Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Homme de 55 ans, cirrhose éthylique connue depuis 3 ans, dernier score Child-Pugh B (score 8) évalué il y a 6 mois, sevrage alcoolique revendiqué depuis 1 an mais **rechute selon la famille depuis 2 mois** avec reprise de consommation régulière. Sous propranolol 40 mg deux fois par jour pour prévention primaire, adhérence irrégulière. Suivi hépatologique interrompu. Admis par le SAMU pour **hématémèse abondante** depuis 2 heures : trois épisodes de vomissement de sang rouge, quantité totale estimée à 1 litre. **Méléna** depuis le matin. Pas d'antécédent d'hémorragie digestive antérieure documentée.
À l'arrivée : TA 92/58 mmHg, FC 118/min, FR 24/min, SpO₂ 96 % en air ambiant, T 36,4 °C, GCS 14 avec **flapping tremor présent** et désorientation temporo-spatiale légère (**encéphalopathie hépatique de grade 1-2 selon West Haven**), pâleur cutanéo-muqueuse marquée, ictère cutanéo-conjonctival. Extrémités tièdes mais patient hypotendu.
Examen abdominal : abdomen distendu, matité déclive des flancs (**ascite modérée à abondante**), circulation veineuse collatérale abdominale visible, splénomégalie perçue. Œdèmes des membres inférieurs prenant le godet jusqu'aux mollets. Toucher rectal : **méléna abondant** au doigtier.
**Biologie initiale** (prélevée en pré-hospitalier) : - Hémogramme : Hb **7,8 g/dL**, plaquettes **65 000/mm³**, leucocytes 6 800/mm³ - Coagulation : INR **1,8**, TP 55 %, fibrinogène 1,6 g/L - Créatinine 145 µmol/L (référence 3 mois antérieure : 85 µmol/L), urée 12 mmol/L - Bilirubine totale 68 µmol/L, ALAT 78 UI/L, ASAT 122 UI/L, GGT 285 UI/L, PAL 180 UI/L - Albuminémie 24 g/L, Na 132 mmol/L, K 4,4 mmol/L - Gaz du sang : pH 7,32, bicarbonates 18 mmol/L, **lactate 3,2 mmol/L** - Glycémie 0,92 g/L
Poids déclaré 68 kg. Allergie : aucune.
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Le patient est installé en salle d'accueil des urgences vitales, monitoré. Il vient de vomir à nouveau du sang rouge en salle. La famille est présente. L'infirmière vous demande la conduite à tenir.
Quelle est votre conduite immédiate ?
Reconnaître une hémorragie digestive haute chez un cirrhotique, présumée variqueuse, et débuter d'emblée le bundle Baveno VII (drogue vasoactive et antibioprophylaxie) en préparant l'endoscopie
Réaliser un scanner abdomino-pelvien en urgence pour préciser l'origine du saignement avant tout traitement
Débuter une thrombolyse pour dissoudre les caillots dans la circulation portale et améliorer le drainage
Attendre la stabilisation hémodynamique spontanée avant tout geste diagnostique ou thérapeutique invasif
Transfusion massive immédiate par CGR (4 unités en bolus rapide) pour restaurer un hématocrite normal avant toute autre décision
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Bonne réponse
A. Reconnaître une hémorragie digestive haute chez un cirrhotique, présumée variqueuse, et débuter d'emblée le bundle Baveno VII (drogue vasoactive et antibioprophylaxie) en préparant l'endoscopie
Explication pédagogique
La prise en charge de l'hémorragie variqueuse chez le cirrhotique repose sur un bundle initial simultané (Baveno VII, classe I) : accès veineux de gros calibre, restauration volémique **prudente** par cristalloïdes (le sur-remplissage aggrave l'hypertension portale et augmente le risque de resaignement), **drogue vasoactive dès la suspicion** avant l'endoscopie (terlipressine ou somatostatine ou octréotide), **antibioprophylaxie par ceftriaxone** systématique (diminue mortalité, resaignement et infection), préparation de l'endoscopie digestive haute dans les 12 heures, évaluation de l'indication d'intubation orotrachéale (encéphalopathie, saignement massif). Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Cirrhose décompensée ».
Étape 2
Décision 2
Information clinique
L'infirmière prépare la drogue vasoactive selon votre prescription. Vous devez choisir.
Concernant la drogue vasoactive à débuter immédiatement, quelle est la conduite la plus appropriée ?
Adrénaline en perfusion continue à 0,1 µg/kg/min pour restaurer la pression artérielle et diminuer la pression portale
Dopamine à dose vasopressive 10 µg/kg/min
Noradrénaline en perfusion continue à 0,1 µg/kg/min en première intention
Attendre le résultat de l'endoscopie pour choisir la drogue en fonction du type de varice
Débuter une drogue vasoactive splanchnique (terlipressine, somatostatine ou octréotide) dès la suspicion, avant l'endoscopie
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E. Débuter une drogue vasoactive splanchnique (terlipressine, somatostatine ou octréotide) dès la suspicion, avant l'endoscopie
Explication pédagogique
Les recommandations Baveno VII (classe I) imposent l'introduction précoce d'une drogue vasoactive (terlipressine, somatostatine ou octréotide) dès la suspicion d'hémorragie variqueuse, **avant l'endoscopie**. Ces molécules diminuent la pression portale et le débit sanguin splanchnique par vasoconstriction, réduisant le saignement et améliorant les conditions d'hémostase endoscopique. La terlipressine est souvent préférée en Europe (efficacité démontrée, effet prolongé, bolus intermittent). Traitement à maintenir 3 à 5 jours. Contre-indications relatives : cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, artériopathie sévère, hyponatrémie profonde (risque d'hyponatrémie iatrogène sous terlipressine). Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
La terlipressine est en route. Le patient est stable pour l'instant sous cristalloïdes titrés. Les CGR sont annoncés pour dans 20 minutes. Vous devez prescrire les mesures parallèles indispensables.
Parmi les mesures suivantes, lesquelles sont indiquées immédiatement chez ce patient ?
Antibioprophylaxie par ceftriaxone IV pendant 7 jours, à débuter dès le diagnostic (Baveno VII classe I)
Antibiothérapie par une fluoroquinolone orale (norfloxacine 400 mg PO deux fois par jour), voie et molécule d'ancienne référence
**Prévention de l'HRS-AKI par perfusion d'albumine humaine** : 1,5 g/kg à J0 puis 1 g/kg à J3 en cas de PBS ou de dégradation de la fonction rénale, à discuter selon l'évolution
Prévention de l'encéphalopathie hépatique par lactulose et prévention du syndrome de sevrage alcoolique par thiamine avant tout apport glucosé
Sonde nasogastrique à discuter au cas par cas pour évacuation gastrique et surveillance du saignement
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Bonne réponse
A. Antibioprophylaxie par ceftriaxone IV pendant 7 jours, à débuter dès le diagnostic (Baveno VII classe I) D. Prévention de l'encéphalopathie hépatique par lactulose et prévention du syndrome de sevrage alcoolique par thiamine avant tout apport glucosé E. Sonde nasogastrique à discuter au cas par cas pour évacuation gastrique et surveillance du saignement
Explication pédagogique
Les mesures parallèles indispensables incluent l'antibioprophylaxie par ceftriaxone (voie IV en 1ère intention selon Baveno VII, classe I ; la norfloxacine orale ancienne recommandation a été progressivement remplacée en raison de la résistance croissante et de la variabilité de l'absorption dans l'hémorragie active), la discussion d'une sonde nasogastrique au cas par cas, la prévention de l'encéphalopathie hépatique par lactulose (le sang dans le tube digestif est un facteur précipitant majeur), la prévention du syndrome de sevrage alcoolique par thiamine avant tout apport glucosé (prévention encéphalopathie de Gayet-Wernicke), la correction ciblée des désordres métaboliques. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
Les CGR arrivent : 4 unités disponibles, plus 2 unités de PFC et 1 pool de plaquettes commandés « au cas où ». L'infirmière vous demande combien de CGR transfuser et si elle prépare PFC et plaquettes. Un confrère de garde passe et suggère : « Transfuse-en 3 tout de suite, il a perdu au moins un litre, il faut remonter son hématocrite. Et donne PFC + plaquettes pour préparer l'endoscopie. »
Quelle est votre conduite concernant la stratégie transfusionnelle ?
Transfuser 4 CGR + PFC + plaquettes pour préparer l'endoscopie
Transfuser 3 CGR immédiatement pour restaurer un hématocrite normal, plus PFC et plaquettes en anticipation de l'endoscopie
Appliquer une stratégie transfusionnelle restrictive (cible Hb 7-8 g/dL) sans correction systématique de la coagulopathie (concept de rebalanced hemostasis)
Faire une transfusion massive selon le protocole hémorragie active (CGR : PFC : plaquettes en ratio 1:1:1) comme dans un choc hémorragique traumatique
Transfuser jusqu'à obtenir une Hb ≥ 10 g/dL pour maximiser la sécurité
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Bonne réponse
C. Appliquer une stratégie transfusionnelle restrictive (cible Hb 7-8 g/dL) sans correction systématique de la coagulopathie (concept de rebalanced hemostasis)
Explication pédagogique
La stratégie transfusionnelle restrictive est une recommandation majeure de Baveno VII (classe I) : cible Hb entre 7 et 8 g/dL, ne pas dépasser 9 g/dL. Une transfusion libérale visant une Hb « normale » augmente la volémie et la pression portale, avec un risque documenté de resaignement et d'augmentation de la mortalité (étude Villanueva 2013, essais suivants confirmés). La correction systématique de l'INR et de la thrombopénie modérée par PFC et plaquettes est également à éviter : la coagulation du cirrhotique est « rebalanced » (déficits pro et anticoagulants équilibrés), et la surcompensation aggrave la surcharge et le resaignement. Les indications de correction sont ciblées : fibrinogène < 1 g/L (concentré de fibrinogène), thrombopénie < 50 000 avec saignement actif majeur (plaquettes), hémorragie exsanguinante non contrôlée (protocole hémorragie massive).
Étape 5
Décision 5
Information clinique
Vous avez appliqué la stratégie restrictive. Le patient est stable, Hb à 8,2 g/dL après 2 CGR. L'INR reste à 1,7, les plaquettes à 60 000. L'endoscopie est programmée dans 30 minutes. Un autre confrère insiste maintenant : « Il faut au moins lui donner 2 PFC et un pool de plaquettes avant l'endoscopie, sinon le gastro-entérologue ne pourra pas travailler proprement. »
Quelle est votre décision ?
Compromis : donner 1 PFC seulement pour « ne pas prendre de risque »
Donner de la vitamine K IV 10 mg pour corriger l'INR sans surcharge
Retarder l'endoscopie de 6 heures pour laisser le temps à la coagulation de se corriger spontanément
Refuser la correction systématique par PFC et plaquettes et rappeler que la correction ne se fait que sur indication ciblée
Accepter et administrer 2 PFC + 1 pool de plaquettes en pré-endoscopique par sécurité
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Bonne réponse
D. Refuser la correction systématique par PFC et plaquettes et rappeler que la correction ne se fait que sur indication ciblée
Explication pédagogique
La coagulation du cirrhotique répond au concept de « rebalanced hemostasis » : les déficits pro-coagulants (facteurs de coagulation abaissés) sont compensés par des déficits anti-coagulants (protéine C, antithrombine, etc.). L'INR mesuré n'explore que la voie pro-coagulante et **surévalue le risque hémorragique** dans la cirrhose. L'administration systématique de PFC et de plaquettes en pré-endoscopique ne diminue **pas** le saignement mais augmente la surcharge, la pression portale et le risque de resaignement. Les indications de correction sont strictes et ciblées (fibrinogène critique, thrombopénie profonde avec saignement actif, hémorragie exsanguinante réfractaire). Cette position est celle des recommandations EASL 2018 et Baveno VII, ainsi que du consensus EASL 2024 sur l'hémostase du cirrhotique.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
L'endoscopie est programmée dans 15 minutes. Le patient a présenté une nouvelle hématémèse mineure il y a 5 minutes. GCS reste à 14 avec flapping tremor. Il est somnolent et coopérant difficilement.
Parmi les mesures suivantes, lesquelles sont indiquées pour la préparation à l'endoscopie ?
Réaliser l'endoscopie en état de conscience sans intubation pour éviter les complications de la ventilation mécanique
**Poursuivre la terlipressine, l'antibiothérapie et la restriction transfusionnelle** pendant tout le geste et en post-endoscopie immédiate
Ligature élastique en 1ère intention pour varices œsophagiennes, colle biologique pour varices gastriques, tamponnement puis TIPS en sauvetage
Intubation orotrachéale avant l'endoscopie, justifiée par l'encéphalopathie et le saignement actif à risque d'inhalation
Arrêter la terlipressine avant l'endoscopie pour permettre au gastro-entérologue d'évaluer le saignement « à vif »
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Bonne réponse
B. **Poursuivre la terlipressine, l'antibiothérapie et la restriction transfusionnelle** pendant tout le geste et en post-endoscopie immédiate C. Ligature élastique en 1ère intention pour varices œsophagiennes, colle biologique pour varices gastriques, tamponnement puis TIPS en sauvetage D. Intubation orotrachéale avant l'endoscopie, justifiée par l'encéphalopathie et le saignement actif à risque d'inhalation
Explication pédagogique
L'intubation orotrachéale avant l'endoscopie est indiquée chez ce patient (encéphalopathie + saignement actif + nécessité de sédation), pour prévenir l'inhalation et sécuriser la voie aérienne. La terlipressine, l'antibiothérapie et la stratégie transfusionnelle restrictive sont **maintenues** pendant et après l'endoscopie. La ligature élastique est la technique de première intention pour les varices œsophagiennes, avec des résultats supérieurs à la sclérothérapie. La colle biologique est privilégiée pour les varices gastriques. La sonde de tamponnement est une mesure temporaire de sauvetage en cas d'échec, avec transfert immédiat en soins intensifs et discussion urgente d'un TIPS. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
Le patient est stable en post-endoscopie, hémostase obtenue. TA 116/72, FC 92, Hb 8,2 après 2 CGR, terlipressine en cours, ceftriaxone administrée. Encéphalopathie stable grade 1. Il doit être admis en soins intensifs / USIC.
Quelle transmission adressez-vous à l'équipe de soins intensifs et au gastroentérologue ?
« J'ai un cirrhotique qui a saigné, il monte en réa »
**« Homme 55 ans, cirrhose éthylique connue Child-Pugh B, rechute alcoolique depuis 2 mois, sous propranolol en prévention primaire irrégulier. Admis à 22 h 00 pour hématémèse d'environ 1 L avec méléna, encéphalopathie grade 1-2, ascite modérée, ictère. Score Child-Pugh estimé C à l'admission. Bilan : Hb 7,8, plaquettes 65 000, INR 1,8, créatinine 145 (vs 85 antérieure), lactate 3,2. Terlipressine 2 mg IV bolus à 22 h 10, protocole 1-2 mg toutes 4-6 h pendant 5 jours. Ceftriaxone 1 g IV à 22 h 18 (poursuite 7 jours). Lactulose 30 mL par SNG, thiamine 500 mg IV avant tout apport glucosé. Stratégie transfusionnelle restrictive appliquée : 2 CGR sur 45 min, Hb 8,2 à réévaluation, pas de PFC ni plaquettes systématiques (rebalanced hemostasis). Intubation par anesthésie avant endoscopie à 23 h 00. Endoscopie à 23 h 30 : varices œsophagiennes grade 3 avec saignement actif, ligature élastique 6 sites avec succès. Actuellement TA 116/72, FC 92, hémodynamique stable. Points de surveillance : resaignement précoce, aggravation encéphalopathie, dégradation rénale et suspicion d'HRS-AKI débutant, décompensation ACLF, sevrage alcoolique. Je vous le transmets pour surveillance en USIC/réa, poursuite terlipressine et ceftriaxone, prévention HRS par albumine si dégradation rénale, discussion précoce de TIPS préemptif en cas de facteurs de mauvais pronostic (Child C, saignement actif à l'endoscopie), et évaluation de sevrage alcoolique. »
Contact avec le réanimateur uniquement, le gastroentérologue verra le patient à sa visite du matin
Attendre la fin de l'antibiothérapie de 7 jours avant tout transfert
Envoi direct en réanimation sans transmission verbale
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Bonne réponse
B. **« Homme 55 ans, cirrhose éthylique connue Child-Pugh B, rechute alcoolique depuis 2 mois, sous propranolol en prévention primaire irrégulier. Admis à 22 h 00 pour hématémèse d'environ 1 L avec méléna, encéphalopathie grade 1-2, ascite modérée, ictère. Score Child-Pugh estimé C à l'admission. Bilan : Hb 7,8, plaquettes 65 000, INR 1,8, créatinine 145 (vs 85 antérieure), lactate 3,2. Terlipressine 2 mg IV bolus à 22 h 10, protocole 1-2 mg toutes 4-6 h pendant 5 jours. Ceftriaxone 1 g IV à 22 h 18 (poursuite 7 jours). Lactulose 30 mL par SNG, thiamine 500 mg IV avant tout apport glucosé. Stratégie transfusionnelle restrictive appliquée : 2 CGR sur 45 min, Hb 8,2 à réévaluation, pas de PFC ni plaquettes systématiques (rebalanced hemostasis). Intubation par anesthésie avant endoscopie à 23 h 00. Endoscopie à 23 h 30 : varices œsophagiennes grade 3 avec saignement actif, ligature élastique 6 sites avec succès. Actuellement TA 116/72, FC 92, hémodynamique stable. Points de surveillance : resaignement précoce, aggravation encéphalopathie, dégradation rénale et suspicion d'HRS-AKI débutant, décompensation ACLF, sevrage alcoolique. Je vous le transmets pour surveillance en USIC/réa, poursuite terlipressine et ceftriaxone, prévention HRS par albumine si dégradation rénale, discussion précoce de TIPS préemptif en cas de facteurs de mauvais pronostic (Child C, saignement actif à l'endoscopie), et évaluation de sevrage alcoolique. »
Explication pédagogique
La transmission structurée d'une hémorragie variqueuse chez le cirrhotique comprend : les antécédents et le contexte de décompensation, l'horodatage précis des thérapeutiques temps-dépendantes (drogue vasoactive, antibiothérapie, transfusions), la stratégie transfusionnelle appliquée et son raisonnement, la gestion des voies aériennes, les résultats endoscopiques et le geste réalisé, l'état actuel, et les points de surveillance et les orientations futures (TIPS préemptif à discuter, prévention HRS, sevrage alcoolique). Le TIPS préemptif chez les patients à haut risque (Child C ou Child B avec saignement actif à l'endoscopie) réalisé dans les 72 heures est une recommandation forte de Baveno VII.
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître une hémorragie digestive haute chez le cirrhotique et présumer l'origine variqueuse jusqu'à preuve endoscopique du contraire.
Débuter précocement les drogues vasoactives (terlipressine, somatostatine ou octréotide) dès la suspicion, avant l'endoscopie.
Administrer systématiquement une antibioprophylaxie par ceftriaxone, mesure qui diminue mortalité, resaignement et infection.
Appliquer la **stratégie transfusionnelle restrictive** (Hb cible 7-8 g/dL), sans dépasser 9 g/dL, en raison du risque de resaignement lié à l'augmentation de la pression portale.
Ne pas corriger systématiquement l'INR et la thrombopénie modérée (concept de « rebalanced hemostasis » du cirrhotique) : PFC et plaquettes en excès aggravent la surcharge et le resaignement.
Sécuriser les voies aériennes par intubation orotrachéale avant l'endoscopie en cas d'encéphalopathie ou de saignement massif, pour prévenir l'inhalation.
Coordonner l'endoscopie digestive haute dans les 12 heures (ligature élastique pour varices œsophagiennes, colle biologique pour varices gastriques).
Structurer la transmission au gastroentérologue et au réanimateur.
Points clés à retenirAfficher les points clés
Toute hémorragie digestive haute chez un cirrhotique est présumée d'origine variqueuse jusqu'à preuve endoscopique du contraire. Le bundle initial associe accès veineux large, restauration volémique **prudente**, drogue vasoactive, antibioprophylaxie et préparation de l'endoscopie.
La **drogue vasoactive** (terlipressine, somatostatine ou octréotide) se débute **dès la suspicion**, avant l'endoscopie, et se poursuit 3 à 5 jours.
L'**antibioprophylaxie par ceftriaxone** 1 g IV/j pendant 7 jours est **systématique** en hémorragie variqueuse chez le cirrhotique : elle diminue mortalité, resaignement, infection et développement d'un HRS.
La stratégie transfusionnelle est **restrictive** : cible Hb 7-8 g/dL, ne pas dépasser 9 g/dL. La sur-transfusion augmente la pression portale et le risque de resaignement.
La coagulopathie du cirrhotique est « rebalanced » : ne pas corriger systématiquement l'INR et la thrombopénie modérée par PFC et plaquettes. Correction ciblée seulement (fibrinogène < 1 g/L, thrombopénie < 20-50 000 avec saignement actif, hémorragie exsanguinante).
L'**intubation orotrachéale avant endoscopie** est indiquée en cas d'encéphalopathie, de saignement massif ou de trouble de la vigilance, pour prévenir l'inhalation.
La ligature élastique est la technique endoscopique de première intention pour les varices œsophagiennes ; la colle biologique pour les varices gastriques. En cas d'échec, sonde de tamponnement temporaire et **TIPS de sauvetage**. Un **TIPS préemptif** dans les 72 heures est indiqué chez les patients à haut risque (Child C, ou Child B avec saignement actif).