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Occlusion Intestinale

adulte avec vomissements, distension, arrêt matières/gaz ou suspicion d'occlusion grêle/colique.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec vomissements, distension, arrêt matières/gaz ou suspicion d'occlusion grêle/colique.

Sections

Définitions et classification

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L'occlusion intestinale est un arrêt du transit par obstacle mécanique ou iléus fonctionnel. Les urgences sont d'identifier strangulation, ischémie, perforation, volvulus ou cancer obstructif.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Grêle simple	Vomissements, niveaux grêles, adhérences	Sonde, réhydratation, chirurgie
Strangulation/ischémie	Douleur continue, défense, lactate, fièvre	Chirurgie urgente
Colique	Distension majeure, valve iléo-cæcale	TDM, chirurgie/endoscopie
Volvulus sigmoïde	Distension, image typique	Endoscopie si pas péritonite

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Défense/péritonite	Ischémie/perforation	Chirurgie urgente
Douleur continue sévère	Strangulation	TDM/chirurgie
Fièvre, tachy, lactate	Souffrance	ATB + bloc
Vomissements incoercibles	Déshydratation/inhalation	SNG, IV
Distension cæcale importante	Perforation	Chirurgie
Hernie étranglée	Masse douloureuse irréductible	Chirurgie urgente

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, douleur, abdomen, hernies, TR	Gravité
< 30 min	VVP, NFS, ionogramme, créatinine, lactate, groupe si grave	Réanimation
Immédiat	Jeûne, sonde NG si vomissements/distension	Décompression
Urgent	TDM abdo-pelvienne injectée si possible	Cause/complication
Urgent	Chirurgie si red flags	Décision

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
TDM injectée	Niveau, cause, ischémie, perforation	Référence
Ionogramme/urée/Cr	Déshydratation, K+	Urgent
Lactate/GDS	Ischémie/choc	Grave
NFS/CRP	Inflammation, infection	Urgent
ASP	Si TDM indisponible, moins performant	Secondaire

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Iléus fonctionnel	Médicaments, sepsis, postop, pas obstacle	TDM, bilan cause
Ischémie mésentérique	Douleur disproportionnée, FA, lactate	Angio-TDM
Gastroentérite	Diarrhée, contexte épidémique	Diagnostic prudent
Pancréatite	Épigastralgie, lipase	Lipase/TDM
Colique néphrétique	Lombalgie, hématurie	BU/TDM
Péritonite	Défense généralisée	Chirurgie

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Strangulation/ischémie TDM	Nécrose/perforation	Bloc
Lactate élevé	Souffrance/choc	Réanimation
Hernie étranglée	Ischémie rapide	Chirurgie
Occlusion colique cæcum dilaté	Perforation	Chirurgie
Sujet âgé/cancer	Mortalité élevée	Hospitalisation

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Péritonite/ischémie	Chirurgie/réanimation	Immédiat
Occlusion mécanique stable	Chirurgie hospitalisation	Urgent
Volvulus sans péritonite	Endoscopie/chirurgie	Urgent
Iléus cause médicale	Médecine/chir selon cause	Après TDM

Situations particulières

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- Ne pas retarder la chirurgie devant défense, lactate ou signes TDM d'ischémie. - Les produits de contraste hydrosolubles peuvent être utilisés selon protocole chirurgical en occlusion adhérentielle stable. - Attention inhalation chez patient vomissant : position, aspiration, airway si trouble vigilance. - Rechercher systématiquement hernies.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Douleur/défense	Aggravation	Chirurgie	Détecter ischémie
Diurèse/Cr	AKI	Fluides	Perfusion
Vomissements	Persistants	SNG/antiémèse	Décompression
Lactate	Élevé	Réa/bloc	Traiter souffrance

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Examen abdomen, hernies, TR, douleur	[ ]	___:___
< 30 min	Biologie, lactate si grave, VVP	[ ]	___:___
Immédiat	Jeûne, SNG si vomissements/distension	[ ]	___:___
Urgent	TDM injectée demandée	[ ]	___:___
Urgent	Chirurgie appelée	[ ]	___:___

Abréviations

definition

ASP : abdomen sans préparation ATB : antibiothérapie GDS : gaz du sang SNG : sonde nasogastrique TDM : tomodensitométrie TR : toucher rectal

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Occlusion Intestinale

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Grêle simple; Critères : Vomissements, niveaux grêles, adhérences; Implication : Sonde, réhydratation, chirurgie
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Défense/péritonite; Valeur d'alerte : Ischémie/perforation; Action : Chirurgie urgente Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, douleur, abdomen, hernies, TR; Objectif : Gravité
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : TDM injectée; Modalités / interprétation : Niveau, cause, ischémie, perforation; Priorité : Référence
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Réhydratation; Posologie / modalité d'administration : Ringer/NaCl 500-1000 mL puis réévaluation; Objectif / précautions : Corriger hypovolémie
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Péritonite/ischémie; Orientation : Chirurgie/réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Ne pas retarder la chirurgie devant défense, lactate ou signes TDM d'ischémie.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Douleur/défense; Seuil d'intervention : Aggravation; Action : Chirurgie

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Réhydratation	Ringer/NaCl 500-1000 mL puis réévaluation	Corriger hypovolémie
Sonde nasogastrique	Aspiration douce/intermittente si vomissements/distension	Décompression
Paracétamol	1 g IV toutes 6 h	Antalgie
Morphine	1-2 mg IV titré toutes 5-10 min	Douleur sévère
Ondansétron	4 mg IV	Vomissements
Pipéracilline-tazobactam	4/0,5 g IV toutes 6-8 h si ischémie/perforation/sepsis	Couverture digestive large
Ceftriaxone + métronidazole	Ceftriaxone 2 g/j + métronidazole 500 mg x 3/j	Alternative
Correction K+	Selon ionogramme	Prévenir troubles rythme/iléus

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Occlusion Intestinale

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Défense/péritonite : Ischémie/perforation : Chirurgie urgente	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, douleur, abdomen, hernies, TR : Gravité	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Iléus fonctionnel : Médicaments, sepsis, postop, pas obstacle : TDM, bilan cause	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Ne pas retarder la chirurgie devant défense, lactate ou signes TDM d'ischémie.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Douleur/défense : Aggravation : Chirurgie	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Ten Broek RPG, et al. Bologna guidelines for adhesive small bowel obstruction. World J Emerg Surg. 2018.
Pisano M, et al. WSES guidelines on acute left-sided colonic obstruction. World J Emerg Surg. 2018.
Recommandations volvulus du sigmoïde et occlusion tumorale.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter imagerie, chirurgie et endoscopie aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. Ten Broek RPG, et al. Bologna guidelines for adhesive small bowel obstruction. World J Emerg Surg. 2018. 2. Pisano M, et al. WSES guidelines on acute left-sided colonic obstruction. World J Emerg Surg. 2018. 3. Recommandations volvulus du sigmoïde et occlusion tumorale.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter imagerie, chirurgie et endoscopie aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

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QCM associés

Quel examen est le plus utile pour confirmer une occlusion intestinale, en déterminer la cause et rechercher des signes de strangulation ?Quel signe scanographique impose une évaluation chirurgicale urgente ?Chez un patient présentant une occlusion du grêle probablement adhérentielle, sans péritonite ni signe d’ischémie, quelle stratégie est recommandée initialement ?Quels sont les principaux éléments du traitement conservateur d’une occlusion du grêle ?Après administration d’un produit de contraste hydrosoluble dans une occlusion adhérentielle, quelle observation à 24 heures prédit favorablement la résolution sans chirurgie ?En l’absence d’aggravation, quelle durée d’essai du traitement non opératoire est généralement considérée comme acceptable dans une occlusion adhérentielle du grêle ?Quelle limite importante de la radiographie abdominale simple doit être connue ?Un patient occlus présente une hernie inguinale douloureuse, irréductible, avec signes inflammatoires locaux. Quelle conduite est la plus appropriée ?Quel élément clinique suggère une strangulation intestinale plutôt qu’une occlusion simple ?Quelle complication médicale fréquente doit être anticipée chez un patient présentant une occlusion avec vomissements abondants ?