérébrale

adulte avec hémorragie intracérébrale spontanée suspectée ou confirmée.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec hémorragie intracérébrale spontanée suspectée ou confirmée.

Sections

Définitions et classification

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L'hémorragie intracérébrale spontanée est un saignement dans le parenchyme cérébral non traumatique. Les priorités sont le contrôle de la pression artérielle, la réversion des anticoagulants, la détection de l'hypertension intracrânienne et l'orientation neuro-réanimatoire/neurochirurgicale.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
HIC profonde hypertensive	Noyaux gris, thalamus, pont, cervelet	Contrôle PA, surveillance
HIC lobaire	Cortico-sous-corticale	Rechercher amylose, malformation, anticoagulants
HIC sous anticoagulant	AVK/AOD/HNF/HBPM	Réversion immédiate
HIC cérébelleuse	Compression V4, hydrocéphalie, trouble vigilance	Neurochirurgie urgente
HIC avec engagement	Anisocorie, coma, bradycardie/HTA	Réanimation, osmothérapie, neurochirurgie

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Trouble vigilance	GCS bas ou décroissant	Intubation/réanimation, TDM urgente
Anticoagulant	AVK, AOD, héparine	Réversion sans attendre évolution
PA élevée	PAS très élevée	Baisse contrôlée selon protocole
Hydrocéphalie	Céphalée, vomissements, coma, TDM	Neurochirurgie, DVE possible
Hémorragie cérébelleuse	Ataxie, coma, compression tronc	Neurochirurgie urgente
Convulsions	Crise clinique	Benzodiazépine puis antiépileptique

Mesures immédiates

traitement

AHA/ASA : initier rapidement imagerie, contrôle tensionnel, correction de l'hémostase et orientation spécialisée.

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, glycémie, scope, PA répétée, VVP	Stabiliser patient
< 20 min	TDM cérébrale sans injection	Confirmer hémorragie
< 30 min	NFS, plaquettes, TP/INR, TCA, fibrinogène, créatinine, groupe	Hémostase et sécurité
Immédiat	Identifier anticoagulants/antiagrégants, dernière prise	Réversion ciblée
Urgent	Appel neurologie, neurochirurgie, réanimation selon gravité	Orientation

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
TDM sans injection	Volume, localisation, hydrocéphalie, engagement	Immédiat
Angio-TDM	Lésion vasculaire, spot sign, hémorragie atypique	Ciblé/urgent
Coagulation	INR, TCA, plaquettes, fibrinogène	Immédiat
Créatinine	Choix imagerie/antidote AOD	Urgent
ECG/troponine	Complications neurocardiaques	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
AVC ischémique	Déficit focal sans céphalée, TDM initiale parfois normale	TDM puis angio/IRM; ne pas thrombolyser si hémorragie
HSA anévrismale	Céphalée coup de tonnerre, sang méningé prédominant	TDM/angio-TDM, avis neurovasculaire
Tumeur hémorragique	Crises, déficit progressif, œdème disproportionné	IRM cérébrale après stabilisation
Malformation vasculaire	Sujet jeune, lobaire, atypique	Angio-TDM/IRM, angiographie selon avis
Thrombose veineuse cérébrale	Céphalée, convulsions, post-partum, thrombophilie	Angio-veineuse TDM/IRM
Traumatisme crânien	Chute, plaie, anticoagulant	Interrogatoire/témoins, scanner traumatique

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Score ICH élevé	Mortalité et dépendance augmentées	Orientation réanimation/neurochir seniorisée
Volume hématome important	Risque expansion, HTIC	Surveillance rapprochée, imagerie contrôle
Extension intraventriculaire	Hydrocéphalie, mauvais pronostic	Avis neurochirurgie/DVE
GCS bas ou dégradation	Risque engagement	Réanimation immédiate
Anticoagulants	Expansion hémorragique	Réversion immédiate
Hémorragie cérébelleuse	Compression tronc/V4	Neurochirurgie urgente

Escalade et orientation

traitement

Tableau 6. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Coma/HTIC/ventilation	Réanimation neuro	Immédiat
HIC cérébelleuse compressive	Neurochirurgie	Immédiat
Hydrocéphalie	Neurochirurgie pour DVE	Urgent
HIC sous anticoagulant	Réversion + UNV/réanimation selon gravité	Immédiat
HIC stable sans critère neurochir	UNV/USC neuro	Urgent

Situations particulières

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- Ne pas retarder la réversion des anticoagulants en attendant un transfert. - Antiagrégants : pas de transfusion plaquettaire systématique hors indication neurochirurgicale; à senioriser. - Suspicion malformation/anévrisme : angio-imagerie et avis neurovasculaire. - Grossesse/post-partum : penser thrombose veineuse cérébrale, prééclampsie; avis multidisciplinaire.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 8. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
GCS/pupilles	Aggravation	TDM, réanimation, neurochir	Détecter expansion/engagement
PA	Hors cible	Titrer IV	Limiter expansion
INR/coagulation	Non corrigé	Compléter réversion	Hémostase
Na+/osmolarité	Troubles	Corriger prudemment	Sécurité neuro

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, glycémie, PA, scope, VVP	[ ]	___:___
< 20 min	TDM cérébrale réalisée	[ ]	___:___
< 30 min	NFS, plaquettes, TP/INR, TCA, fibrinogène, créatinine	[ ]	___:___
Immédiat	Anticoagulant identifié et réversion lancée si indiqué	[ ]	___:___
Urgent	Neurologie/neurochirurgie/réanimation appelées selon gravité	[ ]	___:___
Continu	GCS, pupilles, PA, signes HTIC	[ ]	___:___

Abréviations

definition

AOD : anticoagulant oral direct AVK : antivitamine K DVE : dérivation ventriculaire externe GCS : Glasgow Coma Scale HIC : hémorragie intracérébrale HTIC : hypertension intracrânienne IV : intraveineux PA : pression artérielle PCC : concentré de complexe prothrombinique TDM : tomodensitométrie UNV : unité neurovasculaire

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Hémorragie Intracérébrale

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : HIC profonde hypertensive; Critères : Noyaux gris, thalamus, pont, cervelet; Implication : Contrôle PA, surveillance
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Trouble vigilance; Valeur d'alerte : GCS bas ou décroissant; Action : Intubation/réanimation, TDM urgente Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, glycémie, scope, PA répétée, VVP; Objectif : Stabiliser patient
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : TDM sans injection; Modalités / interprétation : Volume, localisation, hydrocéphalie, engagement; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Nicardipine IV; Posologie / modalité d'administration : 5 mg/h puis +2,5 mg/h toutes 5-15 min, max 15 mg/h; adapter quand cible atteinte; Objectif / précautions : Baisse tensionnelle titrée,...
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Coma/HTIC/ventilation; Orientation : Réanimation neuro; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Ne pas retarder la réversion des anticoagulants en attendant un transfert.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : GCS/pupilles; Seuil d'intervention : Aggravation; Action : TDM, réanimation, neurochir

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Nicardipine IV	5 mg/h puis +2,5 mg/h toutes 5-15 min, max 15 mg/h; adapter quand cible atteinte	Baisse tensionnelle titrée, éviter hypotension
Labetalol IV	10-20 mg IV sur 1-2 min, renouvelable; perfusion 2-8 mg/min si besoin	Alternative si pas de contre-indication
Urapidil IV	10-25 mg IV lent puis perfusion 5-40 mg/h selon protocole local	Alternative fréquente selon disponibilité
AVK	PCC 4 facteurs 25-50 UI/kg selon INR/protocole + vitamine K 10 mg IV lente	Réversion urgente; contrôler INR à 30-60 min
Dabigatran	Idarucizumab 5 g IV en 2 flacons de 2,5 g	Réversion spécifique si disponible
Anti-Xa	Andexanet alfa selon dose/heure dernière prise; sinon PCC 25-50 UI/kg selon protocole	Choix à valider localement selon disponibilité
Héparine non fractionnée	Protamine 1 mg pour neutraliser environ 100 UI d'HNF reçues dans les 2-3 h, max 50 mg	Réversion si HNF récente; perfusion lente
HTIC/engagement	Mannitol 0,25-1 g/kg IV ou NaCl hypertonique selon protocole; tête 30°, normoxie	Mesure d'attente avant neurochir/réanimation
Crise convulsive	Lorazépam 0,1 mg/kg IV max 4 mg ou diazépam 0,15 mg/kg IV; puis lévétiracétam 40-60 mg/kg IV max 4,5 g	Arrêt crise et prévention récidive

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Hémorragie Intracérébrale

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Trouble vigilance : GCS bas ou décroissant : Intubation/réanimation, TDM urgente	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, glycémie, scope, PA répétée, VVP : Stabiliser patient	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	AVC ischémique : Déficit focal sans céphalée, TDM initiale parfois normale : TDM puis angio/IRM; ne pas thrombolyser si hémorragie	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Ne pas retarder la réversion des anticoagulants en attendant un transfert.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	GCS/pupilles : Aggravation : TDM, réanimation, neurochir	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Greenberg SM, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: AHA/ASA. Stroke. 2022;53:e282-e361.
ISTH/EJA 2024 guidance on reversal of anticoagulants in major bleeding.
Hemphill JC, et al. AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux molécules de réversion, objectifs tensionnels et filières neurochirurgicales locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. Greenberg SM, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: AHA/ASA. Stroke. 2022;53:e282-e361. 2. ISTH/EJA 2024 guidance on reversal of anticoagulants in major bleeding. 3. Hemphill JC, et al. AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux molécules de réversion, objectifs tensionnels et filières neurochirurgicales locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

Score de Glasgow

Neurologie / traumatisme

Décrire le niveau de conscience et suivre son évolution.

Critères : Ouverture des yeux : E1 à E4 ; Réponse verbale : V1 à V5 ; Réponse motrice : M1 à M6

Repère : Score total de 3 à 15, à transmettre avec les composantes E/V/M.

Source : NICE NG232

ORBIT

Anticoagulation / FA

Évaluer le risque hémorragique avant ou pendant anticoagulation.

Critères : Âge > 74 ans : 1 point ; Anémie ou hémoglobine/hématocrite bas : 2 points ; Antécédent de saignement : 2 points ; Fonction rénale insuffisante : 1 point...

Repère : 0-2 : risque bas ; 3 : risque intermédiaire ; >= 4 : risque élevé.

Source : NICE NG196

Shock Index

Hémorragie / choc

Repérer une instabilité hémodynamique par le rapport fréquence cardiaque / PAS.

Critères : Fréquence cardiaque divisée par pression artérielle systolique ; Exemple : FC 120 / PAS 100 = 1,2

Repère : Valeur > 0,9 : alerte possible selon contexte.

Source : OMS HPP 2025

HAS-BLED

Fibrillation atriale / anticoagulation

Identifier et corriger les facteurs de risque hémorragique avant ou pendant anticoagulation.

Critères : H — HTA non contrôlée (PAS > 160 mmHg) ; A — Insuffisance rénale ou hépatique (1 point chacune) ; S — Antécédent d'AVC ; B — Antécédent ou prédisposition au saignement...

Repère : 0-1 : risque faible, surveillance habituelle.

Source : ESC AF 2020

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QCM associés

Quel examen doit être réalisé immédiatement devant un déficit neurologique aigu pouvant correspondre à une hémorragie intracérébrale ?Un patient présente une hémorragie intracérébrale légère à modérée avec pression systolique à 185 mmHg. Quelle stratégie tensionnelle est raisonnable ?Un patient sous warfarine présente une hémorragie intracérébrale avec INR à 3,8. Quelle réversion est recommandée ?Un patient sous dabigatran présente une hémorragie intracérébrale menaçant le pronostic vital. Quel antidote est spécifique ?Un patient sous aspirine présente une hémorragie intracérébrale spontanée et ne doit pas être opéré en urgence. Quelle affirmation concernant les plaquettes est correcte ?Quelle affirmation concernant la prophylaxie anticonvulsivante est correcte après une hémorragie intracérébrale ?Quelle mesure de prévention de la thrombose veineuse est recommandée dès le jour du diagnostic chez un patient immobile ?Un patient présente une hémorragie cérébelleuse de 20 mL avec aggravation neurologique et compression du tronc cérébral. Quelle conduite est recommandée ?Un patient présentant une hémorragie intracérébrale développe une hydrocéphalie avec baisse de conscience. Quelle mesure est indiquée ?Quelle affirmation concernant le traitement de l’hypertension intracrânienne dans l’hémorragie cérébrale est correcte ?