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Acidocétose Diabétique / État Hyperosmolaire Hyperglycémique

adulte avec acidocétose diabétique, état hyperosmolaire hyperglycémique ou hyperglycémie aiguë avec cétonémie.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec acidocétose diabétique, état hyperosmolaire hyperglycémique ou hyperglycémie aiguë avec cétonémie.

Sections

Définitions et classification

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L'acidocétose diabétique associe hyperglycémie ou euglycémie sous gliflozine, cétonémie et acidose métabolique. L'état hyperosmolaire hyperglycémique associe hyperglycémie majeure, hyperosmolarité et déshydratation profonde avec peu ou pas de cétose.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Acidocétose légère	pH 7,25-7,30 ou HCO3 15-18 mmol/L, conscience normale	Insuline IV/SC selon filière
Acidocétose modérée	pH 7,00-7,24 ou HCO3 10-15	Surveillance rapprochée
Acidocétose sévère	pH < 7,00, HCO3 < 10, coma/choc	Réanimation
EHH	Glycémie souvent > 6 g/L, osmolalité > 320 mOsm/kg, déshydratation	Réhydratation lente, insuline prudente
Acidocétose euglycémique	Glycémie normale/modérée + cétones, souvent gliflozine	Dextrose + insuline IV

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Trouble conscience/coma	Hyperosmolarité, acidose, œdème cérébral rare	Réanimation
K+ < 3,3 mmol/L	Risque arythmie sous insuline	Corriger K+ avant insuline
Choc/lactate élevé	Sepsis, hypovolémie	Remplissage, ATB si besoin
Douleur thoracique	SCA déclenchant	ECG/troponines
Gliflozine récente	Acidocétose euglycémique	Cétonémie même si glycémie basse
Na corrigé anormal	Risque neurologique	Correction progressive

Mesures immédiates

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Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, glycémie capillaire, constantes, scope si trouble ionique grave	Stabiliser
< 10 min	Corriger hypoglycémie, hyperkaliémie menaçante ou choc	Prévenir arrêt cardiaque
< 30 min	Ionogramme, GDS, cétonémie/cétonurie si diabète, ECG	Classer la gravité
< 60 min	Traitement étiologique et correction contrôlée	Éviter surcorrection
Continu	Réévaluation clinique, ECG, glycémie/ionogramme rapprochés	Sécuriser l'évolution

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Glycémie capillaire et veineuse	Diagnostic et surveillance horaire	Immédiat
Cétonémie capillaire ou cétonurie	β-hydroxybutyrate; suivre décroissance	Immédiat
GDS veineux/artériel	pH, HCO3, trou anionique	Immédiat
Ionogramme, urée, créatinine, osmolarité	K+, Na corrigé, déshydratation	Initial puis 2-4 h
ECG	Effets du K+, SCA déclenchant	Initial
NFS/CRP/hémocultures/ECBU/radio	Recherche infection	Selon contexte
Troponine/lipase	SCA, pancréatite si douleur	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Sepsis	Fièvre, hypotension, lactate	Hémocultures, bilan foyer
Acidose lactique	Lactate élevé, metformine/ischémie	Lactate, rein
Intoxication salicylés/alcools	Trou osmolaire, contexte	Toxicologie
Pancréatite	Douleur épigastrique, lipase	Lipase/TDM
SCA	Douleur, ECG, troponine	Filière cardio
Insuffisance surrénale	Hypotension, hyponatrémie, hyperkaliémie	Cortisol/ACTH sans retarder hydrocortisone

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
pH < 7,0/coma	Mortalité et complications	Réanimation
Osmolalité > 320	Risque neurologique	Correction lente
Hypokaliémie initiale	Risque arythmie	K+ avant insuline
AKI/choc	Déshydratation sévère	Remplissage surveillé
Sujet âgé/EHH	Mortalité élevée	USC/réanimation
Infection ou SCA déclenchant	Pronostic dépend de la cause	Traitement étiologique

Escalade et orientation

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Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Trouble conscience, choc, convulsion ou arythmie	Réanimation/USC	Immédiat
Trouble ionique sévère ou correction IV active	UHCD/USC avec monitorage	Urgent
Cause déclenchante grave	Filière spécialisée	Urgent
Correction stable, cause simple et suivi possible	Sortie protocolisée	Après avis senior

Situations particulières

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- Vérifier systématiquement médicaments : insuline, sulfamides, gliflozines, diurétiques, IEC/ARA2, spironolactone, lithium, corticoïdes, hormones thyroïdiennes. - Adapter les posologies à la fonction rénale, au poids, à l'âge et au risque d'arythmie. - Éviter les corrections rapides de sodium et de glycémie en dehors des situations immédiatement vitales. - Valider localement les dilutions, les pousse-seringues, les seuils d'appel réanimation/endocrinologie/néphrologie.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Glycémie	< 0,70 g/L ou variation rapide	Dextrose/insuline adaptée	Éviter hypo/hyperglycémie
Kaliémie/ECG	K+ < 3 ou > 6 mmol/L, QRS/T anormaux	Correction urgente	Prévenir arythmie
Natrémie	Correction trop rapide	Ralentir/relarguer selon protocole	Prévenir myélinolyse/œdème
Conscience	GCS baisse, convulsion	Réanimation, imagerie si besoin	Protéger cerveau
Diurèse/créatinine	Oligurie/AKI	Adapter remplissage, avis néphro	Préserver rein

Check-list opérationnelle

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Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Glycémie capillaire, ABCDE, ECG si trouble K+/malaise	[ ]	___:___
< 10 min	Traitement vital débuté si hypoglycémie/hyperkaliémie/choc	[ ]	___:___
< 30 min	Ionogramme, GDS, cétones, créatinine, cause déclenchante	[ ]	___:___
< 60 min	Protocole de correction et surveillance prescrits	[ ]	___:___
Continu	Réévaluation clinique et biologique tracée	[ ]	___:___

Abréviations

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AKI : insuffisance rénale aiguë ARA2 : antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2 ECG : électrocardiogramme GDS : gaz du sang IEC : inhibiteur de l'enzyme de conversion IV : intraveineux SC : sous-cutané USC : unité de surveillance continue

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Acidocétose Diabétique / État Hyperosmolaire Hyperglycémique

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Acidocétose légère; Critères : pH 7,25-7,30 ou HCO3 15-18 mmol/L, conscience normale; Implication : Insuline IV/SC selon filière
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Trouble conscience/coma; Valeur d'alerte : Hyperosmolarité, acidose, œdème cérébral rare; Action : Réanimation Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, glycémie capillaire, constantes, scope si trouble ionique grave; Objectif : Stabiliser
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Glycémie capillaire et veineuse; Modalités / interprétation : Diagnostic et surveillance horaire; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : NaCl 0,9% ou cristalloïde équilibré; Posologie / modalité d'administration : 500-1000 mL la 1re heure si pas d'insuffisance cardiaque, puis 250-500 mL/h selon PA, Na corrigé, diurèse; Objectif /...
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Trouble conscience, choc, convulsion ou arythmie; Orientation : Réanimation/USC; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Vérifier systématiquement médicaments : insuline, sulfamides, gliflozines, diurétiques, IEC/ARA2, spironolactone, lithium, corticoïdes, hormones thyroïdiennes.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Glycémie; Seuil d'intervention : < 0,70 g/L ou variation rapide; Action : Dextrose/insuline adaptée

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
NaCl 0,9% ou cristalloïde équilibré	500-1000 mL la 1re heure si pas d'insuffisance cardiaque, puis 250-500 mL/h selon PA, Na corrigé, diurèse	Réhydratation
Insuline rapide IV	0,1 UI/kg/h sans bolus; viser baisse glycémie 0,5-0,75 g/L/h	Après K+ ≥ 3,3 mmol/L
Insuline SC protocole	0,1 UI/kg toutes 1-2 h possible si acidocétose légère/modérée stable et filière validée	Alternative locale
Potassium si K+ 3,3-5,2	20-30 mmol KCl/L de soluté, adapter au contrôle	Maintenir K+ 4-5 mmol/L
K+ < 3,3	KCl 20-30 mmol/h avec scope selon protocole, différer insuline	Corriger hypokaliémie
Dextrose	Ajouter G5/G10 quand glycémie < 2,0-2,5 g/L en acidocétose; plus tôt si euglycémique	Continuer insuline jusqu'à fermeture cétose
Bicarbonate	À discuter si pH < 6,9 : 100 mmol NaHCO3 dans 400 mL eau + 20 mmol KCl sur 2 h	Réanimation, surveillance K+
Antibiothérapie	Selon foyer, après prélèvements si possible	Traiter déclencheur
Arrêt gliflozine	Suspendre immédiatement	Prévenir récidive

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Acidocétose Diabétique / État Hyperosmolaire Hyperglycémique

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Trouble conscience/coma : Hyperosmolarité, acidose, œdème cérébral rare : Réanimation	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, glycémie capillaire, constantes, scope si trouble ionique grave : Stabiliser	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Sepsis : Fièvre, hypotension, lactate : Hémocultures, bilan foyer	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Vérifier systématiquement médicaments : insuline, sulfamides, gliflozines, diurétiques, IEC/ARA2, spironolactone, lithium, corticoïdes, hormones thyroïdiennes.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Glycémie : < 0,70 g/L ou variation rapide : Dextrose/insuline adaptée	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Umpierrez GE, et al. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2024.
Joint British Diabetes Societies. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults.
American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes 2026.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. Umpierrez GE, et al. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2024. 2. Joint British Diabetes Societies. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. 3. American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes 2026.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

NEWS2

Détérioration / sepsis

Repérer précocement les patients à risque de dégradation et guider la surveillance.

Critères : Fréquence respiratoire ; SpO2, avec échelle 1 ou échelle 2 si insuffisance respiratoire hypercapnique connue ; Besoin en oxygène ; Pression artérielle systolique...

Repère : Score 0-4 : risque faible, surveillance selon contexte.

Source : NICE QS213

SIRS

Inflammation systémique

Repérer une réponse inflammatoire systémique, notamment sepsis ou pancréatite aiguë.

Critères : Température > 38 °C ou < 36 °C ; Fréquence cardiaque > 90/min ; Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg ; Leucocytes > 12 G/L, < 4 G/L ou formes immatures > 10 %

Repère : >= 2 critères : réponse inflammatoire systémique.

Source : ACG Pancréatite aiguë

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QCM associés

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