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Obstruction VAS / Angio-œdème

adulte présentant obstruction vas / angio-œdème aux urgences.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte présentant obstruction vas / angio-œdème aux urgences.

Sections

Définitions et classification

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L'obstruction des voies aériennes supérieures et l'angio-œdème menacent le pronostic vital par asphyxie. La priorité est l'évaluation dynamique des voies aériennes et l'appel précoce d'une équipe experte.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Anaphylaxie histaminique	Urticaire, bronchospasme, hypotension	Adrénaline IM
Angio-œdème bradykinique	IEC, héréditaire, pas d'urticaire	Icatibant/C1-INH selon dispo
Infection VAS	Fièvre, odynophagie, trismus	ORL/ATB/airway
Corps étranger	Début brutal, toux/aphonie	Manœuvres airway

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Stridor	Obstruction haute	Airway expert
Voix étouffée/bave	Épiglotte/abcès	ORL-anesthésie
Langue/plancher buccal	Intubation difficile	Anticiper cricothyroïdotomie
Hypotension/urticaire	Anaphylaxie	Adrénaline IM
Progression rapide	Risque asphyxie	Réanimation
Échec traitement initial	Bradykinique ou obstruction mécanique	Airway/traitement spécifique

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	Appel anesthésie-réa + ORL si VAS menacées	Ne pas être seul
Immédiat	Adrénaline IM si anaphylaxie	Traiter choc/œdème
Immédiat	O2, position assise, éviter agitation/examen traumatique	Préserver airway
Urgent	Préparer intubation éveillée/fibroscope ou geste chirurgical	Anticiper échec
< 30 min	Identifier IEC/HAE/allergène/infection	Traitement ciblé

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Diagnostic clinique	Ne pas retarder airway	Immédiat
Nasofibroscopie ORL	Extension laryngée si stable	Urgent
Tryptase/C4/C1-INH	Après stabilisation, orientation étiologie	Ciblé
TDM cou	Abcès si patient stable et airway sécurisé	Ciblé
NFS/CRP/hémocultures	Infection	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Corps étranger	Début brutal repas, toux inefficace	Manœuvres désobstruction
Épiglottite	Fièvre, odynophagie, bave	ORL/anesthésie, ATB
Abcès péri-amygdalien	Trismus, luette déviée	ORL drainage
Inhalation fumées	Brûlures, suies, dysphonie	Intubation précoce
Crise d'asthme	Sibilants expiratoires	Bronchodilatateurs
Panique	Stridor absent, SpO2 normale	Diagnostic d'exclusion

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Stridor/dysphonie	Airway menacé	Réanimation/ORL
Atteinte langue-larynx	Intubation difficile	Airway éveillé, chirurgien prêt
IEC/bradykinique	Réponse faible adrénaline/corticoïdes	Traitement spécifique
Hypotension	Anaphylaxie sévère	Adrénaline répétée/perfusion
Progression rapide	Asphyxie	Ne pas attendre imagerie

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Instabilité ou menace vitale	Réanimation	Immédiat
Réponse incomplète au traitement initial	USC/UHCD ou spécialité	Urgent
Diagnostic alternatif critique	Filière spécifique	Immédiat
Amélioration franche sans red flag	Sortie possible avec consignes	Après réévaluation senior

Situations particulières

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- Adapter les doses à l'âge, au poids, à la fonction rénale et aux comorbidités. - Vérifier les traitements déjà pris et les contre-indications. - Donner des consignes écrites de réconsultation si sortie. - Valider localement les molécules disponibles, les dilutions et les filières de transfert.

Objectifs de surveillance

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Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
SpO2/FR	Hypoxémie ou épuisement	O2/VNI/réanimation	Respiration stable
PA/FC	Instabilité	Scope, traitement cause	Perfusion
Symptômes	Aggravation	Réévaluer diagnostic	Sécurité
Réponse traitement	Insuffisante	Escalade	Amélioration durable

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, constantes, gravité, VVP si sévère	[ ]	___:___
< 10 min	Traitement symptomatique critique débuté	[ ]	___:___
< 30 min	Examens initiaux et diagnostics différentiels vitaux	[ ]	___:___
< 60 min	Réévaluation réponse et orientation	[ ]	___:___
Avant sortie	Consignes et traitement de relais	[ ]	___:___

Abréviations

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ABCDE : Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure ATB : antibiothérapie BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive DEP : débit expiratoire de pointe GDS : gaz du sang IV : intraveineux PA : pression artérielle VNI : ventilation non invasive

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Obstruction VAS / Angio-œdème

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Anaphylaxie histaminique; Critères : Urticaire, bronchospasme, hypotension; Implication : Adrénaline IM
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Stridor; Valeur d'alerte : Obstruction haute; Action : Airway expert Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : Appel anesthésie-réa + ORL si VAS menacées; Objectif : Ne pas être seul
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Diagnostic clinique; Modalités / interprétation : Ne pas retarder airway; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Adrénaline IM; Posologie / modalité d'administration : 0,5 mg IM adulte face antérolatérale cuisse, répéter toutes 5-15 min; Objectif / précautions : Anaphylaxie
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Instabilité ou menace vitale; Orientation : Réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Adapter les doses à l'âge, au poids, à la fonction rénale et aux comorbidités.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : SpO2/FR; Seuil d'intervention : Hypoxémie ou épuisement; Action : O2/VNI/réanimation

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Adrénaline IM	0,5 mg IM adulte face antérolatérale cuisse, répéter toutes 5-15 min	Anaphylaxie
Adrénaline nébulisée	5 mg nébulisé si stridor en attente airway	Mesure temporaire
Remplissage	NaCl 0,9% 500-1000 mL bolus si choc anaphylactique	Perfusion
Cétirizine/chlorphénamine	Antihistaminique H1 selon disponibilité, après adrénaline	Symptômes histaminiques
Hydrocortisone	200 mg IV	Adjuvant, effet retardé
Icatibant	30 mg SC dose unique, répétition selon protocole spécialisé	Angio-œdème bradykinique
C1-INH	20 UI/kg IV si disponible	Angio-œdème héréditaire/bradykinique
Acide tranexamique	1 g IV/PO x 3/j selon protocole si bradykinique et absence spécifique	Alternative moins rapide
Ceftriaxone + métronidazole	Ceftriaxone 2 g IV/j + métronidazole 500 mg x 3/j si infection profonde suspectée	Adapter localement

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Obstruction VAS / Angio-œdème

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Stridor : Obstruction haute : Airway expert	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : Appel anesthésie-réa + ORL si VAS menacées : Ne pas être seul	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Corps étranger : Début brutal repas, toux inefficace : Manœuvres désobstruction	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Adapter les doses à l'âge, au poids, à la fonction rénale et aux comorbidités.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	SpO2/FR : Hypoxémie ou épuisement : O2/VNI/réanimation	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Maurer M, et al. WAO/EAACI guideline for hereditary angioedema. 2022.
Cicardi M, et al. Classification and treatment for angioedema. Allergy. 2014.
Difficult Airway Society guidelines for difficult airway management.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. Maurer M, et al. WAO/EAACI guideline for hereditary angioedema. 2022. 2. Cicardi M, et al. Classification and treatment for angioedema. Allergy. 2014. 3. Difficult Airway Society guidelines for difficult airway management.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

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QCM associés

Quel signe évoque une obstruction imminente des voies aériennes supérieures chez un patient présentant un angio-œdème ?Quelle stratégie est la plus appropriée devant un angio-œdème lingual rapidement progressif avec stridor ?Un patient développe urticaire, bronchospasme et œdème des lèvres après une injection antibiotique. Quel traitement doit être administré en premier ?Quel tableau est le plus compatible avec un angio-œdème médié par la bradykinine ?Un patient traité par inhibiteur de l’enzyme de conversion développe un angio-œdème de la langue. Quelle conduite concernant ce médicament est correcte ?Quel traitement est recommandé pour une crise laryngée d’angio-œdème héréditaire ?Lorsqu’aucun traitement spécifique de l’angio-œdème héréditaire n’est disponible, quelle option peut être discutée dans une crise sévère ?Quel examen peut aider à apprécier l’extension d’un angio-œdème pharyngo-laryngé chez un patient encore stable ?Quel profil biologique soutient le diagnostic d’un angio-œdème héréditaire par déficit en C1-inhibiteur ?Quelle conduite est appropriée après résolution d’un angio-œdème ayant atteint la langue ou le larynx ?