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Douleur Abdominale Aiguë

adulte consultant pour douleur abdominale aiguë non traumatique, avec priorité au repérage des urgences vitales chirurgicales, vasculaires, infectieuses, gynécologiques et métaboliques.

QCM associés

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte consultant pour douleur abdominale aiguë non traumatique, avec priorité au repérage des urgences vitales chirurgicales, vasculaires, infectieuses, gynécologiques et métaboliques.

Sections

Définitions et classification

definition

La douleur abdominale aiguë est un syndrome d'orientation. La prise en charge doit traiter la douleur sans masquer la réévaluation, identifier péritonite, ischémie, rupture d'anévrisme, grossesse extra-utérine, sepsis et causes extra-abdominales.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Instable	Choc, syncope, marbrures, lactate	Réanimation + imagerie/geste urgent
Péritonite	Défense/contracture, douleur à la décompression	Chirurgie urgente
Douleur disproportionnée	Examen pauvre, lactate, FA/athérome	Ischémie mésentérique jusqu'à preuve contraire
Sujet fragile	Âgé, immunodéprimé, corticoïdes	Seuil bas pour TDM
Douleur non spécifique stable	Pas de red flag	Réévaluation structurée

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Hypotension/syncope	AAA, hémorragie, sepsis	VVP, remplissage, écho/TDM
Contracture/défense	Péritonite	Chirurgie, ATB
Douleur épigastrique/thoracique	SCA/dissection	ECG, troponine, angio-TDM si besoin
Douleur + retard règles	GEU	β-hCG, écho pelvienne
Douleur lombaire/masse pulsatile	AAA	Écho lit/TDM
Fièvre + confusion	Sepsis abdominal	ATB précoce

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, constantes, douleur, VVP si grave	Stabiliser
< 30 min	Biologie initiale, lactate si gravité, bilan coagulation si geste	Stratifier
< 60 min	Traitement symptomatique et étiologique initial	Réduire complications
Urgent	Imagerie ou geste source selon red flags	Confirmer et traiter
Continu	Réévaluation douleur, PA, température, diurèse, biologie	Détecter aggravation

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Glycémie capillaire	Hypoglycémie/acidocétose	Triage
NFS, CRP, ionogramme, urée/Cr	Infection, AKI, troubles hydro-électrolytiques	Initial
Bilan hépatique, bilirubine, lipase	Biliaire, hépatite, pancréatite	Initial
Lactate/GDS	Ischémie, choc, acidose	Si gravité/douleur disproportionnée
BU/ECBU	Colique néphrétique, infection urinaire	Selon contexte
β-hCG	Toute femme en âge de procréer	Obligatoire
ECG/troponine	Douleur épigastrique, âgé, facteurs risque	Ne pas oublier SCA
Échographie	Biliaire, gynéco, AAA, FAST ciblée	Selon suspicion
TDM abdomino-pelvienne injectée	Red flags, sujet âgé, diagnostic incertain, suspicion chirurgicale	Examen pivot

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Syndrome coronarien aigu	Douleur épigastrique, sueurs, facteurs risque	ECG/troponines
AAA fissuré/rompu	Douleur lombaire, collapsus, masse pulsatile	Écho/TDM urgente
Ischémie mésentérique	Douleur disproportionnée, FA, lactate	Angio-TDM
Grossesse extra-utérine	Retard règles, métrorragies, douleur pelvienne	β-hCG/écho
Colique néphrétique	Douleur lombaire irradiée, hématurie	BU/TDM low dose
Acidocétose diabétique	Douleur abdo + hyperglycémie	Glycémie, cétones, GDS
Pneumonie basale	Douleur HCD/épigastre, fièvre	Radio/écho pulmonaire

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Choc ou lactate élevé	Mortalité élevée	Réa + diagnostic rapide
Péritonite	Urgence chirurgicale	Antibiotiques + bloc
Sujet âgé	Présentations atypiques, mortalité	TDM précoce
Immunodépression/corticoïdes	Signes pauvres	Surveillance/hospitalisation
Douleur récidivante non expliquée	Risque sortie à tort	Réévaluation senior
Vomissements incoercibles/AKI	Décompensation	Hydratation/hospitalisation

Escalade et orientation

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Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Choc, péritonite ou défaillance	Réanimation + chirurgie/gastro selon cause	Immédiat
Infection sévère ou obstruction	Hospitalisation spécialisée	Urgent
Diagnostic incertain avec red flags	UHCD/imagerie/avis senior	Urgent
Amélioration et bas risque	Sortie possible avec consignes	Après réévaluation

Situations particulières

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- Adapter les traitements au terrain : cirrhose, insuffisance rénale, anticoagulants, immunodépression. - Ne pas retarder un geste de drainage, décompression ou chirurgie si sepsis ou péritonite. - Rechercher systématiquement les traitements pris, allergies, derniers repas, alcool et facteurs thromboemboliques. - Les posologies doivent être adaptées à l'écologie locale et à la fonction rénale.

Objectifs de surveillance

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Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
PA/FC/lactate	Hypoperfusion	Réanimation/source	Perfusion
Douleur/défense	Aggravation	Imagerie/chirurgie	Détecter complication
Température	Fièvre persistante	ATB/source	Contrôle infection
Diurèse/créatinine	AKI/oligurie	Remplissage/avis	Préserver rein

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, douleur, constantes, VVP si grave	[ ]	___:___
< 30 min	Biologie initiale et bilan ciblé	[ ]	___:___
< 60 min	Traitement initial administré	[ ]	___:___
Urgent	Imagerie/geste/avis spécialisé demandé	[ ]	___:___
Continu	Réévaluation clinique et biologique	[ ]	___:___

Abréviations

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AKI : insuffisance rénale aiguë ATB : antibiothérapie CRP : C-reactive protein GDS : gaz du sang IV : intraveineux PAM : pression artérielle moyenne TDM : tomodensitométrie VVP : voie veineuse périphérique

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Douleur Abdominale Aiguë

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Instable; Critères : Choc, syncope, marbrures, lactate; Implication : Réanimation + imagerie/geste urgent
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Hypotension/syncope; Valeur d'alerte : AAA, hémorragie, sepsis; Action : VVP, remplissage, écho/TDM Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, constantes, douleur, VVP si grave; Objectif : Stabiliser
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Glycémie capillaire; Modalités / interprétation : Hypoglycémie/acidocétose; Priorité : Triage
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Paracétamol; Posologie / modalité d'administration : 1 g IV/PO toutes 6 h, max 3 g/j si fragile ou atteinte hépatique; Objectif / précautions : Antalgie de base
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Choc, péritonite ou défaillance; Orientation : Réanimation + chirurgie/gastro selon cause; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Adapter les traitements au terrain : cirrhose, insuffisance rénale, anticoagulants, immunodépression.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : PA/FC/lactate; Seuil d'intervention : Hypoperfusion; Action : Réanimation/source

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Paracétamol	1 g IV/PO toutes 6 h, max 3 g/j si fragile ou atteinte hépatique	Antalgie de base
Morphine titrée	1-2 mg IV toutes 5-10 min jusqu'à EVA acceptable	Douleur sévère, surveillance
Ondansétron	4 mg IV/PO, renouvelable	Vomissements
Cristalloïdes	500 mL IV répétés selon PA, lactate, diurèse	Hypovolémie/sepsis
Mise à jeun	Si suspicion chirurgicale, occlusion, pancréatite sévère	Préparer geste/anesthésie
Ceftriaxone + métronidazole	2 g IV/j + 500 mg IV toutes 8 h	Péritonite/infection communautaire
Pipéracilline-tazobactam	4/0,5 g IV toutes 6 h	Sepsis sévère/nosocomial
Noradrénaline	0,05-0,5 µg/kg/min si choc persistant après remplissage	PAM ≥ 65
Anticoagulation	Héparine non fractionnée selon protocole si ischémie mésentérique artérielle/veineuse sans contre-indication	Après avis spécialisé si possible

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Douleur Abdominale Aiguë

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Hypotension/syncope : AAA, hémorragie, sepsis : VVP, remplissage, écho/TDM	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, constantes, douleur, VVP si grave : Stabiliser	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Syndrome coronarien aigu : Douleur épigastrique, sueurs, facteurs risque : ECG/troponines	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Adapter les traitements au terrain : cirrhose, insuffisance rénale, anticoagulants, immunodépression.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	PA/FC/lactate : Hypoperfusion : Réanimation/source	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Sartelli M, et al. WSES guidance and emergency surgery pathways for acute abdominal emergencies.
Di Saverio S, et al. WSES Jerusalem guidelines for acute appendicitis and intra-abdominal infections.
ACR Appropriateness Criteria: acute nonlocalized abdominal pain and right lower quadrant pain.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. Sartelli M, et al. WSES guidance and emergency surgery pathways for acute abdominal emergencies. 2. Di Saverio S, et al. WSES Jerusalem guidelines for acute appendicitis and intra-abdominal infections. 3. ACR Appropriateness Criteria: acute nonlocalized abdominal pain and right lower quadrant pain.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

AIR score

Appendicite aiguë

Classer le risque d’appendicite et orienter observation ou imagerie.

Critères : Douleur en fosse iliaque droite ; Vomissements ; Défense ou douleur à la décompression ; Température...

Repère : Risque faible : appendicite moins probable, surveillance/réévaluation.

Source : WSES Appendicite 2020

Alvarado

Appendicite aiguë

Aider à exclure une appendicite chez les patients à faible risque.

Critères : Migration de la douleur ; Anorexie ; Nausées/vomissements ; Douleur FID...

Repère : < 5 : utile pour rendre l’appendicite moins probable.

Source : WSES Appendicite 2020

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QCM associés

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