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AAA Rompu

adulte avec suspicion d'anévrisme de l'aorte abdominale rompu ou fissuré aux urgences.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec suspicion d'anévrisme de l'aorte abdominale rompu ou fissuré aux urgences.

Sections

Définitions et classification

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L'AAA rompu est une urgence chirurgicale vitale. La triade douleur abdominale ou lombaire, hypotension et masse pulsatile est inconstante; toute douleur abdominale/lombaire brutale chez un patient âgé, hypotendu ou porteur d'AAA connu doit être considérée comme rupture jusqu'à preuve du contraire.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Rupture instable	Choc, syncope, hypotension persistante	Chirurgie vasculaire immédiate, imagerie minimale
Rupture stable transitoire	Douleur + hématome rétro-péritonéal, PA maintenue	Angio-TDM rapide, bloc/EVAR
AAA symptomatique non rompu	Douleur liée à AAA sans rupture visible	Avis vasculaire urgent
Diagnostic alternatif	Colique néphrétique, pancréatite, dissection, SCA	Ne pas banaliser si instabilité

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Hypotension/choc	PAS basse, marbrures, syncope	Alerte vasculaire/réanimation, transfusion
Douleur abdominale/lombaire brutale	Patient > 60 ans, homme, tabac, AAA connu	Suspicion rupture
Masse pulsatile	Présente ou connue	Ne pas comprimer, alerte vasculaire
Anticoagulants	AVK/AOD/antiagrégants	Bilan hémostase, réversion selon gravité
Perte de conscience	Syncope, collapsus	Considérer rupture jusqu'à preuve contraire
Ischémie MI	Douleur, pâleur, pouls abolis	Malperfusion, urgence opératoire

Mesures immédiates

traitement

ESVS : la prise en charge repose sur activation précoce de l'équipe vasculaire, contrôle permissif de la pression si rupture suspectée, stratégie de transfusion massive et réparation ouverte ou endovasculaire selon anatomie et ressources.

Tableau 3. Premières mesures

Délai cible	Action	Objectif
T0	Alerte chirurgie vasculaire, anesthésie-réanimation, scanner/bloc	Gagner du temps opératoire
T0	Deux VVP gros calibre ou voie centrale, groupage, RAI, bilan coagulation	Préparer transfusion
Immédiat	Permissive hypotension si pas de TCC/ischémie critique	Éviter décaillotage
Immédiat	Antalgie titrée IV, réchauffement, acide tranexamique selon protocole hémorragie	Réduire stress et coagulopathie
Urgent	Angio-TDM si patient transportable; écho FAST/aorte si non transportable	Confirmer et planifier EVAR/open

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Échographie au lit	AAA, hémopéritoine; n'exclut pas rupture rétro-péritonéale	Immédiat si instable
Angio-TDM aorte	Anatomie, rupture, collet, accès iliaques	Urgent si stable
Biologie	NFS, plaquettes, TP/TCA, fibrinogène, ionogramme, créatinine, lactate	Immédiat
Groupe/RAI	Commander CGR/PFC/plaquettes selon protocole hémorragie	Immédiat
ECG/troponine	Terrain, diagnostic associé; ne doit pas retarder chirurgie	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Dissection aortique	Douleur thoraco-dorsale, déficit, asymétrie pouls	Angio-TDM aorte complète si stable
Colique néphrétique	Douleur lombaire irradiant aine, hématurie, PA stable	Écho/TDM; ne pas retenir si choc
Pancréatite	Épigastralgie, lipase élevée, alcool/lithiase	Lipase/TDM sans retarder vasculaire si choc
Hémorragie digestive	Méléna/hématémèse, anémie	TR, endoscopie après stabilisation
Ischémie mésentérique	Douleur disproportionnée, lactate, FA	Angio-TDM abdominale
SCA inférieur	Épigastralgie, nausées, ECG/troponine	ECG, troponine, mais rechercher AAA si choc/douleur lombaire

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Choc préopératoire	Mortalité très élevée	Bloc/EVAR sans délai, transfusion massive
Perte de conscience	Rupture instable probable	Alerte vasculaire immédiate
Coagulopathie/hypothermie/acidose	Triade létale	Correction active
Âge/frailty/IR sévère	Risque opératoire élevé	Décision seniorisée sans retarder gestes salvateurs
Anatomie favorable EVAR	Peut réduire morbidité selon filière	Angio-TDM si transportable
Retard transfert/bloc	Surmortalité	Circuit direct vasculaire

Escalade et orientation

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Tableau 6. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Instabilité majeure	Bloc direct si diagnostic évident/écho positive	Immédiat
Stable transportable	Angio-TDM puis salle hybride/bloc	Urgent
Anatomie favorable EVAR	Réparation endovasculaire si équipe disponible	Selon filière
Anatomie défavorable	Chirurgie ouverte	Urgent
Établissement sans vasculaire	Stabilisation minimale + transfert médicalisé après accord receveur	Immédiat

Situations particulières

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- Ne pas retarder l'appel vasculaire en attendant la confirmation radiologique si suspicion forte. - Éviter la normalisation agressive de la PA avant contrôle de l'hémorragie. - Patient sous anticoagulant : réversion en parallèle de l'appel opératoire, sans retarder le geste. - Suspicion de fissuration avec douleur isolée : hospitalisation et avis vasculaire urgent.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 7. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
PA/perfusion	Choc ou perte conscience	Transfusion, vasculaire, bloc	Perfusion minimale
Température	Hypothermie	Réchauffement actif	Normothermie
Coagulation	TP bas, fibrinogène bas, plaquettes basses	PFC/fibrinogène/plaquettes	Hémostase
Douleur	Persistante/aggravée	Antalgie, accélérer bloc	Confort et stabilité

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Alerte chirurgie vasculaire + anesthésie-réanimation	[ ]	___:___
T0	Deux VVP gros calibre, groupage/RAI, commande sang	[ ]	___:___
Immédiat	Stratégie hémorragie massive activée si choc	[ ]	___:___
Urgent	Écho au lit ou angio-TDM selon transportabilité	[ ]	___:___
Continu	PA, conscience, douleur, température, diurèse si possible	[ ]	___:___
Orientation	Bloc/EVAR/open/transfert documenté	[ ]	___:___

Abréviations

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AAA : anévrisme de l'aorte abdominale AOD : anticoagulant oral direct CGR : concentré de globules rouges EVAR : réparation endovasculaire d'anévrisme PCC : concentré de complexe prothrombinique PFC : plasma frais congelé RAI : recherche d'agglutinines irrégulières TDM : tomodensitométrie

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - AAA Rompu

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Rupture instable; Critères : Choc, syncope, hypotension persistante; Implication : Chirurgie vasculaire immédiate, imagerie minimale
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Hypotension/choc; Valeur d'alerte : PAS basse, marbrures, syncope; Action : Alerte vasculaire/réanimation, transfusion Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : Alerte chirurgie vasculaire, anesthésie-réanimation, scanner/bloc; Objectif : Gagner du temps opératoire
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Échographie au lit; Modalités / interprétation : AAA, hémopéritoine; n'exclut pas rupture rétro-péritonéale; Priorité : Immédiat si instable
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Transfusion massive; Posologie / modalité d'administration : CGR/PFC/plaquettes selon ratio protocole local, souvent proche 1:1:1 en choc; Objectif / précautions : Corriger choc hémorragique et...
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Instabilité majeure; Orientation : Bloc direct si diagnostic évident/écho positive; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Ne pas retarder l'appel vasculaire en attendant la confirmation radiologique si suspicion forte.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : PA/perfusion; Seuil d'intervention : Choc ou perte conscience; Action : Transfusion, vasculaire, bloc

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Transfusion massive	CGR/PFC/plaquettes selon ratio protocole local, souvent proche 1:1:1 en choc	Corriger choc hémorragique et coagulopathie
Concentré de fibrinogène	3-4 g IV si fibrinogène bas ou hémorragie massive selon protocole	Corriger hypofibrinogénémie
Acide tranexamique	1 g IV sur 10 min puis 1 g sur 8 h si choc hémorragique précoce et protocole local	Antifibrinolytique; éviter si délai tardif/CI
Calcium chlorure/gluconate	Calcium chlorure 1 g IV lent voie centrale ou gluconate 3 g IV si transfusion massive	Prévenir hypocalcémie transfusionnelle
Cristalloïdes	Bolus 250 mL seulement si collapsus profond en attente de sang	Hypotension permissive, éviter dilution
Morphine	1-2 mg IV titré toutes 5-10 min ou fentanyl 25-50 µg IV	Antalgie; surveiller PA/ventilation
AVK	PCC 25-50 UI/kg + vitamine K 10 mg IV lente	Réversion urgente si anticoagulé
Dabigatran	Idarucizumab 5 g IV	Réversion spécifique si disponible
Anti-Xa	Andexanet alfa selon dose/heure ou PCC 25-50 UI/kg selon protocole	Réversion à valider localement
Réchauffement actif	Couverture chauffante, fluides/sang réchauffés	Prévenir hypothermie/coagulopathie

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - AAA Rompu

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Hypotension/choc : PAS basse, marbrures, syncope : Alerte vasculaire/réanimation, transfusion	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : Alerte chirurgie vasculaire, anesthésie-réanimation, scanner/bloc : Gagner du temps opératoire	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Dissection aortique : Douleur thoraco-dorsale, déficit, asymétrie pouls : Angio-TDM aorte complète si stable	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Ne pas retarder l'appel vasculaire en attendant la confirmation radiologique si suspicion forte.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	PA/perfusion : Choc ou perte conscience : Transfusion, vasculaire, bloc	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Wanhainen A, et al. ESVS 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2024.
Wanhainen A, et al. ESVS 2019 Guidelines on the Management of Abdominal Aortic Aneurysms.
Society for Vascular Surgery. Practice guidelines on the care of patients with abdominal aortic aneurysm.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources de chirurgie vasculaire, EVAR, scanner, transfusion massive et transfert. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. Wanhainen A, et al. ESVS 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2024. 2. Wanhainen A, et al. ESVS 2019 Guidelines on the Management of Abdominal Aortic Aneurysms. 3. Society for Vascular Surgery. Practice guidelines on the care of patients with abdominal aortic aneurysm.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources de chirurgie vasculaire, EVAR, scanner, transfusion massive et transfert. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

Shock Index

Hémorragie / choc

Repérer une instabilité hémodynamique par le rapport fréquence cardiaque / PAS.

Critères : Fréquence cardiaque divisée par pression artérielle systolique ; Exemple : FC 120 / PAS 100 = 1,2

Repère : Valeur > 0,9 : alerte possible selon contexte.

Source : OMS HPP 2025

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QCM associés

Un homme de 76 ans fumeur présente douleur lombaire brutale, malaise et hypotension. La masse pulsatile abdominale n'est pas clairement palpée. Quelle affirmation est la plus sûre ?Un patient suspect d'AAA rompu est instable malgré les premières mesures. L'hôpital dispose d'une équipe vasculaire sur place. Quelle stratégie limite le mieux le retard ?Avant contrôle de l'hémorragie chez un AAA rompu, quelle stratégie hémodynamique est généralement recherchée en l'absence de traumatisme crânien associé ?Un patient avec suspicion d'AAA fissuré est douloureux mais stable, sans choc, dans un centre vasculaire. Quel examen aide le mieux à planifier la réparation ?Quelle association de mesures initiales est la plus cohérente devant un AAA rompu probable ?Un hôpital périphérique sans chirurgie vasculaire reçoit un patient suspect d'AAA rompu, conscient mais hypotendu. Quelle conduite est la plus appropriée ?Un patient suspect d'AAA rompu prend un anticoagulant oral. Quelle stratégie est correcte ?Un homme âgé arrive pour douleur de flanc évoquant une colique néphrétique, mais il est pâle, syncopal et hypotendu. Quelle erreur est la plus dangereuse ?L'échographie au lit montre une aorte abdominale dilatée à 7 cm chez un patient choqué. Quelle interprétation est correcte ?Qui décide principalement de la stratégie EVAR versus chirurgie ouverte dans un AAA rompu ?