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Cirrhose Décompensée

adulte cirrhotique avec ascite, hémorragie digestive, encéphalopathie, infection, ictère, insuffisance rénale ou décompensation aiguë.

QCM associés

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte cirrhotique avec ascite, hémorragie digestive, encéphalopathie, infection, ictère, insuffisance rénale ou décompensation aiguë.

Sections

Définitions et classification

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La cirrhose décompensée expose à l'ACLF, l'hémorragie variqueuse, l'infection d'ascite, l'encéphalopathie hépatique et le syndrome hépatorénal.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Ascite tendue	Distension, dyspnée, douleur	Ponction diagnostique/évacuatrice
Encéphalopathie	Confusion, astérixis, coma	Chercher facteur déclenchant
Infection d'ascite	PNN ascite ≥ 250/mm3	Ceftriaxone/cefotaxime + albumine
Hémorragie variqueuse	Hématémèse/méléna	Terlipressine + ATB + endoscopie
AKI cirrhose	Créatinine augmente	Albumine, arrêter néphrotoxiques

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Fièvre/douleur ascite	Péritonite bactérienne spontanée	Ponction avant ATB si possible
Hémorragie digestive	Varices	Protocole HDH
Confusion/coma	Encéphalopathie, HIC, sepsis	Glycémie, TDM si atypique
AKI/oligurie	SHR/sepsis/hypovolémie	Albumine, néphro/réa
Hyponatrémie sévère	Risque neuro	Correction prudente
Ictère + défaillances	ACLF	Réanimation/hépatologie

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, constantes, douleur, VVP si grave	Stabiliser
< 30 min	Biologie initiale, lactate si gravité, bilan coagulation si geste	Stratifier
< 60 min	Traitement symptomatique et étiologique initial	Réduire complications
Urgent	Imagerie ou geste source selon red flags	Confirmer et traiter
Continu	Réévaluation douleur, PA, température, diurèse, biologie	Détecter aggravation

Diagnostic et examens

definition

Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Ponction ascite	Cellules PNN, culture flacons hémoculture, albumine/protéines	Immédiat si ascite hospitalisée
NFS, TP/INR, bilirubine, créatinine, Na	Child, MELD, ACLF	Urgent
Hémocultures/ECBU/radio	Recherche infection	Ciblé
Échographie Doppler	Ascite, thrombose porte, CHC	Ciblé
Ammoniémie	Non indispensable au diagnostic	Ciblé
TDM cérébrale	Confusion atypique, chute, anticoagulants	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Sepsis non abdominal	Fièvre, foyer pulm/urinaire	Bilan foyer
Hémorragie intracrânienne	Confusion après chute/coagulopathie	TDM cérébrale
Hypoglycémie	Trouble conscience	Glycémie
Sevrage alcool	Agitation, tremblements	Score sevrage
Obstruction biliaire	Ictère cholestatique, VBP dilatée	Écho/TDM
Thrombose porte	Douleur, ascite aggravée	Doppler

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
MELD/Child élevés	Mortalité	Hépatologie/réa
ACLF	Défaillances multiples	Réanimation
PBS avec AKI	Mortalité élevée	Albumine + ATB
Hyponatrémie sévère	Mauvais pronostic	Surveillance
Hémorragie variqueuse	Mortalité/récidive	Endoscopie, vasoactif
Encéphalopathie grade 3-4	Airway/aspiration	Réanimation

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Choc, péritonite ou défaillance	Réanimation + chirurgie/gastro selon cause	Immédiat
Infection sévère ou obstruction	Hospitalisation spécialisée	Urgent
Diagnostic incertain avec red flags	UHCD/imagerie/avis senior	Urgent
Amélioration et bas risque	Sortie possible avec consignes	Après réévaluation

Situations particulières

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- Adapter les traitements au terrain : cirrhose, insuffisance rénale, anticoagulants, immunodépression. - Ne pas retarder un geste de drainage, décompression ou chirurgie si sepsis ou péritonite. - Rechercher systématiquement les traitements pris, allergies, derniers repas, alcool et facteurs thromboemboliques. - Les posologies doivent être adaptées à l'écologie locale et à la fonction rénale.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
PA/FC/lactate	Hypoperfusion	Réanimation/source	Perfusion
Douleur/défense	Aggravation	Imagerie/chirurgie	Détecter complication
Température	Fièvre persistante	ATB/source	Contrôle infection
Diurèse/créatinine	AKI/oligurie	Remplissage/avis	Préserver rein

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, douleur, constantes, VVP si grave	[ ]	___:___
< 30 min	Biologie initiale et bilan ciblé	[ ]	___:___
< 60 min	Traitement initial administré	[ ]	___:___
Urgent	Imagerie/geste/avis spécialisé demandé	[ ]	___:___
Continu	Réévaluation clinique et biologique	[ ]	___:___

Abréviations

definition

AKI : insuffisance rénale aiguë ATB : antibiothérapie CRP : C-reactive protein GDS : gaz du sang IV : intraveineux PAM : pression artérielle moyenne TDM : tomodensitométrie VVP : voie veineuse périphérique

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Cirrhose Décompensée

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Ascite tendue; Critères : Distension, dyspnée, douleur; Implication : Ponction diagnostique/évacuatrice
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Fièvre/douleur ascite; Valeur d'alerte : Péritonite bactérienne spontanée; Action : Ponction avant ATB si possible Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, constantes, douleur, VVP si grave; Objectif : Stabiliser
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Ponction ascite; Modalités / interprétation : Cellules PNN, culture flacons hémoculture, albumine/protéines; Priorité : Immédiat si ascite hospitalisée
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Ceftriaxone; Posologie / modalité d'administration : 2 g IV/j si infection ascite ou HD variqueuse selon contexte; Objectif / précautions : ATB probabiliste
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Choc, péritonite ou défaillance; Orientation : Réanimation + chirurgie/gastro selon cause; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Adapter les traitements au terrain : cirrhose, insuffisance rénale, anticoagulants, immunodépression.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : PA/FC/lactate; Seuil d'intervention : Hypoperfusion; Action : Réanimation/source

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Ceftriaxone	2 g IV/j si infection ascite ou HD variqueuse selon contexte	ATB probabiliste
Cefotaxime	2 g IV toutes 8 h	Alternative PBS
Albumine PBS	1,5 g/kg J1 puis 1 g/kg J3	Prévenir insuffisance rénale
Lactulose	25 mL PO toutes 1-2 h jusqu'à selles puis 15-30 mL x 2-3/j; objectif 2-3 selles/j	Encéphalopathie
Rifaximine	550 mg PO x 2/j si récidive/selon protocole	Adjuvant
Terlipressine	2 mg IV toutes 4 h si HD variqueuse; SHR selon protocole spécialisé	Vasoactif
Paracentèse évacuatrice	Avec albumine 8 g/L retiré si > 5 L	Ascite tendue
Vitamine K	10 mg IV lente si carence probable/geste	Ne corrige pas toute coagulopathie

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Cirrhose Décompensée

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Fièvre/douleur ascite : Péritonite bactérienne spontanée : Ponction avant ATB si possible	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, constantes, douleur, VVP si grave : Stabiliser	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Sepsis non abdominal : Fièvre, foyer pulm/urinaire : Bilan foyer	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Adapter les traitements au terrain : cirrhose, insuffisance rénale, anticoagulants, immunodépression.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	PA/FC/lactate : Hypoperfusion : Réanimation/source	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

de Franchis R, et al. Baveno VII. J Hepatol. 2022.
EASL Clinical Practice Guidelines for decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018.
AASLD practice guidance on portal hypertension and cirrhosis complications.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. de Franchis R, et al. Baveno VII. J Hepatol. 2022. 2. EASL Clinical Practice Guidelines for decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018. 3. AASLD practice guidance on portal hypertension and cirrhosis complications.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

NEWS2

Détérioration / sepsis

Repérer précocement les patients à risque de dégradation et guider la surveillance.

Critères : Fréquence respiratoire ; SpO2, avec échelle 1 ou échelle 2 si insuffisance respiratoire hypercapnique connue ; Besoin en oxygène ; Pression artérielle systolique...

Repère : Score 0-4 : risque faible, surveillance selon contexte.

Source : NICE QS213

qSOFA

Infectieux

Alerter sur un risque d’évolution défavorable chez un patient avec infection suspectée.

Critères : Fréquence respiratoire >= 22/min ; Pression artérielle systolique <= 100 mmHg ; Altération de l’état mental

Repère : 0-1 point : risque moins élevé, mais sepsis possible si contexte évocateur.

Source : Surviving Sepsis Campaign 2026

ORBIT

Anticoagulation / FA

Évaluer le risque hémorragique avant ou pendant anticoagulation.

Critères : Âge > 74 ans : 1 point ; Anémie ou hémoglobine/hématocrite bas : 2 points ; Antécédent de saignement : 2 points ; Fonction rénale insuffisante : 1 point...

Repère : 0-2 : risque bas ; 3 : risque intermédiaire ; >= 4 : risque élevé.

Source : NICE NG196

Glasgow-Blatchford

Hémorragie digestive haute

Évaluer le risque dès la première évaluation avant endoscopie.

Critères : Urée, hémoglobine ; Pression artérielle systolique, pouls ; Méléna, syncope ; Maladie hépatique, insuffisance cardiaque

Repère : Score 0 : très faible risque, sortie précoce parfois envisageable selon protocole.

Source : NICE CG141

Rockall complet

Hémorragie digestive haute

Réévaluer le risque après endoscopie.

Critères : Âge ; État de choc : pouls et pression artérielle ; Comorbidités ; Diagnostic endoscopique...

Repère : Score complet après endoscopie pour estimer risque de récidive et mortalité.

Source : NICE CG141

Shock Index

Hémorragie / choc

Repérer une instabilité hémodynamique par le rapport fréquence cardiaque / PAS.

Critères : Fréquence cardiaque divisée par pression artérielle systolique ; Exemple : FC 120 / PAS 100 = 1,2

Repère : Valeur > 0,9 : alerte possible selon contexte.

Source : OMS HPP 2025

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QCM associés

Quel événement marque classiquement le passage d’une cirrhose compensée à une cirrhose décompensée ?Un patient cirrhotique est hospitalisé pour aggravation d’une ascite et insuffisance rénale. Quel geste diagnostique doit être réalisé rapidement ?Quel résultat du liquide d’ascite permet de diagnostiquer une péritonite bactérienne spontanée ?Quel traitement est approprié devant une péritonite bactérienne spontanée communautaire sans facteur majeur de résistance ?Quel schéma d’albumine est classiquement recommandé avec les antibiotiques dans une péritonite bactérienne spontanée à risque rénal ?Un patient bénéficie d’une ponction évacuatrice de 8 litres pour ascite tendue. Quelle mesure prévient la dysfonction circulatoire post-paracentèse ?Quel traitement constitue la première ligne d’une encéphalopathie hépatique patente après sécurisation des voies aériennes et recherche du facteur déclenchant ?Quelle affirmation concernant l’ammoniémie est correcte dans l’encéphalopathie hépatique ?Un patient cirrhotique présente une hématémèse avec suspicion d’hémorragie variqueuse. Quelle association doit être instaurée précocement ?Quelle stratégie est recommandée devant un syndrome hépatorénal avec insuffisance rénale aiguë confirmé après exclusion des autres causes ?