Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Homme de 68 ans, hypertendu sous ramipril, diabétique de type 2 sous metformine. Antécédents chirurgicaux notables : **appendicectomie il y a 40 ans par laparotomie**, cholécystectomie par laparoscopie il y a 8 ans, cure de hernie inguinale droite il y a 3 ans. Consulte pour douleur abdominale à type de coliques débutée il y a 48 heures, vomissements alimentaires depuis 36 heures puis devenus **fécaloïdes depuis 12 heures**, **absence complète de matières et de gaz depuis 36 heures**.
Aujourd'hui, dans les 6 dernières heures, la douleur a changé de caractère : de coliques intermittentes elle est devenue **continue et intense (EVA 8/10)**, avec **apparition d'une fièvre à 38,5 °C** et d'une tachycardie soutenue. Le patient est très fatigué et prostré.
À l'arrivée : TA 108/68 mmHg, FC 118/min, FR 22/min, SpO₂ 96 % en air ambiant, T 38,5 °C, GCS 15 mais patient asthénique et anxieux. Extrémités tièdes mais temps de recoloration prolongé à 4 secondes. Muqueuses sèches. Oligurie (< 200 mL depuis 12 heures).
Examen abdominal : abdomen très **distendu et tympanique de façon diffuse**, sensibilité généralisée avec **défense localisée en fosse iliaque droite** apparue récemment. Pas de contracture généralisée. Bruits hydro-aériques initialement augmentés selon la famille, actuellement **rares voire absents**. Orifices herniaires libres bilatéralement. Cicatrices abdominales anciennes visibles. Toucher rectal : **ampoule vide**, doigtier propre, pas de sang.
**Bilan biologique initial** : - NFS : Hb 14,2 g/dL, plaquettes 285 000, **leucocytes 16 800/mm³** avec PNN 88 % - Coagulation : INR 1,2, TP 82 % - CRP **145 mg/L** - Ionogramme : Na 132, K 3,4, chlore 92, **créatinine 156 µmol/L** (référence : 89 µmol/L), urée 14 mmol/L - Gaz du sang veineux : pH 7,32, bicarbonates 19 mmol/L, base excess -5, **lactate 3,8 mmol/L** - Amylase et lipase normales, ALAT/ASAT normales - Glycémie 1,42 g/L, groupage-RAI envoyé
**ASP debout-couché** : multiples niveaux hydro-aériques centraux d'allure grêlique, distension diffuse des anses grêles, pas de pneumopéritoine visible.
Poids déclaré 72 kg.
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Le patient est installé en salle d'accueil des urgences vitales, monitorisé. Il est très douloureux, distendu, fatigué. Sa famille rapporte l'évolution sur 48 heures avec aggravation depuis quelques heures.
Quelle est votre conduite immédiate ?
Reconnaître une occlusion intestinale probablement grêlique avec signes évocateurs de strangulation, débuter la réanimation par cristalloïdes et prescrire un scanner abdomino-pelvien avec injection en urgence
Réaliser un ASP debout et couché seul, examen suffisant pour orienter la démarche
Débuter d'emblée une antibiothérapie orale et un lavement évacuateur au domicile
Autoriser un retour à domicile avec antalgiques et laxatifs, pour évaluer l'évolution à 48 heures
Adresser directement au bloc opératoire sans autre examen, l'occlusion étant évidente
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Bonne réponse
A. Reconnaître une occlusion intestinale probablement grêlique avec signes évocateurs de strangulation, débuter la réanimation par cristalloïdes et prescrire un scanner abdomino-pelvien avec injection en urgence
Explication pédagogique
Le tableau associe les signes cliniques classiques de l'occlusion intestinale (douleur, vomissements, arrêt des matières et gaz, distension), avec des **drapeaux rouges de strangulation/ischémie** : douleur continue et intense (elle était initialement colique), fièvre, tachycardie, défense localisée, vomissements fécaloïdes, hyperleucocytose franche, hyperlactatémie, acidose métabolique, insuffisance rénale aiguë. La conduite associe : deux VVP de gros calibre, monitorage, prélèvements avec groupage-RAI, réhydratation IV par cristalloïdes titrée, antalgie titrée, jeûne strict, sonde nasogastrique en aspiration pour décompression, antibiothérapie probabiliste à large spectre en anticipation d'une éventuelle nécrose intestinale, et **scanner abdomino-pelvien avec injection en urgence** pour identifier le siège, la cause et les signes d'ischémie. La chirurgie n'est décidée qu'après le scanner, sauf tableau de péritonite généralisée avérée. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Occlusion intestinale ».
Étape 2
Décision 2
Information clinique
Le radiologue vous rappelle : le scanner peut être fait dans 15 minutes. Vous devez préciser le protocole.
Concernant l'imagerie chez ce patient, quelle est la conduite la plus appropriée ?
Répéter simplement l'ASP à 6 heures pour évaluer l'évolution des niveaux hydro-aériques
Réaliser une échographie abdominale au lit, examen suffisant chez ce patient distendu
Scanner abdomino-pelvien avec injection intraveineuse de produit de contraste iodé, examen de référence en occlusion intestinale
IRM abdominale en séquences pondérées T1, T2 et de diffusion, seul examen évitant l'irradiation et suffisamment performant
Débuter d'emblée un traitement par Gastrografin oral, à visée à la fois diagnostique et thérapeutique
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Bonne réponse
C. Scanner abdomino-pelvien avec injection intraveineuse de produit de contraste iodé, examen de référence en occlusion intestinale
Explication pédagogique
Le scanner abdomino-pelvien avec injection de contraste iodé est l'examen d'imagerie de première intention dans l'occlusion intestinale (WSES Bologna 2017 update, grade A). Il permet : (1) confirmer l'occlusion et préciser son siège (grêlique vs colique), (2) identifier une **zone de transition** (« transition point ») qui oriente la cause (bride, hernie interne, tumeur, invagination), (3) identifier la cause (bride, tumeur, hernie occluse, corps étranger), (4) rechercher les **signes d'ischémie ou de strangulation** : absence ou diminution du rehaussement pariétal, pneumatose pariétale intestinale, aéro-portographie, épaississement pariétal important, épanchement libre significatif, mésentère œdématié, aspect en anse close (« closed loop »), signe du tourbillon (« whirl sign »). Le Gastrografin peut être utile en traitement dans l'occlusion adhésive sans signes d'ischémie, mais pas en première intention diagnostique dans ce contexte à haut risque. La créatinine élevée doit être prise en compte mais n'est pas une contre-indication absolue au scanner injecté en situation vitale.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
Le radiologue vous transmet l'interprétation : dilatation majeure des anses grêles jusqu'en iléon terminal, **zone de transition abrupte** en fosse iliaque droite avec **aspect en anse close** (« closed loop ») sur environ 40 cm d'anse, **rehaussement pariétal diminué de façon focale** sur cette anse, épaississement pariétal marqué, **discret pneumatose pariétale** intestinale débutante, **épanchement liquidien péri-anastomotique modéré**. Le côlon en aval est plat. Pas de pneumopéritoine ni d'aéroportie. Une **bride** est visualisée comme cause probable de la strangulation, en rapport avec l'appendicectomie ancienne.
Comment interprétez-vous ces résultats et quelle est la conséquence sur la stratégie thérapeutique ?
Aspect évocateur d'un fécalome, à traiter par lavements évacuateurs répétés
Occlusion grêlique sur bride avec signes de strangulation et d'ischémie intestinale débutante (anse close, rehaussement pariétal diminué, pneumatose, épanchement), imposant une chirurgie sans délai
Colite ischémique isolée, à traiter par antibiothérapie et surveillance sans chirurgie
Iléus paralytique post-opératoire, à traiter par nutrition parentérale et surveillance
Occlusion grêlique sur bride sans signes d'ischémie, éligible à un traitement non opératoire de première intention pendant 72 heures
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Bonne réponse
B. Occlusion grêlique sur bride avec signes de strangulation et d'ischémie intestinale débutante (anse close, rehaussement pariétal diminué, pneumatose, épanchement), imposant une chirurgie sans délai
Explication pédagogique
Les signes scanographiques présents (aspect en **anse close**, **diminution du rehaussement pariétal**, **pneumatose pariétale débutante**, **épanchement liquidien**) sont des marqueurs d'ischémie intestinale en cours de constitution dans le cadre d'une strangulation par bride. Ces signes, associés au tableau clinique (douleur continue intense, défense, fièvre, hyperleucocytose, hyperlactatémie), constituent une **contre-indication au traitement non opératoire** et imposent une **chirurgie en urgence** (WSES Bologna 2017, grade A). Toute prolongation de l'attente expose à la nécrose transmurale, à la perforation et au sepsis à mortalité élevée. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
Un confrère plus ancien, informé de la situation, vous propose : « Écoute, mets-lui une sonde nasogastrique, laisse-le décompresser, et donne-lui un Gastrografin. S'il passe dans les 24 heures, tu évites la chirurgie chez un patient de 68 ans avec des comorbidités. Le NOM marche dans plus de 60 % des occlusions sur bride. » Le chirurgien attend votre décision.
Quelle est votre position sur cette proposition ?
Compromis à 24 heures de surveillance sous NOM avant de décider d'une chirurgie
Refuser le NOM et exiger une chirurgie sans délai, les signes d'ischémie et de strangulation constituant une contre-indication formelle
Accepter et instituer un traitement non opératoire de 72 heures avec Gastrografin, sonde nasogastrique et surveillance
Substituer le Gastrografin par un lavement au polyéthylène glycol à haute dose
Réaliser un Gastrografin, puis un scanner de contrôle à 6 heures pour objectiver la progression
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Bonne réponse
B. Refuser le NOM et exiger une chirurgie sans délai, les signes d'ischémie et de strangulation constituant une contre-indication formelle
Explication pédagogique
Les recommandations WSES Bologna 2017 identifient explicitement les indications de **chirurgie en urgence sans NOM** (« direct to surgery » — DTS) : (1) signes de péritonite ; (2) signes d'ischémie ou de strangulation (cliniques et scanographiques) ; (3) hernie occluse non réductible ; (4) obstruction complète sans passage sur le scanner. Ce patient présente les signes cliniques ET scanographiques d'ischémie : le NOM est **formellement contre-indiqué**. Le taux de succès du NOM (60-70 %) ne s'applique qu'aux occlusions **sans signes d'ischémie**. Prolonger le NOM en présence de signes ischémiques expose à la nécrose transmurale et au sepsis à mortalité élevée, avec augmentation également des résections intestinales étendues et du risque de syndrome du grêle court.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
L'indication chirurgicale est retenue. Le bloc est prêt dans 1 heure. Vous devez optimiser la préparation.
Parmi les mesures suivantes, lesquelles sont indiquées avant le passage au bloc ?
Anticoagulation curative par héparine non fractionnée en pré-opératoire pour prévenir les thromboses mésentériques
Poursuite de la sonde nasogastrique en aspiration, poursuite de l'antalgie titrée, jeûne strict absolu, préparation d'une prévention thromboembolique adaptée post-opératoire
Poursuite de l'antibiothérapie IV à large spectre en péri-opératoire, groupage-RAI validé et commande de produits sanguins en réserve, bilan pré-opératoire complet et consultation d'anesthésie
Reprise d'une alimentation orale légère par petites gorgées pour prévenir la dénutrition avant l'opération
Poursuite de la réhydratation intraveineuse titrée par cristalloïdes, correction ionique (hypokaliémie, hypochlorémie) et acido-basique, surveillance de la diurèse par sonde vésicale
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Bonne réponse
B. Poursuite de la sonde nasogastrique en aspiration, poursuite de l'antalgie titrée, jeûne strict absolu, préparation d'une prévention thromboembolique adaptée post-opératoire C. Poursuite de l'antibiothérapie IV à large spectre en péri-opératoire, groupage-RAI validé et commande de produits sanguins en réserve, bilan pré-opératoire complet et consultation d'anesthésie E. Poursuite de la réhydratation intraveineuse titrée par cristalloïdes, correction ionique (hypokaliémie, hypochlorémie) et acido-basique, surveillance de la diurèse par sonde vésicale
Explication pédagogique
La préparation pré-opératoire d'une occlusion intestinale avec strangulation associe : (1) réhydratation titrée pour corriger la déshydratation et le retentissement rénal ; (2) correction des désordres ioniques et acido-basiques (fréquents : hypokaliémie, hypochlorémie, alcalose métabolique par vomissements) ; (3) sonde vésicale pour surveillance de la diurèse ; (4) poursuite de la sonde nasogastrique en aspiration ; (5) antalgie titrée ; (6) jeûne strict ; (7) antibiothérapie IV à large spectre en péri-opératoire (couvrant les germes entéro-biliaires) ; (8) bilan pré-opératoire complet et consultation d'anesthésie ; (9) commande de produits sanguins ; (10) prévention thromboembolique en post-opératoire adaptée au risque et au geste. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
Vous devez brifer l'équipe qui prendra en charge la patient en post-opératoire immédiat et anticiper les complications potentielles.
Parmi les complications suivantes, lesquelles sont particulièrement à anticiper et à surveiller ?
Migration systématique de la sonde nasogastrique dans l'œsophage, nécessitant une fibroscopie de contrôle quotidienne programmée
Complications thromboemboliques (TVP, embolie pulmonaire) à prévenir par HBPM à dose prophylactique, favorisées par l'immobilisation, la chirurgie majeure et l'inflammation
Résection intestinale étendue avec risque de syndrome du grêle court en cas de perte intestinale importante, à évaluer selon la longueur de grêle restant
Syndrome de reperfusion en per-opératoire et post-opératoire immédiat, avec risque d'hyperkaliémie, d'acidose, de troubles du rythme cardiaque et de choc post-clampage
Sepsis péri-opératoire, complications septiques abdominales (abcès péri-anastomotique, lâchage de suture), à surveiller cliniquement et biologiquement
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Bonne réponse
B. Complications thromboemboliques (TVP, embolie pulmonaire) à prévenir par HBPM à dose prophylactique, favorisées par l'immobilisation, la chirurgie majeure et l'inflammation C. Résection intestinale étendue avec risque de syndrome du grêle court en cas de perte intestinale importante, à évaluer selon la longueur de grêle restant D. Syndrome de reperfusion en per-opératoire et post-opératoire immédiat, avec risque d'hyperkaliémie, d'acidose, de troubles du rythme cardiaque et de choc post-clampage E. Sepsis péri-opératoire, complications septiques abdominales (abcès péri-anastomotique, lâchage de suture), à surveiller cliniquement et biologiquement
Explication pédagogique
Les complications à anticiper en post-opératoire d'une occlusion grêlique avec ischémie sont multiples : (1) syndrome de reperfusion lors du déclampage (hyperkaliémie, acidose, troubles du rythme, choc, myoglobinurie si la nécrose musculaire est étendue) ; (2) syndrome du grêle court en cas de résection étendue (défini par une longueur résiduelle < 150-200 cm ou perte fonctionnelle) ; (3) sepsis péri-opératoire, abcès péri-anastomotique, lâchage de suture ; (4) complications thromboemboliques (TVP, EP) à prévenir par HBPM à dose prophylactique dès que la coagulation le permet ; (5) iléus post-opératoire prolongé ; (6) complications de la voie d'abord.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
Le brancard de bloc arrive. Vous transmettez à l'équipe du bloc.
Quelle transmission adressez-vous à l'équipe du bloc ?
« Une occlusion sur bride avec strangulation qui arrive, à toi »
Contact avec l'anesthésiste uniquement, le chirurgien étant informé par le compte rendu écrit
« Homme 68 ans, HTA, DBT2, ATCD appendicectomie ancienne, cholécystectomie et cure hernie inguinale. Admis à 8 h 00 pour occlusion grêlique évoluant depuis 48 h avec vomissements devenus fécaloïdes. Douleur devenue continue avec fièvre 38,5 et défense en FID depuis quelques heures. Biologie : leucocytes 16 800, CRP 145, créatinine 156 (vs 89), lactate 3,8, acidose modérée. Scanner à 8 h 40 : occlusion grêlique sur bride avec aspect en anse close, rehaussement pariétal diminué, pneumatose pariétale débutante et épanchement — signes d'ischémie intestinale confirmés. Bundle réanimation démarré à 8 h 05 : réhydratation par Ringer lactate 2 L, morphine titrée, sonde nasogastrique avec 800 mL retirés, ceftriaxone 2 g + métronidazole 500 mg IV à 8 h 20, kaliémie corrigée. Actuellement TA 118/72, FC 108, diurèse reprise 100 mL/h. Je vous le transmets pour laparotomie en urgence extrême : possibilité de résection intestinale à évaluer sur la vitalité peropératoire (fluorescéine ou ICG si disponible), anticipation d'un syndrome de reperfusion au déclampage, préparation d'un éventuel damage control si état hémodynamique dégradé. »
Attendre l'arrivée de tous les résultats biologiques avant tout contact avec le bloc
Envoi direct au bloc sans transmission verbale, le compte rendu écrit suit
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Bonne réponse
C. « Homme 68 ans, HTA, DBT2, ATCD appendicectomie ancienne, cholécystectomie et cure hernie inguinale. Admis à 8 h 00 pour occlusion grêlique évoluant depuis 48 h avec vomissements devenus fécaloïdes. Douleur devenue continue avec fièvre 38,5 et défense en FID depuis quelques heures. Biologie : leucocytes 16 800, CRP 145, créatinine 156 (vs 89), lactate 3,8, acidose modérée. Scanner à 8 h 40 : occlusion grêlique sur bride avec aspect en anse close, rehaussement pariétal diminué, pneumatose pariétale débutante et épanchement — signes d'ischémie intestinale confirmés. Bundle réanimation démarré à 8 h 05 : réhydratation par Ringer lactate 2 L, morphine titrée, sonde nasogastrique avec 800 mL retirés, ceftriaxone 2 g + métronidazole 500 mg IV à 8 h 20, kaliémie corrigée. Actuellement TA 118/72, FC 108, diurèse reprise 100 mL/h. Je vous le transmets pour laparotomie en urgence extrême : possibilité de résection intestinale à évaluer sur la vitalité peropératoire (fluorescéine ou ICG si disponible), anticipation d'un syndrome de reperfusion au déclampage, préparation d'un éventuel damage control si état hémodynamique dégradé. »
Explication pédagogique
La transmission structurée d'une occlusion intestinale opérée en urgence comprend : les antécédents chirurgicaux (cause probable), l'horodatage précis de l'évolution et des thérapeutiques, la trajectoire clinique et biologique, les résultats du scanner et le diagnostic retenu avec les caractéristiques d'ischémie, les thérapeutiques déjà administrées et leur horodatage, l'état actuel, et les points de surveillance et les anticipations peropératoires (vitalité intestinale, syndrome de reperfusion, damage control éventuel).
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître une occlusion intestinale grêlique sur son tableau clinique classique (douleur + vomissements + arrêt matières/gaz + distension).
Identifier les **signes cliniques et biologiques de strangulation ou d'ischémie intestinale** imposant une chirurgie sans délai : douleur continue devenant intense, fièvre, défense localisée, hyperleucocytose, hyperlactatémie, acidose métabolique.
Distinguer les indications du traitement non opératoire (NOM) et celles du transfert direct au bloc (DTS) selon les recommandations WSES Bologna 2018.
Prescrire l'imagerie de première intention : **scanner abdomino-pelvien avec injection**, plus performant que l'ASP pour identifier le siège, la cause et les signes d'ischémie.
Ne pas prolonger le traitement non opératoire en présence de signes d'ischémie, sous peine de nécrose intestinale et de sepsis fatal.
Prescrire la préparation pré-opératoire adaptée : réhydratation, correction ionique, sonde nasogastrique, antibioprophylaxie, jeûne.
Anticiper les complications post-opératoires : syndrome de reperfusion, résection intestinale étendue avec risque de syndrome du grêle court, sepsis, complications thromboemboliques.
Structurer une transmission au chirurgien digestif et à l'anesthésiste.
Points clés à retenirAfficher les points clés
Une occlusion intestinale grêlique se reconnaît sur la triade classique : douleur abdominale (colique puis continue si compliquée), vomissements (précoces en grêlique, tardifs en colique, fécaloïdes = tardifs et graves), arrêt des matières et des gaz, distension.
Les signes d'alerte de **strangulation ou d'ischémie** sont : douleur continue et intense, fièvre, tachycardie, défense localisée, hyperleucocytose, hyperlactatémie, acidose métabolique. Ces signes imposent une **chirurgie sans délai**.
Le **scanner abdomino-pelvien avec injection** est l'examen d'imagerie de première intention (WSES Bologna 2017, grade A). Il identifie le siège, la cause, la zone de transition et les signes d'ischémie (anse close, diminution du rehaussement, pneumatose, épanchement, aéroportie).
Le **traitement non opératoire (NOM)** est réservé aux occlusions grêliques adhésives **sans signes d'ischémie** et peut être poursuivi jusqu'à 72 heures. Le Gastrografin (100 mL) a un rôle diagnostique et thérapeutique dans le NOM.
Les indications de **chirurgie sans NOM** (« direct to surgery », DTS) : péritonite, signes d'ischémie ou de strangulation, hernie occluse non réductible, obstruction complète sans passage.
Appliquer un NOM en présence de signes d'ischémie est une **erreur documentée** aux conséquences dramatiques : nécrose intestinale, sepsis, résection étendue, syndrome du grêle court, décès.
La préparation pré-opératoire associe réhydratation titrée, correction ionique, sonde nasogastrique, antibioprophylaxie couvrant les germes entéro-biliaires, jeûne strict, bilan et consultation d'anesthésie. Les complications à anticiper : syndrome de reperfusion, syndrome du grêle court, sepsis, complications thromboemboliques.