Néphro-urologieEssentielGratuit

Rhabdomyolyse

adulte avec CK élevée, traumatisme/compression, immobilisation, convulsion, hyperthermie, toxique ou myalgies avec urines foncées.

QCM associés

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec CK élevée, traumatisme/compression, immobilisation, convulsion, hyperthermie, toxique ou myalgies avec urines foncées.

Sections

Définitions et classification

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La rhabdomyolyse correspond à une lyse musculaire libérant myoglobine, potassium et phosphate, avec risque d'AKI, hyperkaliémie, acidose, hypocalcémie initiale et syndrome des loges.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Légère	CK < 5000 UI/L, rein normal, cause contrôlée	Hydratation, surveillance
Modérée	CK 5000-15000, facteurs risque	Hospitalisation fréquente
Sévère	CK > 15000, AKI, hyperK, acidose	Réa/néphro
Crush syndrome	Compression prolongée, choc, hyperK	Remplissage précoce, réanimation

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Hyperkaliémie/ECG	Arrêt cardiaque	Calcium/insuline-glucose
Oligurie/anurie	AKI pigmentaire	Hydratation, néphro
Douleur loge passive	Syndrome des loges	Chirurgie urgente
Hyperthermie	Coup chaleur/toxidrome	Refroidissement
Convulsions/coma	Cause et complication	Airway, traitement cause
Acidose/lactate	Défaillance	Réanimation

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, douleur, température, PA, diurèse, BU, VVP si grave	Repérer gravité
< 30 min	Ionogramme, créatinine, NFS/CRP, ECG si K+ ou malaise	Stratifier
< 60 min	Antalgie, hydratation raisonnée, antibiothérapie si infection	Stabiliser
Urgent	Imagerie, drainage, sondage ou avis urologie/néphrologie selon red flags	Traiter l'obstacle/source
Continu	Réévaluer douleur, diurèse, fièvre, créatinine, kaliémie	Prévenir complications

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
CK	Diagnostic, cinétique toutes 6-12 h si sévère	Initial
Créatinine/urée/ionogramme	AKI, K+, Ca, phosphate	Initial puis répété
GDS/lactate	Acidose	Grave
BU	Sang positif sans GR suggère myoglobinurie	Initial
ECG	HyperK/hypocalcémie	Initial
Bilan toxique/température	Statines, drogues, CO, hyperthermie	Ciblé
Pressions de loge	Si suspicion clinique de syndrome des loges	Chirurgie

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Infarctus du myocarde	Troponine/ECG, douleur	ECG/troponine
Hémolyse	Anémie, LDH, haptoglobine basse	NFS/haptoglobine
Myosite infectieuse	Fièvre, douleur focale	Imagerie, cultures
Syndrome des loges isolé	Douleur disproportionnée	Examen/pressions
Coup de chaleur	T° centrale élevée	Température, contexte
Syndrome malin/sérotoninergique	Médicaments, rigidité/clonus	Toxidrome

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
AKI/hyperK	Mortalité et dialyse	Réa/néphro
CK très élevée et persistante	Risque AKI	Hydratation/surveillance
Syndrome des loges	Perte membre/rein	Fasciotomie urgente
Hyperthermie maligne/coup chaleur	Défaillance multiviscérale	Refroidissement agressif
Immobilisation prolongée	Crush, acidose	Hospitalisation
Hypocalcémie symptomatique	Convulsion/arythmie rare	Corriger seulement si symptômes

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Sepsis, obstacle infecté, anurie, hyperkaliémie ECG ou choc	Réanimation + urologie/néphrologie	Immédiat
Geste urologique ou drainage nécessaire	Urologie/radiologie interventionnelle	Urgent
AKI sévère ou besoin d'épuration extra-rénale	Néphrologie/réanimation	Immédiat
Symptômes contrôlés, rein stable, pas de red flag	Sortie possible avec consignes et suivi	Après réévaluation

Situations particulières

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- Adapter AINS, antibiotiques, anticoagulants et produits de contraste à la fonction rénale. - Ne pas retarder le drainage d'un obstacle infecté : l'antibiothérapie seule est insuffisante. - Tracer diurèse, douleur, température, volume de rétention, aspect des urines et résultats de BU. - Valider localement les filières d'urologie interventionnelle, néphrologie, dialyse urgente et radiologie.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Diurèse	< 0,5 mL/kg/h, anurie, rétention	Drainage/avis	Préserver rein
Créatinine/K+	AKI ou hyperK	Adapter traitements, ECG, néphro	Éviter arythmie/dialyse
Douleur	EVA persistante	Réévaluer diagnostic/obstacle	Contrôle douleur
Température/lactate	Sepsis	ATB, cultures, drainage	Contrôle source
Hématurie	Caillots/anémie	Lavage, urologie, transfusion	Éviter obstruction/choc

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, douleur, BU, constantes, diurèse/rétention	[ ]	___:___
< 30 min	Créatinine, K+, NFS/CRP, ECBU si infection	[ ]	___:___
< 60 min	Traitement initial et avis si red flag	[ ]	___:___
Urgent	Imagerie/drainage/sondage réalisé ou programmé	[ ]	___:___
Avant sortie	Consignes, suivi, adaptation traitement et résultats à revoir	[ ]	___:___

Abréviations

definition

AKI : insuffisance rénale aiguë ATB : antibiothérapie BU : bandelette urinaire ECBU : examen cytobactériologique des urines ECG : électrocardiogramme IV : intraveineux SC : sous-cutané TDM : tomodensitométrie

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Rhabdomyolyse

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Légère; Critères : CK < 5000 UI/L, rein normal, cause contrôlée; Implication : Hydratation, surveillance
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Hyperkaliémie/ECG; Valeur d'alerte : Arrêt cardiaque; Action : Calcium/insuline-glucose Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, douleur, température, PA, diurèse, BU, VVP si grave; Objectif : Repérer gravité
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : CK; Modalités / interprétation : Diagnostic, cinétique toutes 6-12 h si sévère; Priorité : Initial
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Cristalloïdes; Posologie / modalité d'administration : NaCl 0,9% ou Ringer, 500-1000 mL/h initial si toléré, adapter à diurèse et cœur; Objectif / précautions : Prévenir AKI
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Sepsis, obstacle infecté, anurie, hyperkaliémie ECG ou choc; Orientation : Réanimation + urologie/néphrologie; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Adapter AINS, antibiotiques, anticoagulants et produits de contraste à la fonction rénale.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Diurèse; Seuil d'intervention : < 0,5 mL/kg/h, anurie, rétention; Action : Drainage/avis

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Cristalloïdes	NaCl 0,9% ou Ringer, 500-1000 mL/h initial si toléré, adapter à diurèse et cœur	Prévenir AKI
Objectif diurèse	Viser 1-3 mL/kg/h, jusqu'à environ 200-300 mL/h si possible	Monitorage
Traitement hyperK	Gluconate calcium 30 mL 10% si ECG, insuline 10 UI + glucose 25 g, salbutamol 10-20 mg	Urgence électrique
Refroidissement	Déshabillage, brumisation, glace, perfusions froides selon contexte	Coup de chaleur
Benzodiazépine	Diazépam 5-10 mg IV ou midazolam selon protocole si convulsions/agitation toxique	Stopper lyse
Bicarbonate	50-100 mmol IV si acidose sévère ou hyperK; alcalinisation systématique non recommandée	Cas sélectionné
Mannitol/diurétiques	Non systématiques; à discuter si objectif diurèse non atteint sans surcharge	Avis spécialisé
Antalgie	Paracétamol 1 g q6 h; morphine 1-2 mg IV titrée; éviter AINS	Éviter néphrotoxicité
Dialyse	HyperK, acidose, surcharge ou urémie réfractaires; pas pour CK seule	Néphrologie/réa

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Rhabdomyolyse

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Hyperkaliémie/ECG : Arrêt cardiaque : Calcium/insuline-glucose	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, douleur, température, PA, diurèse, BU, VVP si grave : Repérer gravité	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Infarctus du myocarde : Troponine/ECG, douleur : ECG/troponine	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Adapter AINS, antibiotiques, anticoagulants et produits de contraste à la fonction rénale.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Diurèse : < 0,5 mL/kg/h, anurie, rétention : Drainage/avis	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

AAST Critical Care Committee Clinical Consensus Document: Rhabdomyolysis.
Chavez LO, et al. Rhabdomyolysis: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Ochsner J.
KDIGO AKI guidance and disaster/crush injury consensus statements.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. AAST Critical Care Committee Clinical Consensus Document: Rhabdomyolysis. 2. Chavez LO, et al. Rhabdomyolysis: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Ochsner J. 3. KDIGO AKI guidance and disaster/crush injury consensus statements.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

Score de Glasgow

Neurologie / traumatisme

Décrire le niveau de conscience et suivre son évolution.

Critères : Ouverture des yeux : E1 à E4 ; Réponse verbale : V1 à V5 ; Réponse motrice : M1 à M6

Repère : Score total de 3 à 15, à transmettre avec les composantes E/V/M.

Source : NICE NG232

Revised Trauma Score

Traumatisme majeur

Synthétiser GCS, pression systolique et fréquence respiratoire en contexte traumatique.

Critères : Glasgow ; Pression artérielle systolique ; Fréquence respiratoire

Repère : Score physiologique de tri traumatique.

Source : NICE Trauma NG39

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QCM associés

Quel résultat biologique est couramment utilisé pour confirmer une rhabdomyolyse ?Une bandelette urinaire est fortement positive pour le sang, mais le sédiment ne montre presque aucune hématie. Quelle interprétation est la plus probable dans un contexte de lésion musculaire ?Quelle mesure constitue la base du traitement précoce d’une rhabdomyolyse chez un patient non congestif ?Quel objectif de diurèse est proposé par le consensus AAST pendant la réanimation d’une rhabdomyolyse ?Quelle anomalie électrolytique constitue la menace immédiate la plus fréquente au début d’une rhabdomyolyse sévère ?Un patient atteint de rhabdomyolyse présente une hypocalcémie biologique sans symptôme ni anomalie ECG. Quelle conduite est généralement recommandée ?Quelle affirmation concernant le bicarbonate et le mannitol dans la prévention de l’IRA liée à la rhabdomyolyse est correcte ?Un patient victime d’un écrasement présente une douleur croissante de la jambe, une tension des loges et une douleur à l’étirement passif. Quelle complication doit être traitée sans délai ?Quelle est la place de l’épuration extrarénale dans une rhabdomyolyse ?Comment surveiller l’évolution biologique d’une rhabdomyolyse ?