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Urgence Hypertensive

adulte présentant élévation sévère de pression artérielle avec suspicion d'atteinte aiguë d'organe cible.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte présentant élévation sévère de pression artérielle avec suspicion d'atteinte aiguë d'organe cible.

Sections

Définitions et classification

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L'urgence hypertensive est une élévation sévère de pression artérielle associée à une atteinte aiguë d'organe cible. Une pression très élevée isolée sans atteinte aiguë ne justifie pas une baisse IV rapide.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Définition	Conduite
Urgence hypertensive vraie	PA sévère + atteinte aiguë cœur/cerveau/rein/aorte/rétine	Baisse contrôlée IV, monitorage
HTA sévère non compliquée	PA élevée sans atteinte aiguë	Traitement oral/ajustement, suivi rapproché
Dissection aortique	Douleur transfixiante, déficit, asymétrie	Baisse FC/PA immédiate, protocole aorte
OAP hypertensif	Dyspnée, crépitants, hypoxémie	VNI + nitrés IV
Encéphalopathie hypertensive	Céphalée, confusion, convulsions, œdème cérébral	Baisse contrôlée, imagerie

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Atteintes d'organe à rechercher

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Neurologique	Déficit, confusion, convulsions, céphalée brutale	Filière AVC/TDM, éviter baisse excessive
Cardiaque	Douleur thoracique, OAP, SCA, troponine/ECG	ECG, troponine, cardiologie
Aortique	Douleur thoraco-dorsale, asymétrie PA/pouls	Angio-TDM, bêtabloquant IV
Rénal	Oligurie, créatinine aiguë, hématurie	Bilan rénal, néphrologie
Rétinien	Troubles visuels, œdème papillaire	Examen fond d'œil si possible
Grossesse	HTA + symptômes/âge gestationnel	Protocole prééclampsie

Mesures immédiates

traitement

ESC 2024 : distinguer HTA sévère non compliquée d'urgence hypertensive avec atteinte d'organe; éviter les baisses brutales non indiquées.

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	Mesurer PA aux deux bras, brassard adapté, répéter	Confirmer sévérité
T0	Scope si symptômes, VVP si urgence vraie	Sécuriser traitement IV
< 10 min	ECG 12D	SCA/HVG/troubles rythme
< 30 min	Créatinine, ionogramme, BU, troponine si douleur, GDS si OAP/choc	Atteinte organe
Urgent	Imagerie ciblée : TDM cérébrale, angio-TDM aorte, radio/POCUS	Selon symptômes

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
PA répétée	Deux bras, repos relatif, rechercher asymétrie	Immédiat
ECG	SCA, HVG, arythmie	Immédiat
Créatinine/eGFR, ionogramme	Atteinte rénale, hypokaliémie, sécurité traitement	Urgent
BU/protéinurie	Hématurie/protéinurie	Urgent
Troponine/BNP	Si douleur/OAP	Ciblé
TDM/angio-TDM	Neurologique/aortique	Urgent ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Douleur/anxiété/rétention urinaire	PA élevée isolée, facteur déclenchant évident	Traiter cause, répéter PA au repos
Dissection aortique	Douleur thoraco-dorsale, asymétrie pouls/PA, déficit	Angio-TDM aorte, bêtabloquant IV
AVC ischémique/hémorragique	Déficit, céphalée, trouble vigilance	TDM cérébrale, protocole AVC
OAP/SCA	Dyspnée, douleur, ECG/troponine, crépitants	ECG, troponine, radio/POCUS
Prééclampsie/éclampsie	Grossesse/post-partum, céphalées, protéinurie	Protocole obstétrical, sulfate Mg
Intoxication sympathomimétique	Cocaïne/amphétamines, agitation, mydriase	Benzodiazépines, toxico, refroidissement

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Atteinte aiguë d'organe cible	Définit l'urgence vraie	Traitement IV titré, hospitalisation
Encéphalopathie/convulsions	Risque œdème cérébral	Réanimation/neuro, baisse contrôlée
OAP hypertensif	Risque intubation/choc	Nitrés/VNI, USC/réa
Dissection aortique	Mortalité temps-dépendante	FC/PA immédiates, chirurgie
AKI/oligurie	Risque défaillance rénale	Néphro/USC, surveillance diurèse
Baisse PA excessive	Risque hypoperfusion cérébrale/coronaire/rénale	Titration progressive

Escalade et orientation

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Tableau 6. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Dissection aortique	Chirurgie vasculaire/cardiaque, réanimation	Immédiat
OAP sévère	USC/réanimation/cardiologie	Urgent
AVC/encéphalopathie	Filière neuro-vasculaire/réanimation	Urgent
AKI sévère/oligurie	Néphrologie/USC	Urgent
HTA sévère non compliquée	Sortie possible si stable + suivi rapproché	Après évaluation

Situations particulières

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- Ne pas traiter un chiffre isolé sans rechercher l'atteinte d'organe. - Douleur/anxiété/rétention urinaire peuvent majorer la PA : traiter le facteur. - Grossesse : utiliser protocole prééclampsie, seuils et médicaments spécifiques. - Cocaïne/stimulants : benzodiazépines, nitrés; éviter stratégie inadaptée.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 7. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
PA	Baisse trop rapide ou insuffisante	Titrer IV	Baisse contrôlée
Neurologique	Aggravation	Stop baisse excessive, imagerie	Préserver perfusion
Dyspnée/OAP	SpO2 basse	VNI/nitrés/réanimation	Amélioration
Diurèse/créatinine	AKI/oligurie	Adapter traitement	Protection rénale

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	PA confirmée, deux bras, symptômes recherchés	[ ]	___:___
< 10 min	ECG 12D	[ ]	___:___
< 30 min	Créatinine, ionogramme, BU, troponine si indication	[ ]	___:___
Urgent	Identifier atteinte organe cible	[ ]	___:___
Urgence vraie	Traitement IV titré et monitorage	[ ]	___:___
Sortie	Si pas d'organe cible : ordonnance/suivi rapproché	[ ]	___:___

Abréviations

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AKI : acute kidney injury BU : bandelette urinaire ECG : électrocardiogramme HTA : hypertension artérielle OAP : œdème aigu pulmonaire PA : pression artérielle PAM : pression artérielle moyenne TDM : tomodensitométrie VNI : ventilation non invasive

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Urgence Hypertensive

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Urgence hypertensive vraie; Définition : PA sévère + atteinte aiguë cœur/cerveau/rein/aorte/rétine; Conduite : Baisse contrôlée IV, monitorage
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Neurologique; Valeur d'alerte : Déficit, confusion, convulsions, céphalée brutale; Action : Filière AVC/TDM, éviter baisse excessive Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : Mesurer PA aux deux bras, brassard adapté, répéter; Objectif : Confirmer sévérité
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : PA répétée; Modalités / interprétation : Deux bras, repos relatif, rechercher asymétrie; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Situation / traitement : Nicardipine IV; Posologie / modalité d'administration : 5 mg/h puis +2,5 mg/h toutes 5-15 min, max 15 mg/h; réduire une fois cible atteinte; Objectif / précautions : Urgence...
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Dissection aortique; Orientation : Chirurgie vasculaire/cardiaque, réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Ne pas traiter un chiffre isolé sans rechercher l'atteinte d'organe.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : PA; Seuil d'intervention : Baisse trop rapide ou insuffisante; Action : Titrer IV

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Situation / traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Nicardipine IV	5 mg/h puis +2,5 mg/h toutes 5-15 min, max 15 mg/h; réduire une fois cible atteinte	Urgence hypertensive neurologique/cardiaque hors contre-indication; surveillance PA continue
Labetalol IV	20 mg IV sur 2 min puis 20-80 mg toutes 10 min, max 300 mg; ou 0,5-2 mg/min	Éviter asthme sévère, BAV, bradycardie, IC décompensée
Urapidil IV	10-25 mg IV lent puis perfusion 5-40 mg/h selon réponse	Option disponible dans de nombreux services
Nitroglycérine IV	5-10 µg/min, augmenter toutes 3-5 min selon PA/dyspnée/douleur	OAP hypertensif/SCA; éviter PDE5, hypotension
Furosémide IV	20-40 mg IV si surcharge congestive; adapter traitement chronique	OAP avec congestion, pas systématique si hypovolémie
Dissection aortique: esmolol	Bolus 500 µg/kg puis 50-200 µg/kg/min	Contrôle FC avant vasodilatateur
Dissection aortique: labetalol	Bolus/perfusion comme ci-dessus	Alternative bêtabloquante
AVC aigu	Suivre protocole AVC local; seuils différents thrombolyse/hémorragie	Éviter baisse excessive
HTA sévère non compliquée	Traitement oral ajusté, repos, suivi rapproché	Pas de baisse IV rapide

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Urgence Hypertensive

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Neurologique : Déficit, confusion, convulsions, céphalée brutale : Filière AVC/TDM, éviter baisse excessive	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : Mesurer PA aux deux bras, brassard adapté, répéter : Confirmer sévérité	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Douleur/anxiété/rétention urinaire : PA élevée isolée, facteur déclenchant évident : Traiter cause, répéter PA au repos	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Ne pas traiter un chiffre isolé sans rechercher l'atteinte d'organe.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	PA : Baisse trop rapide ou insuffisante : Titrer IV	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

McEvoy JW, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45:3912-4018.
van den Born BJH, et al. ESC Council on Hypertension position document on hypertensive emergencies. 2019.
Williams B, et al. ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux médicaments IV disponibles et aux filières neuro/cardiologie/réanimation. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. McEvoy JW, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45:3912-4018. 2. van den Born BJH, et al. ESC Council on Hypertension position document on hypertensive emergencies. 2019. 3. Williams B, et al. ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux médicaments IV disponibles et aux filières neuro/cardiologie/réanimation. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

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QCM associés

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