Hémorragie sous Anticoagulant / Réversion

Le patient présente une **hémorragie intracérébrale majeure sous DOAC anti-Xa** (rivaroxaban), classée saignement majeur ISTH (localisation critique intracrânienne, effet de masse, aggravation neurologique). Les recommandations ISTH 2024 (Levy JH et al.) et AHA/ASA 2022 (Greenberg SM et al.) sont explicites : dans un saignement engageant le pronostic vital ou fonctionnel, la stratégie de réversion doit être **débutée sans délai**, **sans attendre les résultats du dosage spécifique anti-Xa**. Le dosage est utile en cas de doute (observance, prise récente, insuffisance rénale) mais ne doit pas retarder la décision clinique. La conduite associe : deux VVP de bon calibre, intubation si GCS ≤ 8 ou trouble ventilatoire, monitorage neurologique rapproché, prélèvements complets (NFS, hémostase, ionogramme, créatinine, dosage spécifique lancé pour information), imagerie cérébrale sans injection puis avec injection si besoin, **alerte simultanée** du neurochirurgien de garde, du réanimateur et de l'hématologue de garde, prise en charge des voies aériennes, position tête à 30°, contrôle glycémique et thermique. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Hémorragie sous anticoagulant / Réversion ».

La classification ISTH des saignements distingue : (1) **saignement mineur** ; (2) **saignement non majeur cliniquement significatif** ; (3) **saignement majeur**, défini par au moins un critère : (a) saignement fatal ; (b) saignement dans une **localisation critique** : intracrânienne, intraoculaire, intramédullaire, intra-articulaire, péricardique, rétropéritonéale, intramusculaire avec syndrome des loges, intra-abdominale non digestive ; (c) chute d'Hb ≥ 2 g/dL ; (d) nécessité transfusionnelle ≥ 2 CGR ; (e) instabilité hémodynamique. Chez ce patient, la localisation intracrânienne avec effet de masse et aggravation neurologique **remplit d'emblée les critères** de saignement majeur — la stratégie de réversion urgente est indiquée, associée à la prise en charge multidisciplinaire (neurochirurgie, réanimation, hématologie). L'INR à 1,8 n'est **pas** un critère de coagulopathie de consommation dans ce contexte : c'est simplement le reflet indirect (peu sensible et peu spécifique) de l'effet du rivaroxaban.

La réversion des DOAC anti-Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) en cas de saignement majeur relève de deux options (ISTH 2024, essai ANNEXA-I *NEJM* 2024) : (1) **andexanet alfa** (Andexxa®), antidote spécifique recombinant de type FXa modifié : **régime de dose selon la dose de DOAC et le délai depuis la dernière prise** (bolus 400 mg suivi de perfusion 4 mg/min pendant 2 h pour dose « faible » ; bolus 800 mg suivi de 8 mg/min pendant 2 h pour dose « élevée » — le patient sous rivaroxaban 20 mg à 12 h relève de la dose faible/haute selon le protocole) ; réduit rapidement l'activité anti-FXa de > 90 % ; efficacité hémostatique démontrée dans l'hémorragie intracérébrale (ANNEXA-I 2024) ; **coût élevé** et **risque thromboembolique** à surveiller ; (2) **PCC 4 facteurs 50 UI/kg IV** (Octaplex®, Kanokad®) en alternative si andexanet non disponible ou par choix, avec bonne efficacité dans les études observationnelles et un profil de sécurité et de coût plus favorable. **Le choix entre andexanet et PCC dépend** de la disponibilité locale, du contexte, et des protocoles ; les deux sont considérés comme options valides. **La co-administration des deux n'est pas recommandée** (surrisque thromboembolique). Le TXA peut être administré en adjuvant. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Le contrôle tensionnel dans l'hémorragie intracérébrale spontanée (AHA/ASA 2022) suit un paradigme précis : la baisse tensionnelle réduit le risque d'expansion de l'hématome (bénéfice), mais elle expose au risque d'**hypoperfusion cérébrale péri-hématomique** (défaillance de la zone de pénombre potentiellement viable). L'essai **INTERACT2 (2013)** et **ATACH-2 (2016)** ont montré que la baisse **intensive à < 130 mmHg n'apporte pas de bénéfice** et peut être délétère (ATACH-2). Les recommandations actuelles préconisent : (1) **cible PAS entre 140 et 160 mmHg** ; (2) **baisse progressive** sur 30 à 60 minutes, jamais brutale ; (3) **antihypertenseurs IV titrables** : nicardipine IV en perfusion continue (1ère intention), labétalol IV (alternative), urapidil ; (4) **éviter la nifédipine sublinguale** (proscrite : hypoperfusion brutale, effet non contrôlé) ; (5) surveillance continue de la TA avec ligne artérielle si nécessaire. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Les traitements complémentaires dans l'hémorragie intracérébrale majeure sous anticoagulant associent (AHA/ASA 2022) : (1) **position tête à 30°** (favorise le drainage veineux cérébral), protection des voies aériennes avec intubation si GCS ≤ 8, dégradation ou détresse ventilatoire, ventilation contrôlée avec **normocapnie ciblée** (PaCO₂ 35-40 mmHg) ; hyperventilation temporaire (PaCO₂ 30-35) uniquement en cas d'hypertension intracrânienne aiguë engageant le pronostic vital ; (2) **contrôle glycémique** : éviter à la fois l'hypoglycémie (< 0,7 g/L) et l'hyperglycémie majeure (> 1,8 g/L), cible 1,4-1,8 g/L ; (3) **contrôle thermique** : éviter la fièvre (cible ≤ 37,5 °C, antipyrétiques si besoin), la fièvre aggrave le pronostic ; (4) **TXA en adjuvant** discuté selon protocole local, données émergentes en hémorragie intracérébrale ; (5) prévention thromboembolique **mécanique** initiale (bas de contention pneumatique intermittent), reprise de HBPM prophylactique à distance après stabilisation.

La stratégie neurochirurgicale et la reprise ultérieure de l'anticoagulation associent : (1) **indications neurochirurgicales sélectionnées** (AHA/ASA 2022) : hématome de la **fosse postérieure** > 3 cm ou avec compression du tronc = évacuation d'urgence ; **hydrocéphalie** = dérivation ventriculaire externe ; hématome **lobaire** superficiel accessible avec effet de masse et détérioration = évacuation à discuter ; hématomes **profonds des noyaux gris** = évacuation généralement non indiquée (accès difficile, morbidité chirurgicale, absence de bénéfice démontré) ; (2) **question de la reprise de l'anticoagulation** : décision multidisciplinaire différée en RCP à 4-8 semaines, avec évaluation bénéfice-risque (risque thromboembolique de la FA vs risque de récidive hémorragique) — pas de décision précipitée aux urgences ; (3) **alternative** : **occlusion percutanée de l'auricule gauche** (LAAO, dispositifs Watchman® ou Amulet®) chez le patient FA à haut risque hémorragique, permet d'éviter l'anticoagulation au long cours, à discuter en RCP cardiologie ; (4) surveillance neurologique et imagerie de contrôle programmées.

La transmission structurée d'une hémorragie intracérébrale sous DOAC comprend : les antécédents et le traitement anticoagulant précis (molécule, dose, dernière prise, indication, CHA₂DS₂-VASc), l'horodatage précis du diagnostic et de la réversion, la classification ISTH du saignement, le bundle thérapeutique administré avec justification des choix (agent de réversion, cible tensionnelle, mesures complémentaires), les décisions multidisciplinaires prises, les points d'anticipation (expansion, ischémie de sevrage, HTIC, reprise anticoagulation), et les évaluations programmées à venir.