Plaies, Morsures et Risque Tétanos/Rage

La plaie par morsure impose un lavage abondant, un parage, une exploration, une décision de suture prudente (PAS d'emblée en règle), une antibioprophylaxie, et les prophylaxies tétanos et rage (Ellis Am Fam Physician, OMS 2018).

**Prise en charge de la plaie.** - LAVAGE ABONDANT et PROLONGÉ (eau et savon, puis sérum physiologique) : réduit la charge bactérienne et virale (cardinal, notamment pour la rage — le lavage abondant réduit le risque rabique) - PARAGE (excision des tissus dévitalisés/souillés), retrait des corps étrangers - EXPLORATION des STRUCTURES NOBLES (surtout à la MAIN) : TENDONS (mobilité active), NERFS (sensibilité, motricité), VAISSEAUX, ARTICULATIONS (plaie articulaire), corps étranger, fracture → avis de CHIRURGIE de la MAIN si atteinte

**Décision de suture (PAS d'emblée en règle).** - Les plaies de MORSURE sont à HAUT RISQUE INFECTIEUX : en règle générale, elles ne se SUTURENT PAS d'emblée (surtout main, plaie souillée, profonde, vue tardivement > 6-24 h) → CICATRISATION DIRIGÉE ou SUTURE DIFFÉRÉE - Exception discutée : plaie de la FACE (raison esthétique/vascularisation) peut être suturée avec précautions (lavage, parage) ; sinon, ne pas fermer d'emblée les morsures à risque

**Antibioprophylaxie.** - Indiquée pour les morsures à RISQUE (main, plaie profonde/souillée, articulaire, terrain fragile) : AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE en 1ère intention (couvre Pasteurella, anaérobies, etc.)

**Prophylaxies tétanos et rage.** - PROPHYLAXIE ANTITÉTANIQUE selon le statut vaccinal (voir état suivant) - PROPHYLAXIE ANTIRABIQUE post-exposition selon la catégorie d'exposition (voir états suivants) — cardinale en zone d'endémie

**Chez notre patient** (morsure de la main, souillée, chien errant), la plaie est lavée abondamment, explorée, non suturée d'emblée, avec antibioprophylaxie (amoxicilline-acide clavulanique) et prophylaxies tétanos et rage.

La prophylaxie antitétanique dépend du STATUT VACCINAL du patient et du TYPE de plaie (tétanigène ou non) (HAS/calendrier vaccinal, OMS).

**Évaluer le type de plaie.** - La MORSURE est une plaie potentiellement TÉTANIGÈNE (souillée, pénétrante) : elle relève des plaies « à risque »

**Évaluer le statut vaccinal antitétanique.** - Statut vaccinal À JOUR et COMPLET (vaccination correcte, dernier rappel dans les délais) : souvent pas d'injection nécessaire, ou simple rappel selon le délai - Statut INCERTAIN, INCOMPLET ou ANCIEN : administrer le VACCIN antitétanique, et pour une plaie TÉTANIGÈNE avec statut incertain/incomplet, ASSOCIER les IMMUNOGLOBULINES ANTITÉTANIQUES (protection immédiate) — vaccin et immunoglobulines en des sites différents - Le principe : la décision (vaccin seul, vaccin + immunoglobulines, ou rien) dépend du CROISEMENT statut vaccinal × type de plaie

**Chez notre patient** (plaie de morsure = tétanigène, statut vaccinal INCERTAIN), la prophylaxie associe le VACCIN antitétanique et les IMMUNOGLOBULINES antitétaniques (statut incertain + plaie tétanigène), avec mise à jour du schéma vaccinal et information.

La prophylaxie antirabique post-exposition dépend de la CATÉGORIE D'EXPOSITION (OMS) et doit être débutée SANS RETARD, cardinale en zone d'endémie (OMS 2018, programme national de lutte contre la rage - Maroc, CDC).

**Catégories d'exposition (OMS).** - CATÉGORIE I : contact/alimentation de l'animal, léchage sur peau intacte → pas d'exposition (pas de prophylaxie) - CATÉGORIE II : peau découverte mordillée, griffures/érosions mineures SANS saignement → LAVAGE + VACCINATION antirabique - CATÉGORIE III : morsure(s) ou griffure(s) TRANSDERMIQUE(S) (ayant traversé la peau), léchage sur peau lésée, contact des muqueuses, exposition à une chauve-souris → LAVAGE + VACCINATION + IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES (exposition sévère)

**Chez notre patient : catégorie III.** - Morsure(s) TRANSDERMIQUE(S) (plaies punctiformes et lacération ayant traversé la peau) = CATÉGORIE III - Conduite : LAVAGE abondant (déjà réalisé, cardinal), VACCINATION antirabique (schéma post-exposition complet selon le protocole), et IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES (infiltrées autour de la plaie autant que possible + voie générale selon le protocole) - À débuter SANS RETARD (la prophylaxie post-exposition est très efficace si précoce ; la rage est mortelle à ~100 % une fois déclarée)

**Observation de l'animal.** - Si l'animal est IDENTIFIABLE et OBSERVABLE (chien domestique) : une observation vétérinaire (période d'observation) peut moduler la conduite (arrêt de la prophylaxie si l'animal reste sain à l'issue de l'observation, selon les protocoles). ICI, le chien est ERRANT, NON identifiable/observable → la prophylaxie complète est débutée et poursuivie - Contexte marocain : la rage canine est ENDÉMIQUE ; la prophylaxie post-exposition ne doit PAS être retardée

**Chez notre patient**, l'exposition de catégorie III (morsure transdermique, chien errant non observable, zone d'endémie) impose le lavage, la vaccination antirabique ET les immunoglobulines antirabiques, sans retard.

**A. Atteintes de la main.** Cardinal. La morsure de la MAIN peut léser des STRUCTURES NOBLES : TENDONS (mobilité active), NERFS (sensibilité, motricité), VAISSEAUX, ARTICULATIONS (plaie articulaire — la main est à haut risque, y compris les plaies articulaires métacarpo-phalangiennes). Une EXPLORATION soigneuse et un avis de CHIRURGIE de la MAIN (si atteinte, plaie articulaire, corps étranger) sont nécessaires.

**B. Pas de suture d'emblée.** Cardinal. Les plaies de MORSURE sont à HAUT RISQUE INFECTIEUX et ne se SUTURENT PAS d'emblée en règle (surtout MAIN, plaie souillée, profonde, vue tardivement) : cicatrisation dirigée / suture différée. Fermer d'emblée enfermerait les germes et favoriserait l'infection.

**C. Prophylaxie antirabique catégorie III.** Cardinal. L'exposition de CATÉGORIE III (morsure transdermique) associe LAVAGE + VACCINATION + IMMUNOGLOBULINES antirabiques, à débuter SANS RETARD. C'est cardinal en zone d'endémie.

**A. Lavage, parage, exploration, pas de suture d'emblée.** Cardinal. Le LAVAGE ABONDANT, le PARAGE et l'EXPLORATION des structures nobles (surtout main) sont cardinaux. Les plaies de MORSURE ne se SUTURENT PAS d'emblée en règle (haut risque infectieux) → cicatrisation dirigée / suture différée ; antibioprophylaxie pour les morsures à risque.

**B. Prophylaxie antitétanique.** Cardinal. La PROPHYLAXIE ANTITÉTANIQUE dépend du CROISEMENT STATUT VACCINAL × TYPE de plaie (tétanigène) : vaccin ± immunoglobulines antitétaniques selon le cas.

**C. Prophylaxie antirabique.** Cardinal. La PROPHYLAXIE ANTIRABIQUE dépend de la CATÉGORIE D'EXPOSITION (OMS : I, II, III). La CATÉGORIE III (morsure transdermique) associe LAVAGE + VACCINATION + IMMUNOGLOBULINES antirabiques, à débuter SANS RETARD (cardinale en zone d'endémie).

**A. Schéma vaccinal complet et suivi.** Cardinal. Le SCHÉMA VACCINAL ANTIRABIQUE doit être COMPLÉTÉ selon le protocole (plusieurs doses aux dates prévues) : l'efficacité dépend de la complétude du schéma. Le SUIVI (réévaluation de la plaie) et la SURVEILLANCE de l'INFECTION (signes locaux, généraux) sont nécessaires.

**B. Avis de chirurgie de la main.** Cardinal. Un AVIS de CHIRURGIE de la MAIN est requis en cas de LÉSION TENDINEUSE, NERVEUSE, VASCULAIRE, ARTICULAIRE, ou de CORPS ÉTRANGER (la main est à haut risque). La prise en charge chirurgicale spécialisée conditionne le pronostic fonctionnel.

**C. Information et prévention.** Cardinal. L'INFORMATION du patient (importance de COMPLÉTER le schéma vaccinal antirabique, signes d'infection à surveiller, contexte d'endémie) et la PRÉVENTION (contrôle de la rage animale, vaccination des animaux, gestion des chiens errants, éducation) font partie de la prise en charge globale.

Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard de communication médicale, particulièrement pertinent pour une plaie par morsure avec triple enjeu (plaie, tétanos, rage). Elle assure une compréhension complète du parcours (prise en charge de la plaie, prophylaxie antitétanique selon le statut, prophylaxie antirabique selon la catégorie), de l'état actuel, et des attendus (schéma vaccinal complet, surveillance de l'infection, avis chirurgical, information).

La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification, motif clair (morsure, main, chien errant, endémie), évaluation avec la prise en charge de la plaie (lavage, exploration, pas de suture d'emblée), la prophylaxie antitétanique (statut incertain + plaie tétanigène) et la prophylaxie antirabique (catégorie III), recommandations opérationnelles (schéma vaccinal complet, surveillance de l'infection, avis de chirurgie de la main, information, prévention).