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Plaies, Morsures et Risque Tétanos/Rage

adulte avec plaie traumatique, morsure animale/humaine, exposition potentielle tétanos ou rage.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec plaie traumatique, morsure animale/humaine, exposition potentielle tétanos ou rage.

Sections

Définitions et classification

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Les plaies et morsures nécessitent une approche standardisée : hémostase, lavage abondant, exploration, décision de fermeture, antibioprophylaxie ciblée et prophylaxie tétanos/rage selon risque.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Plaie simple	Superficielle, propre, récente	Lavage, fermeture possible
Plaie à risque	Souillée, profonde, écrasement, main/pied/face	Exploration, ATB selon cas
Morsure	Chien/chat/humaine, punctiforme ou main	Lavage, ATB souvent indiquée
Exposition rage	Animal suspect, sauvage, inconnu	Centre antirabique
Tétanos à risque	Statut vaccinal incomplet/inconnu + plaie souillée	Vaccin ± Ig

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Hémorragie active	Lésion vasculaire	Compression, chirurgie
Déficit sensitivo-moteur	Tendon/nerf	Exploration spécialisée
Ischémie distale	Lésion artérielle	Chirurgie vasculaire
Morsure main/articulation	Infection profonde	ATB, avis main
Plaie profonde sale	Tétanos/anaérobies	Débridement, prophylaxie
Fièvre/cellulite rapide	Infection sévère	ATB IV, chirurgie

Mesures immédiates

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Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	cABCDE, immobilisation adaptée, contrôle hémorragie externe, scope, température	Traiter menace vitale
< 10 min	O2, VVP/IO, analgésie, prélèvements, groupe/RAI si grave	Stabiliser
< 30 min	eFAST/radio ciblée/TDM selon stabilité, bilan lésionnel initial	Identifier lésions
Urgent	Appel chirurgie, réanimation, radiologie interventionnelle ou centre spécialisé	Orienter tôt
Continu	Réévaluation ABCDE, douleur, température, saignement, neurologique	Détecter aggravation

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Examen neurovasculaire	Avant anesthésie si possible, documenter	Immédiat
Exploration/lavage	Rechercher corps étranger, tendon, articulation	Initial
Radiographie	Corps étranger, fracture, morsure main, écrasement	Ciblé
Échographie	Corps étranger radiotransparent	Ciblé
Prélèvements	Pas systématiques plaie fraîche; si infection purulente	Ciblé
Statut vaccinal	Tétanos, rage, immunodépression	Systématique

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Fracture ouverte	Déformation, douleur osseuse	Radio/ortho
Lésion tendon	Déficit mouvement	Test actif/passif
Arthrite septique	Plaie articulaire, douleur mobilisation	Avis chirurgie
Corps étranger	Douleur persistante, plaie punctiforme	Radio/écho
Fasciite nécrosante	Douleur intense, bulles, choc	Chirurgie urgente
Maltraitance/agression	Discordance récit/lésions	Protection médico-légale

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Morsure main/chat	Infection profonde fréquente	ATB/avis main
Retard > 12-24 h	Infection accrue	Fermeture différée
Immunodépression/diabète	Infection sévère	ATB/hospitalisation seuil bas
Plaie articulaire/tendon	Séquelles fonctionnelles	Chirurgie
Statut tétanos inconnu	Tétanos évitable	Vaccin + Ig selon risque
Exposition rage non traitée	Mortalité quasi constante	Centre antirabique

Escalade et orientation

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Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Choc, détresse respiratoire, GCS bas, hémorragie active	Déchocage/réanimation	Immédiat
Lésion chirurgicale, vasculaire, neurochirurgicale ou brûlure grave	Centre spécialisé/filière dédiée	Urgent
Traumatisme stable mais mécanisme sévère	TDM corps entier ou imagerie ciblée	Urgent
Traumatisme mineur sans red flag	Sortie avec consignes écrites	Après réévaluation

Situations particulières

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- Prévenir l'hypothermie, l'acidose et la coagulopathie dès l'accueil. - Identifier anticoagulants/antiagrégants, heure de dernière prise et traitements chroniques. - Ne pas retarder un geste vital pour obtenir une imagerie. - Valider localement les circuits trauma team, bloc, embolisation, neurochirurgie, centre brûlés et transfusion massive.

Objectifs de surveillance

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Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Airway/SpO2/FR	Hypoxie, obstruction, épuisement	Airway/O2/drainage	Oxygéner
PA/FC/lactate	Hypoperfusion	Hémostase, transfusion, vasopresseur raisonné	Perfuser
GCS/pupilles	Dégradation	TDM/neurochirurgie/réa	Préserver cerveau
Température	< 35 °C	Réchauffement actif	Prévenir coagulopathie
Douleur/saignement	Non contrôlés	Analgésie, compression/geste	Sécuriser

Check-list opérationnelle

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Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	cABCDE, contrôle hémorragie, protection thermique	[ ]	___:___
< 10 min	VVP/IO, GDS/lactate, groupe/RAI si grave, antalgiques	[ ]	___:___
< 30 min	Imagerie initiale et appels spécialisés	[ ]	___:___
Urgent	Hémostase/drainage/bloc/transfert organisé si indiqué	[ ]	___:___
Continu	Réévaluation ABCDE et traçabilité	[ ]	___:___

Abréviations

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ACS : American College of Surgeons ATB : antibiothérapie cABCDE : catastrophic bleeding, Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure GCS : Glasgow Coma Scale IO : intra-osseux IV : intraveineux RAI : recherche d'agglutinines irrégulières TDM : tomodensitométrie TXA : acide tranexamique

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Plaies, Morsures et Risque Tétanos/Rage

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Plaie simple; Critères : Superficielle, propre, récente; Implication : Lavage, fermeture possible
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Hémorragie active; Valeur d'alerte : Lésion vasculaire; Action : Compression, chirurgie Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : cABCDE, immobilisation adaptée, contrôle hémorragie externe, scope, température; Objectif : Traiter menace vitale
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Examen neurovasculaire; Modalités / interprétation : Avant anesthésie si possible, documenter; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Lavage; Posologie / modalité d'administration : Sérum physiologique/eau sous pression douce, volume abondant; Objectif / précautions : Réduire inoculum
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Choc, détresse respiratoire, GCS bas, hémorragie active; Orientation : Déchocage/réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Prévenir l'hypothermie, l'acidose et la coagulopathie dès l'accueil.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Airway/SpO2/FR; Seuil d'intervention : Hypoxie, obstruction, épuisement; Action : Airway/O2/drainage

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Lavage	Sérum physiologique/eau sous pression douce, volume abondant	Réduire inoculum
Anesthésie locale	Lidocaïne 1% dose max 3-4 mg/kg sans adrénaline; avec adrénaline 7 mg/kg selon zone/protocole	Permettre exploration
Paracétamol	1 g PO/IV toutes 6 h	Antalgie
Amoxicilline-acide clavulanique	1 g/125 mg PO x 3/j 3-5 j prophylaxie morsure à risque; 7-10 j si infection	Couvrir Pasteurella/anaérobies
Allergie bêta-lactamine	Doxycycline 100 mg x 2/j + métronidazole 500 mg x 3/j selon protocole	Alternative adulte
Cefazoline	2 g IV si plaie profonde ouverte/fracture ouverte en attente protocole ortho	Prophylaxie initiale
Vaccin tétanos	Rappel selon calendrier si plaie à risque et vaccination non à jour	Prévention
Immunoglobulines tétaniques	250 UI IM si plaie à risque et vaccination inconnue/incomplète, selon protocole national	Immunisation passive
Prophylaxie rage	Lavage + vaccin ± immunoglobulines antirabiques selon catégorie OMS et centre antirabique	Urgence différable mais rapide
Fermeture	Primaire si plaie propre récente; éviter fermeture primaire morsure main/infection	Réduire infection

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Plaies, Morsures et Risque Tétanos/Rage

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Hémorragie active : Lésion vasculaire : Compression, chirurgie	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : cABCDE, immobilisation adaptée, contrôle hémorragie externe, scope, température : Traiter menace vitale	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Fracture ouverte : Déformation, douleur osseuse : Radio/ortho	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Prévenir l'hypothermie, l'acidose et la coagulopathie dès l'accueil.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Airway/SpO2/FR : Hypoxie, obstruction, épuisement : Airway/O2/drainage	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Stevens DL, et al. IDSA Practice Guidelines for Skin and Soft Tissue Infections. Clin Infect Dis. 2014.
World Health Organization. Rabies vaccines and immunoglobulins: WHO position and exposure categories.
Calendrier vaccinal et recommandations nationales de prophylaxie antitétanique.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. Stevens DL, et al. IDSA Practice Guidelines for Skin and Soft Tissue Infections. Clin Infect Dis. 2014. 2. World Health Organization. Rabies vaccines and immunoglobulins: WHO position and exposure categories. 3. Calendrier vaccinal et recommandations nationales de prophylaxie antitétanique.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

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QCM associés

Quelle mesure constitue la base du traitement initial d’une plaie traumatique contaminée ?Quelle plaie est considérée comme « sale ou majeure » pour l’évaluation du risque tétanique ?Un patient correctement vacciné contre le tétanos a reçu sa dernière dose il y a six ans. Il présente une morsure profonde de chien. Quelle prophylaxie tétanique est indiquée selon les seuils CDC ?Un patient dont le statut vaccinal antitétanique est inconnu présente une plaie punctiforme souillée. Quelle conduite est correcte ?Quelle morsure justifie particulièrement une antibioprophylaxie par amoxicilline-acide clavulanique en l’absence d’allergie ?Une plaie sur l’articulation métacarpophalangienne survient après un coup de poing porté sur les dents d’une autre personne. Quelle conduite est la plus appropriée ?Après une morsure par un animal potentiellement rabique, quelle mesure locale doit être réalisée immédiatement ?Une personne non vaccinée présente une morsure transdermique par un chien suspect de rage. Quelle prophylaxie est indiquée ?Une personne ayant reçu antérieurement une vaccination antirabique complète est de nouveau mordue par un animal suspect. Quelle conduite est correcte ?Quelle affirmation concernant la fermeture primaire d’une morsure est correcte ?