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Ictère / Angiocholite

adulte avec ictère aigu, douleur de l'hypochondre droit, fièvre ou suspicion d'obstruction biliaire infectée.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec ictère aigu, douleur de l'hypochondre droit, fièvre ou suspicion d'obstruction biliaire infectée.

Sections

Définitions et classification

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L'angiocholite aiguë associe infection biliaire et obstruction, avec risque de choc septique. Le traitement repose sur antibiothérapie rapide et drainage biliaire urgent si gravité ou obstruction persistante.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Ictère isolé	Bilirubine élevée sans sepsis	Bilan étiologique
Angiocholite simple	Fièvre, douleur HCD, cholestase	ATB + imagerie
Angiocholite sévère	Choc, confusion, AKI, lactate	Réanimation + drainage urgent
Obstruction biliaire	VBP dilatée, calcul/tumeur	ERCP/radiologie/chirurgie

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Triade de Charcot	Fièvre, douleur, ictère	ATB + imagerie biliaire
Choc/confusion	Angiocholite sévère	Réanimation, drainage urgent
Lactate élevé/AKI	Défaillance	Sepsis bundle
Immunodépression	Présentation pauvre	ATB précoce
Douleur + défense	Cholécystite/perforation	Chirurgie
INR élevé	Cholestase/cirrhose	Vitamine K/geste sécurisé

Mesures immédiates

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Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, constantes, douleur, VVP si grave	Stabiliser
< 30 min	Biologie initiale, lactate si gravité, bilan coagulation si geste	Stratifier
< 60 min	Traitement symptomatique et étiologique initial	Réduire complications
Urgent	Imagerie ou geste source selon red flags	Confirmer et traiter
Continu	Réévaluation douleur, PA, température, diurèse, biologie	Détecter aggravation

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
NFS/CRP/hémocultures	Infection	Avant ATB si possible
Bilirubine, PAL, GGT, ALAT/ASAT	Cholestase/cytolyse	Urgent
TP/INR, créatinine, lactate	Gravité/geste	Urgent
Échographie	Dilatation VBP, lithiase, cholécystite	1re intention
TDM/IRM biliaire	Si écho non contributive ou tumeur	Ciblé
ERCP	Diagnostic et drainage	Thérapeutique

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Hépatite aiguë	Cytolyse majeure, contage	Sérologies, toxiques
Cholécystite	Murphy, vésicule inflammatoire	Écho
Pancréatite biliaire	Lipase élevée	Lipase/TDM
Sepsis autre foyer	Pas de cholestase obstructive	Bilan infectieux
Hémolyse	Ictère non conjugué, anémie	LDH, haptoglobine
Cancer pancréas/VBP	Ictère progressif, amaigrissement	TDM/IRM

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Tokyo grade III	Défaillance organe	Drainage urgent/réa
Choc/lactate	Mortalité élevée	Réanimation
Obstruction persistante	Échec ATB	ERCP/drainage
Terrain âgé/cirrhose	Complications	Hospitalisation
Bactériémie BGN	Sepsis grave	ATB adaptée

Escalade et orientation

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Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Choc, péritonite ou défaillance	Réanimation + chirurgie/gastro selon cause	Immédiat
Infection sévère ou obstruction	Hospitalisation spécialisée	Urgent
Diagnostic incertain avec red flags	UHCD/imagerie/avis senior	Urgent
Amélioration et bas risque	Sortie possible avec consignes	Après réévaluation

Situations particulières

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- Adapter les traitements au terrain : cirrhose, insuffisance rénale, anticoagulants, immunodépression. - Ne pas retarder un geste de drainage, décompression ou chirurgie si sepsis ou péritonite. - Rechercher systématiquement les traitements pris, allergies, derniers repas, alcool et facteurs thromboemboliques. - Les posologies doivent être adaptées à l'écologie locale et à la fonction rénale.

Objectifs de surveillance

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Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
PA/FC/lactate	Hypoperfusion	Réanimation/source	Perfusion
Douleur/défense	Aggravation	Imagerie/chirurgie	Détecter complication
Température	Fièvre persistante	ATB/source	Contrôle infection
Diurèse/créatinine	AKI/oligurie	Remplissage/avis	Préserver rein

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, douleur, constantes, VVP si grave	[ ]	___:___
< 30 min	Biologie initiale et bilan ciblé	[ ]	___:___
< 60 min	Traitement initial administré	[ ]	___:___
Urgent	Imagerie/geste/avis spécialisé demandé	[ ]	___:___
Continu	Réévaluation clinique et biologique	[ ]	___:___

Abréviations

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AKI : insuffisance rénale aiguë ATB : antibiothérapie CRP : C-reactive protein GDS : gaz du sang IV : intraveineux PAM : pression artérielle moyenne TDM : tomodensitométrie VVP : voie veineuse périphérique

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Ictère / Angiocholite

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Ictère isolé; Critères : Bilirubine élevée sans sepsis; Implication : Bilan étiologique
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Triade de Charcot; Valeur d'alerte : Fièvre, douleur, ictère; Action : ATB + imagerie biliaire Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, constantes, douleur, VVP si grave; Objectif : Stabiliser
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : NFS/CRP/hémocultures; Modalités / interprétation : Infection; Priorité : Avant ATB si possible
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Ceftriaxone + métronidazole; Posologie / modalité d'administration : 2 g IV/j + 500 mg IV toutes 8 h; Objectif / précautions : Angiocholite communautaire
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Choc, péritonite ou défaillance; Orientation : Réanimation + chirurgie/gastro selon cause; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Adapter les traitements au terrain : cirrhose, insuffisance rénale, anticoagulants, immunodépression.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : PA/FC/lactate; Seuil d'intervention : Hypoperfusion; Action : Réanimation/source

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Ceftriaxone + métronidazole	2 g IV/j + 500 mg IV toutes 8 h	Angiocholite communautaire
Pipéracilline-tazobactam	4/0,5 g IV toutes 6-8 h	Forme sévère/nosocomiale
Méropénem	1 g IV toutes 8 h	BLSE/choc à risque
Amikacine	25-30 mg/kg IV dose unique si choc	Synergie initiale
Remplissage	Cristalloïdes 500 mL répétés si hypoperfusion	Sepsis
Noradrénaline	0,05-0,5 µg/kg/min si choc	PAM ≥ 65
Paracétamol	1 g IV/PO toutes 6 h	Fièvre/douleur
Drainage biliaire	ERCP sphinctérotomie/stent; drainage percutané si ERCP impossible	Contrôle source

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Ictère / Angiocholite

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Triade de Charcot : Fièvre, douleur, ictère : ATB + imagerie biliaire	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, constantes, douleur, VVP si grave : Stabiliser	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Hépatite aiguë : Cytolyse majeure, contage : Sérologies, toxiques	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Adapter les traitements au terrain : cirrhose, insuffisance rénale, anticoagulants, immunodépression.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	PA/FC/lactate : Hypoperfusion : Réanimation/source	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Kiriyama S, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis.
Mukai S, et al. TG18 management bundles.
EASL guidance on cholestatic liver diseases and biliary obstruction.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. Kiriyama S, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis. 2. Mukai S, et al. TG18 management bundles. 3. EASL guidance on cholestatic liver diseases and biliary obstruction.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

NEWS2

Détérioration / sepsis

Repérer précocement les patients à risque de dégradation et guider la surveillance.

Critères : Fréquence respiratoire ; SpO2, avec échelle 1 ou échelle 2 si insuffisance respiratoire hypercapnique connue ; Besoin en oxygène ; Pression artérielle systolique...

Repère : Score 0-4 : risque faible, surveillance selon contexte.

Source : NICE QS213

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QCM associés

Quelle association constitue la triade de Charcot classique de l’angiocholite aiguë ?Quels éléments complètent la triade de Charcot pour former la pentade de Reynolds ?Selon les Tokyo Guidelines, quels domaines permettent d’établir le diagnostic d’angiocholite aiguë ?Quel examen d’imagerie est généralement réalisé en première intention devant un ictère cholestatique avec suspicion d’obstruction biliaire ?Quelle affirmation concernant les prélèvements microbiologiques est correcte dans une angiocholite sévère ?Quel principe guide l’antibiothérapie probabiliste d’une angiocholite ?Une angiocholite modérée de grade II selon Tokyo est diagnostiquée. Quelle conduite est recommandée ?Quelle situation définit une angiocholite grave de grade III selon les Tokyo Guidelines ?Quelle modalité de drainage est recommandée en première intention dans la majorité des angiocholites nécessitant une décompression ?Chez un patient instable présentant une angiocholite grave, quelle stratégie endoscopique initiale peut être la plus sûre ?