Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Homme de 68 ans, tabagique actif à 45 paquets-années, hypertendu traité par ramipril, dyslipidémie sous atorvastatine. Amené par le SAMU pour une douleur lombaire gauche d'apparition brutale il y a 45 minutes, décrite comme un « coup de poignard » irradiant en région péri-ombilicale, avec malaise, sensation de faiblesse et sueurs profuses au lever. Il rapporte avoir été prévenu il y a 2 ans par son médecin traitant d'un « gros vaisseau à surveiller », sans autre précision et sans suivi.
À l'arrivée : TA 88/54 mmHg, FC 116/min, FR 22/min, SpO₂ 96 % en air ambiant, T 36,4 °C, GCS 15. Pâleur cutanéo-muqueuse marquée, sueurs, marbrures aux genoux. Abdomen sensible en fosse iliaque gauche et région péri-ombilicale, on perçoit une **masse pulsatile épigastrique d'environ 6 centimètres de diamètre**. Pouls fémoraux et pédieux perçus mais asymétriques (droit plus faible que gauche).
Poids déclaré 82 kg.
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Vous êtes l'interne de garde. Le SAMU vient de déposer le patient en salle d'accueil des urgences vitales. L'infirmière branche le scope. Le patient est conscient mais très douloureux et pâle. Aucune voie d'abord n'est encore posée.
Quelle est votre conduite immédiate ?
Réaliser une échographie FAST au lit comme seul examen puis discuter l'orientation
Débuter un remplissage vasculaire par 30 mL/kg de cristalloïdes pour restaurer la pression
Antalgie IV forte par morphine et bilan biologique complet, en attendant la levée de doute d'une colique néphrétique gauche
Reconnaître un anévrysme aortique abdominal rompu probable et activer la filière vasculaire en urgence extrême
Réaliser un angioscanner abdomino-pelvien en urgence avant tout autre geste
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Bonne réponse
D. Reconnaître un anévrysme aortique abdominal rompu probable et activer la filière vasculaire en urgence extrême
Explication pédagogique
L'association d'une douleur lombaire ou abdominale brutale, d'une hypotension et d'une masse abdominale pulsatile chez un homme de plus de 60 ans, tabagique et hypertendu, doit faire évoquer en premier une rupture d'anévrysme aortique abdominal. Le diagnostic est clinique dans cette situation, et la reconnaissance conditionne la survie. La filière vasculaire doit être activée immédiatement : appel simultané du chirurgien vasculaire ou du radiologue interventionnel, du bloc opératoire ou de la salle d'endovasculaire, de la banque du sang pour une transfusion massive, et mise en condition minimale sans mobilisation excessive.
Étape 2
Décision 2
Information clinique
Le patient est installé en déchoquage. Le chirurgien vasculaire est prévenu, il arrive dans 12 minutes. Le bloc est libre. La banque du sang attend vos prescriptions. TA 84/50, FC 118, patient conscient et coopérant malgré la douleur.
Parmi les prescriptions suivantes, lesquelles doivent être passées immédiatement, en parallèle ?
Bilan biologique complet : NFS-plaquettes, TP-TCA-fibrinogène, ionogramme, créatinine, lactate, gaz du sang artériel
Acide tranexamique 1 g IV en bolus lent, à répéter éventuellement selon les recommandations locales du protocole de transfusion massive
Anticoagulation prophylactique par HBPM (énoxaparine 40 mg SC) en attendant le geste chirurgical
Groupage sanguin en urgence, RAI, et commande de 4 CGR + 4 PFC + 1 unité de plaquettes en transfusion massive équilibrée
Deux voies veineuses périphériques de gros calibre (16 ou 14 G) au pli du coude
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Bonne réponse
A. Bilan biologique complet : NFS-plaquettes, TP-TCA-fibrinogène, ionogramme, créatinine, lactate, gaz du sang artériel B. Acide tranexamique 1 g IV en bolus lent, à répéter éventuellement selon les recommandations locales du protocole de transfusion massive D. Groupage sanguin en urgence, RAI, et commande de 4 CGR + 4 PFC + 1 unité de plaquettes en transfusion massive équilibrée E. Deux voies veineuses périphériques de gros calibre (16 ou 14 G) au pli du coude
Explication pédagogique
Le sauvetage initial repose sur la conjonction de mesures parallèles : accès veineux de gros calibre, préparation immédiate d'une transfusion massive équilibrée en ratio 1:1:1, bilan biologique de départ pour surveillance de la coagulopathie de dilution, et acide tranexamique en administration précoce. Les recommandations ESVS 2024 rappellent que l'anticoagulation systémique n'est envisagée qu'**après** contrôle du saignement chirurgical. Toute anticoagulation avant contrôle de la rupture est délétère.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
TA 76/44 mmHg, FC 130/min. Le patient reste conscient et parle. L'IDE, tendue, vous demande : « On monte à 500 mL puis 500 mL de sérum salé jusqu'à quelle tension ? ». La commande de sang est en cours d'acheminement, les premiers CGR sont attendus dans 8 minutes.
Concernant la cible tensionnelle et la stratégie de remplissage, quelle est la conduite la plus appropriée ?
Normaliser rapidement la pression artérielle par des bolus successifs de 500 mL de cristalloïdes jusqu'à obtenir une pression artérielle systolique ≥ 120 mmHg
Débuter la noradrénaline en première intention à 0,1 µg/kg/min pour maintenir une PAM ≥ 65 mmHg
Position de Trendelenburg comme mesure principale de restauration hémodynamique
Appliquer une stratégie d'hypotension permissive tant que la conscience est conservée
Remplissage massif par colloïdes (albumine 20 %) 500 mL en bolus pour un effet volumique rapide
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Bonne réponse
D. Appliquer une stratégie d'hypotension permissive tant que la conscience est conservée
Explication pédagogique
L'hypotension permissive est une recommandation forte des ESVS 2024 dans la rupture d'AAA avant contrôle chirurgical du saignement. Le principe repose sur trois mécanismes : la normalisation de la pression déloge le thrombus qui contient temporairement la rupture, le remplissage massif dilue les facteurs de coagulation et aggrave la coagulopathie, et l'augmentation du volume intravasculaire majore l'hémorragie. La cible pragmatique est une pression artérielle systolique de 70 à 90 mmHg tant que la conscience est conservée, marqueur clinique de perfusion cérébrale suffisante. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « AAA rompu » : bolus limités à 250 mL de cristalloïdes balancés, priorité aux produits sanguins en ratio 1:1:1.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
TA 82/50 sous transfusion (2 CGR + 2 PFC en cours), FC 118, patient toujours conscient et coopérant. Le chirurgien vasculaire est en salle, il discute avec vous l'orientation. Le plateau technique de radiologie interventionnelle est disponible sur place.
Concernant l'imagerie et l'orientation, quelle est la conduite la plus appropriée ?
Écho FAST au lit puis surveillance rapprochée pendant 30 minutes
Artériographie diagnostique classique avant tout geste thérapeutique
Angioscanner abdomino-pelvien rapide sur la trajectoire du bloc pour choisir entre EVAR et chirurgie ouverte
IRM abdomino-pelvienne pour évaluer plus finement les rapports vasculaires
Transfert direct au bloc opératoire pour chirurgie ouverte sans aucune imagerie
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Bonne réponse
C. Angioscanner abdomino-pelvien rapide sur la trajectoire du bloc pour choisir entre EVAR et chirurgie ouverte
Explication pédagogique
Chez le patient hémodynamiquement stabilisé grâce à l'hypotension permissive et à la transfusion, un angioscanner rapide sur la trajectoire du bloc est recommandé pour caractériser l'anatomie de l'anévrysme (collet proximal, iliaques, extension) et sélectionner la technique de réparation. Les recommandations ESVS 2024 remontent l'EVAR au rang de première option thérapeutique (LoE A) lorsque l'anatomie est favorable et que le centre est équipé. La chirurgie ouverte reste indiquée si l'anatomie n'est pas compatible ou si l'EVAR n'est pas disponible. Chez le patient in extremis, la chirurgie ouverte peut être menée directement sans imagerie.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
L'angioscanner est disponible. Le chirurgien vasculaire et le radiologue interventionnel discutent la stratégie. Le patient est acheminé en salle hybride (endovasculaire et chirurgie ouverte). TA 84/52 sous transfusion continue (3 CGR + 3 PFC administrés), FC 112, conscience conservée.
Parmi les options thérapeutiques suivantes, lesquelles sont valides à ce stade ?
Temporisation 24 heures sous surveillance étroite avant de discuter l'intervention
Réparation endovasculaire (EVAR) en première intention, l'anatomie étant favorable et le centre équipé
Ballon d'occlusion aortique endovasculaire (EVBC / REBOA) chez le patient qui décompense pendant la préparation, pour ponter le geste définitif
Chirurgie ouverte reste une option de recours si l'EVAR échoue ou si des complications endovasculaires surviennent
Traitement conservateur par transfusion isolée sans intervention chirurgicale
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Bonne réponse
B. Réparation endovasculaire (EVAR) en première intention, l'anatomie étant favorable et le centre équipé C. Ballon d'occlusion aortique endovasculaire (EVBC / REBOA) chez le patient qui décompense pendant la préparation, pour ponter le geste définitif D. Chirurgie ouverte reste une option de recours si l'EVAR échoue ou si des complications endovasculaires surviennent
Explication pédagogique
Les recommandations ESVS 2024 remontent l'EVAR au niveau de recommandation forte (LoE A) comme première option de traitement de la rupture d'AAA lorsque l'anatomie est favorable. La chirurgie ouverte reste un recours indispensable et complète l'arsenal thérapeutique. Le ballon d'occlusion aortique endovasculaire est une mesure de sauvetage chez le patient in extremis ou en décompensation per-opératoire, permettant d'obtenir un contrôle proximal temporaire du saignement.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
En réanimation, le patient est sédaté, ventilé, sous transfusion terminée. TA 108/64 sans amines, FC 96, SpO₂ 98 %. Diurèse 30 mL/h. Pression intra-abdominale mesurée par sonde vésicale à 12 mmHg à H+2 post-op.
Parmi les complications suivantes, laquelle est la plus à redouter dans les 48 premières heures post-opératoires, et impose une surveillance active ?
Décompensation cardiaque gauche chronique
Syndrome du compartiment abdominal imposant une décompression chirurgicale en urgence
Infection de site opératoire précoce
Douleur cicatricielle à distance du geste endovasculaire
Endofuite de type IV asymptomatique découverte au contrôle d'imagerie
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Bonne réponse
B. Syndrome du compartiment abdominal imposant une décompression chirurgicale en urgence
Explication pédagogique
Le syndrome du compartiment abdominal est une complication majeure et sous-diagnostiquée après réparation d'AAA rompu, avec ou sans chirurgie ouverte. Il résulte de l'hématome rétropéritonéal, de l'œdème viscéral post-réanimation et de la transfusion massive. Le diagnostic repose sur la mesure de la pression intra-abdominale (référence : pression vésicale), le seuil de 20 mmHg avec au moins une défaillance d'organe imposant une décompression chirurgicale. La surveillance active de la pression intra-abdominale, de la diurèse et des paramètres respiratoires est indispensable. Les recommandations ESVS 2024 identifient également l'ischémie colique comme complication précoce à dépister par sigmoïdoscopie souple en cas de suspicion.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
Le patient est stabilisé en réanimation. Vous êtes de garde et devez transmettre au réanimateur qui prend le relais pour les 12 heures suivantes.
Quelle transmission adressez-vous au réanimateur ?
Envoi direct du dossier sans transmission verbale, le compte rendu opératoire suffit
« J'ai un AAA rompu qui vient d'être opéré, il faut le surveiller »
« Homme 68 ans, tabagique et hypertendu, admis à 8 h 15 pour rupture d'AAA sous-rénal de 78 mm avec rupture rétropéritonéale gauche. Hypotension permissive appliquée, transfusion massive 4 CGR + 4 PFC + 1 unité plaquettes en ratio 1:1:1, acide tranexamique 1 g à 8 h 25. Angioscanner sur trajectoire du bloc à 8 h 40. EVAR déployée avec succès à 9 h 30, pas d'endofuite significative. Actuellement stable sans amines, PIA à 12 mmHg à H+2. Je te demande une surveillance active de la pression intra-abdominale toutes les 4 heures, de la diurèse horaire, de la fonction rénale à H+6 et H+12, du taux d'hémoglobine, du lactate et de la reprise du transit. Le chirurgien vasculaire refera un point à H+6. »
Attendre 6 heures post-op avant de faire une transmission structurée
Contact avec le chirurgien vasculaire uniquement, la réanimation étant secondaire
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Bonne réponse
C. « Homme 68 ans, tabagique et hypertendu, admis à 8 h 15 pour rupture d'AAA sous-rénal de 78 mm avec rupture rétropéritonéale gauche. Hypotension permissive appliquée, transfusion massive 4 CGR + 4 PFC + 1 unité plaquettes en ratio 1:1:1, acide tranexamique 1 g à 8 h 25. Angioscanner sur trajectoire du bloc à 8 h 40. EVAR déployée avec succès à 9 h 30, pas d'endofuite significative. Actuellement stable sans amines, PIA à 12 mmHg à H+2. Je te demande une surveillance active de la pression intra-abdominale toutes les 4 heures, de la diurèse horaire, de la fonction rénale à H+6 et H+12, du taux d'hémoglobine, du lactate et de la reprise du transit. Le chirurgien vasculaire refera un point à H+6. »
Explication pédagogique
La transmission structurée comporte les antécédents pertinents, l'horodatage précis des thérapeutiques à haut risque, les doses et volumes administrés, la stratégie appliquée (hypotension permissive), le geste opératoire et son résultat, l'état actuel, et une demande explicite de surveillance ciblée sur les complications précoces prévisibles. La coordination avec le chirurgien vasculaire est explicitée.
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître cliniquement un anévrysme aortique abdominal rompu chez un patient à risque, sans se laisser piéger par le diagnostic de colique néphrétique.
Activer sans délai la filière vasculaire (chirurgien vasculaire, radiologue interventionnel, transfusion massive, bloc opératoire).
Appliquer le principe d'hypotension permissive : tolérer une pression artérielle basse plutôt que la normaliser par le remplissage.
Débuter une transfusion massive équilibrée (CGR/PFC/plaquettes en ratio 1:1:1) et l'acide tranexamique précoce.
Choisir l'imagerie et l'orientation opératoire selon la stabilité hémodynamique (EVAR en première ligne, chirurgie ouverte si anatomie non favorable).
Anticiper les complications post-opératoires précoces, en particulier le syndrome du compartiment abdominal.
Structurer une transmission d'escalade au bloc et à la réanimation.
Points clés à retenirAfficher les points clés
Chez un homme de plus de 60 ans à risque cardiovasculaire, une douleur lombaire ou abdominale brutale associée à une hypotension et à une masse abdominale pulsatile est une rupture d'AAA jusqu'à preuve du contraire — jamais une simple colique néphrétique.
La filière vasculaire s'active dès la reconnaissance : chirurgien, radiologue interventionnel, bloc, banque du sang, en parallèle des premiers gestes.
L'hypotension permissive (PAS 70-90 mmHg, conscience conservée) est vitale : normaliser la pression par le remplissage massif déloge le thrombus et précipite l'exsanguination.
La transfusion massive équilibrée en ratio 1:1:1 (CGR/PFC/plaquettes) et l'acide tranexamique précoce sont les piliers de la réanimation, pas les cristalloïdes.
L'angioscanner rapide sur la trajectoire du bloc permet d'orienter vers EVAR en première ligne, chirurgie ouverte si anatomie non favorable, ballon d'occlusion en secours.
L'anticoagulation systémique n'est envisagée qu'après contrôle chirurgical du saignement.
Le syndrome du compartiment abdominal est la complication précoce à guetter par la mesure de la pression intra-abdominale ; l'ischémie colique en est la seconde.