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Fibrillation Atriale

adulte présentant fibrillation atriale (FA) ou flutter atrial aux urgences, de découverte récente ou connu, avec ou sans réponse ventriculaire rapide.

QCM associés

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte présentant fibrillation atriale (FA) ou flutter atrial aux urgences, de découverte récente ou connu, avec ou sans réponse ventriculaire rapide.

Sections

Définitions et classification

definition

La FA est une arythmie supraventriculaire avec activité atriale désorganisée et irrégularité des intervalles RR. Aux urgences, l'objectif est d'identifier l'instabilité, contrôler fréquence ou rythme, prévenir le risque thromboembolique et traiter le facteur déclenchant.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Définition	Action prioritaire
FA instable	Choc, OAP, ischémie, syncope, hypotension sévère	Cardioversion électrique synchronisée urgente
FA stable rapide	FC souvent > 110-130/min sans instabilité	Contrôle fréquence ou rythme selon contexte
FA < 48 h	Début certain récent	Cardioversion possible selon risque et protocole
FA > 48 h ou durée inconnue	Début incertain/prolongé	Anticoagulation/ETO ou stratégie différée
FA avec pré-excitation	QRS larges irréguliers, WPW connu/suspect	Éviter bloqueurs nodaux, avis spécialisé urgent

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Instabilité hémodynamique	Choc, PAS < 90, marbrures, confusion	Cardioversion synchronisée
OAP/ischémie	Dyspnée sévère, douleur, ST dynamique	Cardioversion si FA responsable
QRS larges irréguliers	WPW/FA pré-excitée possible	Ne pas donner diltiazem, vérapamil, bêtabloquant, digoxine, adénosine
FC très élevée	> 150/min ou mal tolérée	Contrôle urgent, avis senior
AVC/AIT symptôme	Déficit neurologique	Filière AVC
Saignement actif	Hémorragie majeure	Différer anticoagulation, traiter hémorragie

Mesures immédiates

traitement

ESC 2024 : approche AF-CARE, traiter comorbidités/facteurs déclenchants, éviter AVC/thromboembolie, réduire symptômes par contrôle fréquence/rythme, réévaluer.

Tableau 3. Premières mesures

Délai cible	Action	Objectif
T0	Scope, PA, SpO2, ECG 12D, VVP si rapide/instable	Confirmer FA et gravité
Immédiat	Rechercher instabilité	Décider cardioversion urgente
< 30 min	Ionogramme, créatinine/eGFR, TSH si pertinent, NFS, troponine si douleur	Identifier déclencheur/sécurité
Continu	Douleur, dyspnée, signes IC, infection, toxiques, alcool	Traiter cause

Diagnostic et examens

definition

Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
ECG 12D	FA/flutter, QRS, pré-excitation, ischémie	Immédiat
Ionogramme/Mg	HypoK, hypoMg, troubles métaboliques	Urgent
Créatinine/eGFR	Choix anticoagulant et dose	Urgent
Troponine	Si douleur, instabilité, suspicion SCA; interpréter selon contexte	Ciblé
TSH	Si FA de novo, signes thyrotoxicose; pas forcément urgent	Différé/ciblé
Échographie	Si OAP, choc, cardiopathie inconnue	Selon gravité

Diagnostics différentiels à éliminer

definition

Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Tachycardie ventriculaire	QRS larges réguliers, cardiopathie, instabilité	Traiter comme TV si doute; cardioversion si instable
Flutter atrial	Activité atriale régulière, conduction 2:1	ECG, adénosine diagnostique seulement si rythme régulier et seniorisé
TSV régulière	QRS fins réguliers, début brutal	Manœuvres vagales/adénosine si régulier et pas pré-excitation
FA pré-excitée/WPW	QRS larges irréguliers, fréquence très rapide	Éviter bloqueurs nodaux, avis rythmologie
Sepsis/hypoxie/EP	Fièvre, hypoxémie, choc, douleur pleurale	Traiter cause, bilan orienté
Thyrotoxicose	Amaigrissement, tremor, goitre, hyperthermie	TSH/T4L, bêtabloquant si possible

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Choc, OAP, ischémie, syncope	Instabilité vitale	Cardioversion immédiate
FA pré-excitée	Risque FV	Éviter bloqueurs nodaux, cardioversion/procainamide
CHA2DS2-VA élevé	Risque embolique	Anticoagulation si pas de contre-indication
HAS-BLED/saignement actif	Risque hémorragique	Individualiser, corriger facteurs modifiables
FE réduite/IC aiguë	Risque décompensation sous inhibiteurs calciques	Choix digoxine/amiodarone/avis cardiologie
Durée > 48 h ou inconnue	Risque thrombus auriculaire	Anticoagulation/ETO avant cardioversion élective

Cardioversion et anticoagulation

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Tableau 6. Décision de cardioversion

Situation	Conduite	Remarques
Instabilité	Cardioversion immédiate	Anticoagulation dès que possible si pas de contre-indication
FA < 48 h certaine	Cardioversion possible selon risque et protocole	Évaluer anticoagulation péri-cardioversion
FA > 48 h ou inconnue	Anticoagulation ≥ 3 semaines ou ETO excluant thrombus avant cardioversion élective	Sauf urgence vitale
Risque thromboembolique élevé	Anticoagulation à poursuivre	Décision selon score et cardiologie
Contre-indication anticoagulation	Avis cardiologie/hémostase	Individualiser

Situations particulières

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- Pré-excitation/WPW : urgence rythmologique; éviter bloqueurs du nœud AV. - Sepsis, hypoxie, EP, hyperthyroïdie, alcool, douleur : traiter cause avant stratégie rythmique définitive. - Grossesse : cardioversion possible si instabilité; avis obstétrique/cardiologie. - Insuffisance rénale : adapter anticoagulants et certains antiarythmiques.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 7. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
PA/perfusion	PAS < 90, marbrures	Cardioversion/réanimation	Stabilité
FC	> 130 persistante ou symptômes	Contrôle fréquence/rythme	Soulagement
QRS	Large irrégulier	Suspecter pré-excitation	Éviter bloqueurs nodaux
Symptômes	Dyspnée, douleur, malaise	Rechercher SCA/OAP/EP	Diagnostic associé
Anticoagulation	Indication non tranchée	Score + avis	Décision tracée

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0 - immédiat	ECG 12D, scope, PA, SpO2, VVP si rapide/instable	[ ]	___:___
T0 - immédiat	Instabilité ? choc/OAP/ischémie/syncope	[ ]	___:___
Instable	Cardioversion synchronisée	[ ]	___:___
Stable	Choisir contrôle fréquence ou rythme	[ ]	___:___
< 30 min	Ionogramme, Mg, créatinine/eGFR, NFS; troponine si indication	[ ]	___:___
Avant sortie	Décision anticoagulation et suivi cardiologie	[ ]	___:___
Continu	Réévaluer FC, PA, symptômes, déclencheur	[ ]	___:___

Abréviations

definition

AESP : activité électrique sans pouls AOD : anticoagulant oral direct AV : atrio-ventriculaire ECG : électrocardiogramme ETO : échographie transœsophagienne FA : fibrillation atriale FC : fréquence cardiaque FE : fraction d'éjection HBPM : héparine de bas poids moléculaire HNF : héparine non fractionnée IC : insuffisance cardiaque WPW : Wolff-Parkinson-White

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Fibrillation Atriale

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : FA instable; Définition : Choc, OAP, ischémie, syncope, hypotension sévère; Action prioritaire : Cardioversion électrique synchronisée urgente
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Instabilité hémodynamique; Valeur d'alerte : Choc, PAS < 90, marbrures, confusion; Action : Cardioversion synchronisée Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : Scope, PA, SpO2, ECG 12D, VVP si rapide/instable; Objectif : Confirmer FA et gravité
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : ECG 12D; Modalités / interprétation : FA/flutter, QRS, pré-excitation, ischémie; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Situation / traitement : Cardioversion électrique; Posologie / modalité d'administration : Biphasique synchronisée 120-200 J, augmenter si échec; Objectif / précautions : FA instable; sédation si possible sans...
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Instabilité; Conduite : Cardioversion immédiate; Remarques : Anticoagulation dès que possible si pas de contre-indication
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Pré-excitation/WPW : urgence rythmologique; éviter bloqueurs du nœud AV.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : PA/perfusion; Seuil d'intervention : PAS < 90, marbrures; Action : Cardioversion/réanimation

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Situation / traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Cardioversion électrique	Biphasique synchronisée 120-200 J, augmenter si échec	FA instable; sédation si possible sans retarder
Étomidate	0,1-0,2 mg/kg IV lent pour sédation procédurale	Option si instabilité; surveillance ventilation
Propofol	0,5-1 mg/kg IV titré	Éviter si hypotension marquée; médecin entraîné
Métoprolol IV	2,5-5 mg IV lent toutes 5 min, max 15 mg	Contrôle fréquence; éviter choc, BAV, asthme sévère, IC décompensée
Esmolol IV	Bolus 500 µg/kg puis 50-200 µg/kg/min	Très titrable si surveillance continue
Diltiazem IV	0,25 mg/kg IV sur 2 min puis 0,35 mg/kg si besoin; perfusion 5-15 mg/h	Éviter FE réduite, hypotension, choc
Vérapamil IV	2,5-5 mg IV lent, renouvelable prudemment	Éviter FE réduite, hypotension, association bêtabloquant
Digoxine IV	0,25-0,5 mg IV puis 0,25 mg toutes 6 h, max charge 1 mg/24 h; adapter rein/âge	Utile IC/hypotension sélectionnée; action lente
Amiodarone IV	150-300 mg IV en 20-60 min puis 900 mg/24 h selon protocole	Contrôle rythme/fréquence si IC ou échec; surveiller QT, PA
FA pré-excitée	Cardioversion si instable; procainamide/ibutilide selon disponibilité et avis	Éviter bêtabloquant, diltiazem, vérapamil, digoxine, adénosine
Anticoagulation péri-cardioversion	HNF bolus/perfusion ou HBPM; relais AOD si éligible	Selon durée FA, CHA2DS2-VA, risque hémorragique

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Fibrillation Atriale

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Instabilité hémodynamique : Choc, PAS < 90, marbrures, confusion : Cardioversion synchronisée	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : Scope, PA, SpO2, ECG 12D, VVP si rapide/instable : Confirmer FA et gravité	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Tachycardie ventriculaire : QRS larges réguliers, cardiopathie, instabilité : Traiter comme TV si doute; cardioversion si instable	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Pré-excitation/WPW : urgence rythmologique; éviter bloqueurs du nœud AV.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	PA/perfusion : PAS < 90, marbrures : Cardioversion/réanimation	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Van Gelder IC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation (AF-CARE). Eur Heart J. 2024;45:3314-3414.
Hindricks G, et al. 2020 ESC Guidelines for atrial fibrillation (ABC pathway).
ESC recommendations on anticoagulation and cardioversion in atrial fibrillation.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux médicaments disponibles, aux habitudes de cardiologie et aux procédures institutionnelles. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. Van Gelder IC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation (AF-CARE). Eur Heart J. 2024;45:3314-3414. 2. Hindricks G, et al. 2020 ESC Guidelines for atrial fibrillation (ABC pathway). 3. ESC recommendations on anticoagulation and cardioversion in atrial fibrillation.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux médicaments disponibles, aux habitudes de cardiologie et aux procédures institutionnelles. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

CHA2DS2-VASc

Fibrillation atriale

Évaluer le risque thromboembolique chez un patient avec FA ou flutter.

Critères : Insuffisance cardiaque ; Hypertension ; Âge >= 75 ans : 2 points ; Diabète...

Repère : Évalue le risque thromboembolique en fibrillation atriale/flutter.

Source : NICE NG196

ORBIT

Anticoagulation / FA

Évaluer le risque hémorragique avant ou pendant anticoagulation.

Critères : Âge > 74 ans : 1 point ; Anémie ou hémoglobine/hématocrite bas : 2 points ; Antécédent de saignement : 2 points ; Fonction rénale insuffisante : 1 point...

Repère : 0-2 : risque bas ; 3 : risque intermédiaire ; >= 4 : risque élevé.

Source : NICE NG196

HAS-BLED

Fibrillation atriale / anticoagulation

Identifier et corriger les facteurs de risque hémorragique avant ou pendant anticoagulation.

Critères : H — HTA non contrôlée (PAS > 160 mmHg) ; A — Insuffisance rénale ou hépatique (1 point chacune) ; S — Antécédent d'AVC ; B — Antécédent ou prédisposition au saignement...

Repère : 0-1 : risque faible, surveillance habituelle.

Source : ESC AF 2020

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QCM associés