Obstruction VAS / Angio-œdème

Devant une obstruction (menaçante) des voies aériennes supérieures sur angio-œdème, la PRIORITÉ ABSOLUE est la SÉCURISATION DES VOIES AÉRIENNES, avant toute autre considération thérapeutique (Moellman Acad Emerg Med 2014, Cicardi Allergy 2014, Bernstein 2017).

**Reconnaissance des signes de gravité (présents chez le patient).** - Atteinte de la LANGUE, du PLANCHER BUCCAL, du pharynx/larynx - VOIX MODIFIÉE (étouffée), DYSPHAGIE, HYPERSIALORRHÉE (incapacité à avaler la salive) - Ces signes témoignent d'une atteinte pharyngo-laryngée MENAÇANT LES VOIES AÉRIENNES (risque d'asphyxie)

**Priorité : sécurisation des voies aériennes.** - SURVEILLANCE RAPPROCHÉE et continue de l'évolution des voies aériennes (l'œdème peut progresser rapidement) - OXYGÈNE, position adaptée (demi-assise, celle où le patient respire le mieux) - APPEL IMMÉDIAT de l'ANESTHÉSIE-RÉANIMATION et de l'ORL (prise en charge des voies aériennes difficiles) - ANTICIPATION de l'INTUBATION DIFFICILE (l'œdème lingual/laryngé rend l'intubation difficile) : matériel d'intubation difficile, opérateur expérimenté, préparation d'un ABORD CHIRURGICAL des voies aériennes (cricothyroïdotomie/trachéotomie) en cas d'échec - Ne PAS attendre l'effet d'un médicament pour sécuriser les voies aériennes si l'obstruction progresse - L'intubation, si nécessaire, doit être réalisée de façon PRÉCOCE (avant l'obstruction complète) dans des conditions optimisées, car une intubation en catastrophe sur œdème laryngé majeur est extrêmement difficile

**Puis traitement selon le mécanisme.** - Identifier le mécanisme (histaminique/allergique vs bradykinique/IEC) pour adapter le traitement (voir états suivants)

**Chez notre patient**, la priorité est la sécurisation des voies aériennes (surveillance rapprochée, oxygène, appel anesthésie-réanimation et ORL, anticipation de l'intubation difficile), puis le traitement selon le mécanisme (orientation bradykinique sous IEC).

La distinction entre angio-œdème HISTAMINIQUE (mastocytaire/allergique) et angio-œdème BRADYKININIQUE est CARDINALE car elle conditionne le traitement (Cicardi Allergy 2014, Moellman 2014, Bernstein 2017, Long 2019).

**Angio-œdème HISTAMINIQUE (mastocytaire / allergique).** - Mécanisme : libération d'histamine (réaction allergique/anaphylactique, ou idiopathique mastocytaire) - Arguments : association fréquente à une URTICAIRE et/ou un PRURIT, parfois BRONCHOSPASME, HYPOTENSION/choc (anaphylaxie), signes digestifs, contexte d'EXPOSITION allergénique (aliment, médicament, piqûre), installation RAPIDE (minutes) - RÉPOND à l'ADRÉNALINE (1ère intention dans l'anaphylaxie), aux ANTIHISTAMINIQUES et aux CORTICOÏDES (adjuvants)

**Angio-œdème BRADYKININIQUE.** - Mécanisme : accumulation de BRADYKININE (pas d'histamine) - Causes : angio-œdème sous IEC (INHIBITEUR DE L'EN

Le traitement de l'angio-œdème dépend du mécanisme, mais la SÉCURISATION DES VOIES AÉRIENNES reste la PRIORITÉ dans tous les cas (Cicardi 2014, Maurer WAO/EAACI 2021, Betschel 2019, Long 2019).

**Angio-œdème bradykinique (IEC ou héréditaire) — traitement spécifique.** - ARRÊT de l'IEC (facteur causal) — définitif (éviction à vie) - TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES du bradykinique (selon la cause et la disponibilité) : * ICATIBANT : antagoniste des récepteurs B2 de la bradykinine (voie sous-cutanée), utilisé dans l'angio-œdème héréditaire et parfois dans l'angio-œdème sous IEC * CONCENTRÉ DE C1-INHIBITEUR (dans l'angio-œdème héréditaire par déficit en C1-inhibiteur ; parfois utilisé dans les formes sévères) * Autres selon disponibilité et protocole - L'ADRÉNALINE, les CORTICOÏDES et les ANTIHISTAMINIQUES sont INEFFICACES sur le mécanisme bradykinique (mais peuvent être administrés en cas de DOUTE diagnostique ou de suspicion de composante allergique, sans retarder la sécurisation des voies aériennes)

**Angio-œdème histaminique / anaphylaxie — pour mémoire.** - ADRÉNALINE INTRAMUSCULAIRE en 1ère intention, plus antihistaminiques et corticoïdes en adjuvants, oxygène, remplissage si hypotension

**Priorité maintenue : sécurisation des voies aériennes.** - Quel que soit le mécanisme et le traitement médicamenteux, la surveillance rapprochée des voies aériennes et l'anticipation de l'intubation difficile (± abord chirurgical) restent PRIORITAIRES - Ne PAS retarder la sécurisation des voies aériennes en attendant l'effet du traitement médicamenteux : si l'obstruction progresse, sécuriser les voies aériennes (intubation précoce en conditions optimisées, abord chirurgical si échec)

**Chez notre patient** (bradykinique sous IEC) : arrêt de l'IEC + traitement spécifique du bradykinique (icatibant, C1-inhibiteur selon disponibilité), avec la sécurisation des voies aériennes qui reste prioritaire (surveillance rapprochée, anticipation de l'intubation difficile).

**A. Deux grands mécanismes.** Cardinal. Les deux grands mécanismes d'angio-œdème à distinguer sont : HISTAMINIQUE (mastocytaire/allergique, anaphylactique ou idiopathique) et BRADYKININIQUE (sous IEC, HÉRÉDITAIRE par déficit/dysfonction du C1-inhibiteur, acquis). La distinction est cardinale car le traitement diffère.

**B. Angio-œdème sous IEC retardé, éviction à vie.** Cardinal. L'angio-œdème sous IEC peut survenir à n'importe quel moment, y compris PLUSIEURS SEMAINES À MOIS (voire années) après l'introduction de l'IEC (piège : ne pas écarter la responsabilité de l'IEC sous prétexte qu'il est pris depuis longtemps). Il impose l'ARRÊT DÉFINITIF de l'IEC (éviction à vie, contre-indication), la documentation et l'éducation (risque de récidive grave). Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA2) sont à utiliser avec prudence (risque moindre mais possible), en avis spécialisé.

**C. Autres causes d'obstruction des VAS.** Cardinal. D'autres causes d'obstruction des voies aériennes supérieures sont à connaître et à distinguer : CORPS ÉTRANGER, INFECTIONS (angine de Ludwig/cellulite du plancher buccal, épiglottite, abcès rétropharyngé), TUMEUR, TRAUMATISME cervical/laryngé, BRÛLURE/INHALATION de fumées (œdème des voies aériennes), réaction anaphylactique. Le contexte oriente. La sécurisation des voies aériennes est la priorité commune.

**A. Priorité à la sécurisation des voies aériennes.** Cardinal. La PRIORITÉ ABSOLUE devant une obstruction (menaçante) des VAS sur angio-œdème est la SÉCURISATION DES VOIES AÉRIENNES : surveillance rapprochée, oxygène, appel de l'ANESTHÉSIE-RÉANIMATION et de l'ORL, ANTICIPATION de l'INTUBATION DIFFICILE et préparation d'un ABORD CHIRURGICAL des voies aériennes en cas d'échec. C'est le pronostic vital immédiat.

**B. Distinguer histaminique et bradykinique.** Cardinal. Il faut DISTINGUER l'angio-œdème HISTAMINIQUE (allergique, répond à l'adrénaline + adjuvants) de l'angio-œdème BRADYKININIQUE (IEC, héréditaire, NE répond PAS à l'adrénaline/corticoïdes/antihistaminiques, nécessite l'arrêt de l'IEC et des traitements spécifiques : icatibant, C1-inhibiteur). Cette distinction change le traitement.

**C. Adrénaline en cas de doute, sans retarder la sécurisation.** Cardinal. En cas de DOUTE diagnostique ou de suspicion de composante allergique/anaphylactique, l'ADRÉNALINE peut être administrée (elle ne nuit pas dans le doute et traite une éventuelle anaphylaxie), SANS retarder la sécurisation des voies aériennes. La sécurisation des voies aériennes reste prioritaire quel que soit le traitement.

**A. Surveillance en réanimation/USC.** Cardinal. Tant que l'atteinte des voies aériennes menace, la SURVEILLANCE en RÉANIMATION/USC est nécessaire : l'œdème peut PROGRESSER ou RÉCIDIVER, et l'obstruction des voies aériennes peut survenir de façon différée. La durée de surveillance dépend de l'évolution et du mécanisme.

**B. Arrêt définitif de l'IEC et prévention.** Cardinal. L'ARRÊT DÉFINITIF de l'IEC (éviction à VIE, contre-indication), sa DOCUMENTATION (dans le dossier, carte, information du médecin traitant et du pharmacien) et l'ÉDUCATION du patient (reconnaissance des signes, conduite à tenir, éviction de l'IEC) préviennent les récidives, potentiellement graves.

**C. Bilan spécialisé.** Cardinal. Un BILAN SPÉCIALISÉ (dosage du C1-INHIBITEUR et du complément, avis spécialisé en allergologie/médecine interne) est indiqué selon le contexte pour rechercher un ANGIO-ŒDÈME HÉRÉDITAIRE (déficit/dysfonction du C1-inhibiteur) ou acquis, notamment en cas d'antécédents personnels/familiaux, d'épisodes récidivants, ou de doute. Le diagnostic étiologique oriente la prévention et le traitement de fond spécifique.

Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard de communication médicale, particulièrement pertinent pour une obstruction menaçante des voies aériennes sur angio-œdème dont la prise en charge implique urgentiste, anesthésiste-réanimateur et ORL. Elle assure une compréhension complète du parcours (priorité aux voies aériennes, distinction du mécanisme, arrêt de l'IEC, traitement spécifique), de l'état actuel, et des attendus (surveillance des voies aériennes, éviction de l'IEC à vie, bilan spécialisé, éducation).

La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification, motif clair, antécédents (IEC) et orientation du mécanisme (bradykinique), évaluation avec les signes d'obstruction menaçante et l'absence d'anaphylaxie, traitement détaillé (priorité aux voies aériennes, arrêt de l'IEC, traitement spécifique, place de l'adrénaline en cas de doute), recommandations opérationnelles (surveillance des voies aériennes, éviction de l'IEC à vie et documentation, éducation, bilan spécialisé, prudence ARA2).