Hémato-oncologieEssentielGratuit

Hémorragie sous Anticoagulant / Réversion

adulte sous AVK, AOD, HNF ou HBPM présentant une hémorragie grave ou un geste urgent.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte sous AVK, AOD, HNF ou HBPM présentant une hémorragie grave ou un geste urgent.

Sections

Définitions et classification

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Une hémorragie grave sous anticoagulant impose l'arrêt du traitement, l'identification de la molécule, la réversion ciblée si disponible et l'hémostase de la source.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Mineure	Pas de retentissement, site non critique	Arrêt temporaire, surveillance
Majeure	Hb baisse, transfusion, instabilité	Réversion selon molécule
Critique	Intracrânien, péricarde, rétropéritoine, airway	Réversion immédiate
Geste urgent	Chirurgie/procédure non différable	Antagonisation discutée

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
HIC ou neuro	Expansion rapide	Réversion immédiate
Choc/hémorragie active	Mortalité	Réa + hémostase
Dernière prise récente	Forte activité anticoagulante	Antidote/PCC
Insuffisance rénale	AOD prolongé	Dosage si possible, prudence
Surdosage AVK INR haut	Risque persistant	PCC + vitamine K
Airway/épistaxis massive	Asphyxie	ORL/réa

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, constantes, douleur, température, VVP, ECG si trouble ionique ou choc	Stabiliser
< 30 min	NFS/plaquettes, coagulation, ionogramme, créatinine, groupe/RAI si risque transfusion	Stratifier
< 60 min	Traitement spécifique, antalgiques, transfusion/réversion/solutés si indiqué	Réduire morbi-mortalité
Urgent	Appel hématologie, oncologie, réanimation, EFS/banque du sang selon gravité	Coordonner
Continu	Réévaluation douleur, saignement, diurèse, ECG, biologie rapprochée	Prévenir rechute

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Nom anticoagulant, dose, dernière prise	Décision réversion	Immédiat
NFS/plaquettes, TP/INR, TCA, fibrinogène	Gravité/coagulopathie	Initial
Anti-Xa spécifique ou dosage AOD	Si disponible, utile AOD/HBPM	Ne pas retarder si critique
Créatinine/eGFR	Durée effet AOD/HBPM	Initial
Groupe/RAI	Transfusion	Urgent
Imagerie/source	TDM cérébrale, endoscopie, angio-TDM selon site	Urgent

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Trouble hémostase hépatique	Cirrhose, INR élevé sans AVK	Bilan hépatique
CIVD/sepsis	Plaquettes basses, fibrinogène bas	Sepsis, coag
Thrombopénie immune	Purpura, plaquettes très basses	Myélogramme/avis
Hémophilie acquise	TCA isolé, saignements	Facteur VIII/inhibiteur
Hémorragie tumorale	Site néoplasique	Imagerie/endoscopie
Surdosage antiagrégants	Aspirine/P2Y12	Interrogatoire

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Site critique	Séquelles/mortalité	Réversion immédiate
Choc/transfusion	Hémorragie majeure	Réa/hémostase
Retard réversion	Expansion saignement	Circuit antidote
Reprise anticoagulation	Risque thrombose vs resaignement	Décision multidisciplinaire
Insuffisance rénale	Effet AOD prolongé	Surveillance prolongée

Escalade et orientation

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Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Choc, détresse respiratoire, trouble conscience, saignement critique	Réanimation/déchocage	Immédiat
Besoin transfusion, échanges transfusionnels, réversion ou chimiothérapie urgente	Hématologie/oncologie/EFS	Urgent
Trouble ionique ou AKI sévère	Réanimation/néphrologie	Immédiat
Situation stabilisée et filière connue	Hospitalisation spécialisée ou sortie protocolisée	Après avis senior

Situations particulières

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- Vérifier carte de groupe, RAI, antécédents transfusionnels, allo-immunisation, drépanocytose, anticoagulants et traitements oncologiques. - Ne pas retarder une réversion ou une transfusion vitale en attendant un transfert. - Adapter toutes les doses à la fonction rénale, au poids, au risque thrombotique/hémorragique et aux protocoles locaux. - Valider localement les stocks : PCC, idarucizumab, andexanet, fibrinogène, plaquettes, rasburicase, bisphosphonates et échanges transfusionnels.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
PA/FC/lactate	Choc ou hypoperfusion	Transfusion/solutés/vasopresseur	Perfusion
Hb/plaquettes/coagulation	Saignement ou cytopénie critique	Produits sanguins/réversion	Hémostase
Douleur/SpO2	Crise drépanocytaire ou thoracique	Analgésie/O2/transfusion	Prévenir complications
K+/Ca/P/urate/créatinine	Lyse ou hypercalcémie	Traitement ionique/néphro	Préserver rein/cœur
Température	Fièvre chez immunodéprimé	ATB selon protocole infectieux	Contrôle infection

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, douleur, température, ECG si indiqué	[ ]	___:___
< 30 min	NFS, coagulation, ionogramme, créatinine, groupe/RAI	[ ]	___:___
< 60 min	Traitement spécifique administré	[ ]	___:___
Urgent	Hématologie/oncologie/EFS/réa contactés si gravité	[ ]	___:___
Continu	Réévaluation clinique et biologique tracée	[ ]	___:___

Abréviations

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AOD : anticoagulant oral direct CGR : concentré de globules rouges EFS : Établissement français du sang / banque du sang locale ECG : électrocardiogramme IV : intraveineux PCC : concentré de complexes prothrombiniques RAI : recherche d'agglutinines irrégulières SC : sous-cutané

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Hémorragie sous Anticoagulant / Réversion

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Mineure; Critères : Pas de retentissement, site non critique; Implication : Arrêt temporaire, surveillance
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : HIC ou neuro; Valeur d'alerte : Expansion rapide; Action : Réversion immédiate Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, constantes, douleur, température, VVP, ECG si trouble ionique ou choc; Objectif : Stabiliser
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Nom anticoagulant, dose, dernière prise; Modalités / interprétation : Décision réversion; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Arrêt anticoagulant; Posologie / modalité d'administration : Suspendre immédiatement, noter heure dernière prise; Objectif / précautions : Mesure initiale
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Choc, détresse respiratoire, trouble conscience, saignement critique; Orientation : Réanimation/déchocage; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Vérifier carte de groupe, RAI, antécédents transfusionnels, allo-immunisation, drépanocytose, anticoagulants et traitements oncologiques.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : PA/FC/lactate; Seuil d'intervention : Choc ou hypoperfusion; Action : Transfusion/solutés/vasopresseur

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Arrêt anticoagulant	Suspendre immédiatement, noter heure dernière prise	Mesure initiale
AVK hémorragie grave	PCC 25-50 UI/kg selon INR/protocole + vitamine K 10 mg IV lente	Réversion rapide et durable
Dabigatran	Idarucizumab 5 g IV en 2 doses de 2,5 g	Antidote spécifique
Anti-Xa apixaban/rivaroxaban	Andexanet alfa selon protocole si disponible; sinon PCC 25-50 UI/kg	Réversion spécialisée
HNF	Protamine 1 mg pour 100 UI HNF reçues dans les 2-3 h, max 50 mg, IV lente	Réversion héparine
HBPM	Protamine 1 mg pour 1 mg énoxaparine si < 8 h, efficacité partielle; 0,5 mg/mg si 8-12 h	Avis spécialisé
TXA	1 g IV sur 10 min puis 1 g sur 8 h si saignement muqueux/trauma selon indication, éviter hématurie obstructive non drainée	Antifibrinolytique ciblé
Transfusion/Plaquettes	Selon Hb, choc, thrombopénie ou antiagrégants en contexte critique	Support hémostase
Hémostase source	Endoscopie, chirurgie, embolisation, compression	Traitement définitif

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Hémorragie sous Anticoagulant / Réversion

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	HIC ou neuro : Expansion rapide : Réversion immédiate	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, constantes, douleur, température, VVP, ECG si trouble ionique ou choc : Stabiliser	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Trouble hémostase hépatique : Cirrhose, INR élevé sans AVK : Bilan hépatique	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Vérifier carte de groupe, RAI, antécédents transfusionnels, allo-immunisation, drépanocytose, anticoagulants et traitements oncologiques.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	PA/FC/lactate : Choc ou hypoperfusion : Transfusion/solutés/vasopresseur	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

ISTH SSC. Guidance on reversal of direct oral anticoagulants. J Thromb Haemost. 2024.
ESAIC guidelines on management of severe peri-operative bleeding. Eur J Anaesthesiol. 2023/2024.
ACC Expert Consensus Decision Pathway on management of bleeding in patients on oral anticoagulants.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. ISTH SSC. Guidance on reversal of direct oral anticoagulants. J Thromb Haemost. 2024. 2. ESAIC guidelines on management of severe peri-operative bleeding. Eur J Anaesthesiol. 2023/2024. 3. ACC Expert Consensus Decision Pathway on management of bleeding in patients on oral anticoagulants.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

ORBIT

Anticoagulation / FA

Évaluer le risque hémorragique avant ou pendant anticoagulation.

Critères : Âge > 74 ans : 1 point ; Anémie ou hémoglobine/hématocrite bas : 2 points ; Antécédent de saignement : 2 points ; Fonction rénale insuffisante : 1 point...

Repère : 0-2 : risque bas ; 3 : risque intermédiaire ; >= 4 : risque élevé.

Source : NICE NG196

Shock Index

Hémorragie / choc

Repérer une instabilité hémodynamique par le rapport fréquence cardiaque / PAS.

Critères : Fréquence cardiaque divisée par pression artérielle systolique ; Exemple : FC 120 / PAS 100 = 1,2

Repère : Valeur > 0,9 : alerte possible selon contexte.

Source : OMS HPP 2025

HAS-BLED

Fibrillation atriale / anticoagulation

Identifier et corriger les facteurs de risque hémorragique avant ou pendant anticoagulation.

Critères : H — HTA non contrôlée (PAS > 160 mmHg) ; A — Insuffisance rénale ou hépatique (1 point chacune) ; S — Antécédent d'AVC ; B — Antécédent ou prédisposition au saignement...

Repère : 0-1 : risque faible, surveillance habituelle.

Source : ESC AF 2020

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QCM associés

Quel événement répond à la définition d’une hémorragie majeure sous anticoagulant ?Un patient sous warfarine présente une hémorragie intracrânienne avec INR à 4,2. Quelle réversion est la plus appropriée ?Quel antidote spécifique doit être utilisé lors d’une hémorragie menaçant le pronostic vital sous dabigatran ?Un patient présente une hémorragie majeure récente sous apixaban. Quel antidote spécifique peut être utilisé lorsque l’exposition est cliniquement significative ?Quel antidote est indiqué pour neutraliser rapidement une héparine non fractionnée ?Un patient sous rivaroxaban présente une hémorragie mineure spontanément contrôlée, sans anémie ni instabilité. Quelle conduite est généralement appropriée ?Quel test est le plus utile pour évaluer quantitativement une exposition résiduelle à un inhibiteur du facteur Xa ?Quelle affirmation concernant l’hémodialyse est correcte dans le contexte des anticoagulants oraux directs ?Après contrôle d’une hémorragie majeure, comment décider de la reprise de l’anticoagulation ?Quelle mesure reste indispensable même lorsqu’un antidote spécifique est administré ?