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Intoxication aux Opioïdes

adulte avec coma, bradypnée, myosis ou suspicion d'exposition aux opioïdes, y compris formes retard ou fentanyloïdes.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec coma, bradypnée, myosis ou suspicion d'exposition aux opioïdes, y compris formes retard ou fentanyloïdes.

Sections

Définitions et classification

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La toxicité opioïde tue par dépression respiratoire. Le traitement prioritaire est ventilation/oxygénation; la naloxone est titrée pour restaurer une ventilation efficace sans déclencher sevrage violent inutile.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Toxidrome typique	Myosis, coma, bradypnée	Naloxone titrée
Forme grave	FR < 8/min, SpO2 basse, cyanose	Ventilation + naloxone
Opioïde long/LP	Méthadone, morphine LP, buprénorphine	Surveillance prolongée/perfusion
Co-ingestion	Alcool, BZD, tricycliques	Réponse incomplète

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Bradypnée/apnée	Arrêt respiratoire imminent	BAVU/O2/naloxone
SpO2 basse malgré O2	Hypoventilation/SDRA aspiration	Ventilation/réa
Coma sans protection airway	Inhalation	PLS/intubation selon cas
QRS large/QT long	Co-ingestion/méthadone	Traitement ECG
Récidive après naloxone	Opioïde long	Perfusion/admission
Hyperthermie/rigidité	Fentanyl/syndrome associé	Réa

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, toxidrome, glycémie, température, ECG, constantes	Identifier menace vitale
Immédiat	Protéger les soignants, décontaminer si exposition cutanée/vapeur	Sécurité
< 10 min	Antidote si indication vitale, oxygène si hypoxie/intoxication CO	Réversibilité
< 30 min	Appeler centre antipoison/réanimation si grave ou produit à risque	Expertise
Continu	Surveillance conscience, respiration, ECG, récidive toxique	Prévenir rebond

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Glycémie capillaire	Coma mimique	Immédiat
ECG	QT méthadone, co-ingestions	Initial
GDS/lactate	Hypoventilation, acidose	Grave
Radio thorax	Inhalation, œdème pulmonaire	Si hypoxie/toux
Toxicologie urinaire	N'aide pas l'urgence, peut documenter	Ciblé
Créatinine/CK	Immobilisation/rhabdo	Si coma prolongé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Hypoglycémie	Coma, sueurs	Glycémie
AVC/trauma	Déficit, chute	TDM si non réveil
BZD/alcool	Coma avec respiration moins déprimée	Anamnèse
Clonidine	Myosis, bradycardie	ECG, toxidrome
CO	Céphalée, exposition collective	HbCO
Sepsis	Fièvre, hypotension	Bilan infectieux

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Apnée/hypoxie prolongée	Lésion cérébrale	Ventilation immédiate
Opioïde longue durée	Rechute après naloxone	Surveillance 6-24 h
Co-ingestion sédative	Réponse incomplète	Admission/réa
Œdème pulmonaire/inhalation	Hypoxémie persistante	Réa
Sortie sans prévention	Surdose récidivante	Naloxone et parcours addiction

Escalade et orientation

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Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Coma, convulsion, choc, trouble rythme, détresse respiratoire	Réanimation	Immédiat
Produit à libération prolongée, antidote continu, risque rebond	UHCD/USC	Urgent
Geste auto-agressif	Évaluation psychiatrique après stabilisation	Avant sortie
Exposition mineure asymptomatique validée par toxicologie	Sortie avec consignes	Après délai d'observation

Situations particulières

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- Noter heure, dose supposée, forme galénique, co-ingestions, alcool, poids, traitements, antécédents psychiatriques. - Ne pas provoquer de vomissements. Charbon activé seulement si indication, délai compatible et voies aériennes protégées. - Contacter précocement le centre antipoison pour tout toxique inhabituel, retard de prise, libération prolongée, grossesse ou défaillance. - Préserver les preuves et organiser la prévention suicidaire après stabilisation.

Objectifs de surveillance

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Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
GCS/FR/SpO2	Coma, FR basse, hypoxie	Airway, antidote, ventilation	Oxygénation
ECG/QRS/QT	QRS large, QT long, arythmie	Traitement spécifique	Prévenir arrêt
Température	Hyperthermie/hypothermie	Refroidir/réchauffer	Prévenir défaillance
Glycémie	Hypoglycémie	Dextrose	Protéger cerveau
Biologie toxique	Aggravation ou seuil antidote	Adapter traitement	Éviter toxicité retardée

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, glycémie, ECG, toxidrome, sécurité équipe	[ ]	___:___
< 10 min	Antidote/oxygène/ventilation si indication	[ ]	___:___
< 30 min	Centre antipoison/réanimation contacté si grave	[ ]	___:___
< 60 min	Bilan toxique et biologique initial prélevé	[ ]	___:___
Avant sortie	Évaluation psychiatrique/consignes/traçabilité	[ ]	___:___

Abréviations

definition

CO : monoxyde de carbone ECG : électrocardiogramme GCS : Glasgow Coma Scale HbCO : carboxyhémoglobine IV : intraveineux NAC : N-acétylcystéine SpO2 : saturation pulsée en oxygène USC : unité de surveillance continue

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Intoxication aux Opioïdes

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Toxidrome typique; Critères : Myosis, coma, bradypnée; Implication : Naloxone titrée
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Bradypnée/apnée; Valeur d'alerte : Arrêt respiratoire imminent; Action : BAVU/O2/naloxone Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, toxidrome, glycémie, température, ECG, constantes; Objectif : Identifier menace vitale
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Glycémie capillaire; Modalités / interprétation : Coma mimique; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Ventilation BAVU; Posologie / modalité d'administration : O2 15 L/min, canule, aspiration; Objectif / précautions : Priorité si apnée
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Coma, convulsion, choc, trouble rythme, détresse respiratoire; Orientation : Réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Noter heure, dose supposée, forme galénique, co-ingestions, alcool, poids, traitements, antécédents psychiatriques.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : GCS/FR/SpO2; Seuil d'intervention : Coma, FR basse, hypoxie; Action : Airway, antidote, ventilation

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Ventilation BAVU	O2 15 L/min, canule, aspiration	Priorité si apnée
Naloxone IV titrée	0,04 mg IV puis 0,1-0,2 mg toutes 2-3 min; si arrêt/apnée 0,4-2 mg IV/IM/IN	Viser FR > 10-12/min
Naloxone IN/IM	0,4-2 mg selon présentation, répéter toutes 2-3 min	Si pas de VVP
Perfusion naloxone	2/3 de la dose efficace initiale par heure, titrer	Opioïde long/récidive
Remplissage	500 mL cristalloïde si hypotension, chercher autre cause	Soutien
Charbon activé	50 g si ingestion orale récente et airway protégé	Cas sélectionné
Traitement aspiration	O2, antibiotiques seulement si pneumonie documentée/suspecte	Éviter systématique
Prévention sortie	Kit naloxone, addictologie, évaluation suicide	Réduire récidive

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Intoxication aux Opioïdes

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Bradypnée/apnée : Arrêt respiratoire imminent : BAVU/O2/naloxone	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, toxidrome, glycémie, température, ECG, constantes : Identifier menace vitale	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Hypoglycémie : Coma, sueurs : Glycémie	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Noter heure, dose supposée, forme galénique, co-ingestions, alcool, poids, traitements, antécédents psychiatriques.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	GCS/FR/SpO2 : Coma, FR basse, hypoxie : Airway, antidote, ventilation	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

World Health Organization. Community management of opioid overdose.
American Heart Association guidance on opioid-associated emergency care.
Clinical toxicology recommendations for naloxone titration and monitoring.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. World Health Organization. Community management of opioid overdose. 2. American Heart Association guidance on opioid-associated emergency care. 3. Clinical toxicology recommendations for naloxone titration and monitoring.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

NEWS2

Détérioration / sepsis

Repérer précocement les patients à risque de dégradation et guider la surveillance.

Critères : Fréquence respiratoire ; SpO2, avec échelle 1 ou échelle 2 si insuffisance respiratoire hypercapnique connue ; Besoin en oxygène ; Pression artérielle systolique...

Repère : Score 0-4 : risque faible, surveillance selon contexte.

Source : NICE QS213

Score de Glasgow

Neurologie / traumatisme

Décrire le niveau de conscience et suivre son évolution.

Critères : Ouverture des yeux : E1 à E4 ; Réponse verbale : V1 à V5 ; Réponse motrice : M1 à M6

Repère : Score total de 3 à 15, à transmettre avec les composantes E/V/M.

Source : NICE NG232

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QCM associés

Quel tableau clinique est le plus évocateur d’une intoxication aiguë aux opioïdes ?Un patient intoxiqué aux opioïdes a un pouls mais ne respire pas efficacement. Quelle intervention est prioritaire ?Quel objectif doit guider la titration de naloxone chez un patient dépendant aux opioïdes ?Quelles voies d’administration de la naloxone peuvent être utilisées selon le contexte ?Un patient répond à plusieurs bolus de naloxone mais retombe rapidement en bradypnée. Quelle stratégie est appropriée ?Un patient en arrêt cardiaque est suspect d’avoir reçu une forte dose d’opioïdes. Quelle conduite est correcte ?Pourquoi une observation est-elle nécessaire après une réponse satisfaisante à la naloxone ?Quel effet indésirable peut survenir après administration rapide de naloxone chez un patient dépendant ?Une intoxication sévère à la buprénorphine persiste malgré une première dose de naloxone. Quelle affirmation est correcte ?Quelle intervention doit être proposée avant la sortie d’un patient ayant survécu à une overdose d’opioïdes ?