Ictère / Angiocholite

Le tableau clinique (fièvre à frissons + ictère + douleur de l'hypochondre droit = triade de Charcot ; + confusion + choc = pentade de Reynolds) associé aux perturbations biologiques (hyperleucocytose, syndrome inflammatoire majeur, cholestase, insuffisance rénale aiguë, hyperlactatémie) est caractéristique d'une **angiocholite aiguë grave (Grade III selon TG18)** avec défaillance multi-viscérale et choc septique. La conduite associe : deux VVP de gros calibre, monitoring, prélèvements complets (bilan biologique, hémocultures avant antibiothérapie, ECBU), réhydratation IV titrée par cristalloïdes balancés, activation de la filière septique, débuts précoces d'antibiothérapie probabiliste large spectre couvrant les germes biliaires, échographie hépato-biliaire ou angioscanner selon disponibilité, et alerte simultanée du gastro-entérologue interventionnel pour drainage biliaire en urgence extrême. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Angiocholite ».

Le diagnostic TG18 de l'angiocholite aiguë repose sur trois catégories : (A) inflammation systémique (fièvre ≥ 38 °C ou frissons, hyperleucocytose ou CRP élevée), (B) cholestase (ictère avec bilirubine ≥ 2 mg/dL, ou perturbation des enzymes hépatiques ≥ 1,5 × la normale), (C) imagerie (dilatation biliaire ou étiologie identifiée : lithiase, sténose, stent). **Diagnostic de certitude** = au moins un item par catégorie ; **diagnostic suspecté** = un item en A + un item en B ou C. La sévérité se classe en Grade I (mild), Grade II (modéré) et Grade III (grave). Le Grade III se définit par la présence d'au moins une défaillance d'organe : hypotension nécessitant vasopresseur, altération de conscience, PaO₂/FiO₂ < 300, oligurie ou créatinine > 2 mg/dL, INR > 1,5, plaquettes < 100 000. Cette patiente cumule au moins quatre défaillances d'organes. Le Grade III impose un drainage biliaire **en urgence extrême** après stabilisation initiale (24 heures maximum), la mortalité étant significativement plus élevée en cas de drainage différé.

L'angiocholite aiguë Grade III (grave, avec défaillance d'organe) impose une antibiothérapie IV à large spectre débutée dans l'heure suivant la reconnaissance (Tokyo Guidelines 2018 ; Surviving Sepsis Campaign). Les germes biliaires sont polymicrobiens dans jusqu'à 80 % des cas : bacilles Gram négatif (*E. coli*, *Klebsiella*, *Enterobacter*), anaérobies (jusqu'à 50 %), et **entérocoques** (jusqu'à 20 %, à couvrir spécifiquement en Grade III et en contexte hospitalier). Les molécules recommandées incluent la pipéracilline-tazobactam, le céfépime associé au métronidazole, ou un carbapénème (imipénème, méropénème) selon l'écologie locale, la sévérité et les antécédents. La durée est habituellement de 4 à 7 jours après contrôle de la source. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

L'angiocholite Grade III (grave) impose un **drainage biliaire en urgence extrême** (recommandation TG18 forte). L'antibiothérapie seule ne suffit pas : elle ne peut pas contrôler la source infectieuse tant que l'obstacle biliaire persiste et que la bile infectée reste sous pression. Les études démontrent que **la mortalité est significativement corrélée au délai de drainage** dans les formes graves, avec une mortalité multipliée par 2 à 3 en cas de drainage différé au-delà de 24 heures. L'amélioration hémodynamique transitoire sous réanimation ne modifie **pas** l'indication : elle donne un délai précieux pour effectuer le geste dans de meilleures conditions, mais ne l'annule pas. Attendre la réponse aux antibiotiques dans une forme grave est une erreur médicale documentée aux conséquences dramatiques.

La **CPRE avec sphinctérotomie endoscopique et extraction lithiasique** est la modalité de drainage biliaire de première intention dans l'angiocholite lithiasique (TG18 recommandation forte). Elle est à la fois diagnostique et thérapeutique, avec un taux de succès élevé (> 90 % pour l'extraction lithiasique) et une morbidité acceptable même chez le patient fragile. En cas d'échec ou de contre-indication à la CPRE (anatomie post-chirurgicale complexe, coagulopathie sévère non corrigée), la **PTBD (percutaneous transhepatic biliary drainage)** est l'alternative. Le drainage chirurgical est réservé aux échecs des deux voies précédentes, situation devenue exceptionnelle. Dans les formes graves, la sphinctérotomie peut être différée et remplacée par une simple pose de prothèse biliaire (stent nasobiliaire ou prothèse plastique) pour réduire le geste hémorragique en contexte de coagulopathie, avec extraction lithiasique différée après stabilisation. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

L'angiocholite Grade III expose à plusieurs complications à surveiller de façon structurée : (1) évolution défavorable du choc septique et de la défaillance multi-viscérale, imposant un soutien réanimatoire prolongé (vasopresseurs, éventuelle épuration extra-rénale en cas d'IRA sévère persistante) ; (2) complications spécifiques de la CPRE (pancréatite aiguë post-CPRE 3-15 %, hémorragie post-sphinctérotomie, perforation duodénale rare) à surveiller cliniquement (douleur, hématémèse, distension) et biologiquement (lipasémie) ; (3) abcès hépatiques secondaires (5-10 % dans les formes graves), à évoquer devant une fièvre persistante malgré le drainage et l'antibiothérapie et à confirmer par imagerie ; (4) extraction différée du calcul cholédocien après stabilisation et amélioration de la coagulation.

La transmission structurée d'une angiocholite Grade III comprend : les antécédents et le contexte, l'horodatage précis des thérapeutiques temps-dépendantes (antibiothérapie, réhydratation, drainage), la trajectoire clinique et biologique, le geste réalisé avec ses spécificités, l'état actuel, les points de surveillance dédiés et les orientations à venir (extraction lithiasique différée, ajustement antibiotique sur les hémocultures).