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AVC Ischémique

adulte présentant un déficit neurologique focal aigu ou suspicion d'accident vasculaire cérébral ischémique aux urgences.

QCM associés

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte présentant un déficit neurologique focal aigu ou suspicion d'accident vasculaire cérébral ischémique aux urgences.

Sections

Définitions et classification

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L'AVC ischémique est un déficit neurologique focal aigu lié à une occlusion artérielle cérébrale. La prise en charge est temps-dépendante : chaque minute doit viser la confirmation diagnostique, l'exclusion d'une hémorragie et l'accès à la reperfusion si indiquée.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
AVC hyperaigu	Début connu ou dernier vu normal compatible thrombolyse/thrombectomie	Filière AVC immédiate
Occlusion gros vaisseau suspectée	NIHSS élevé, aphasie, déviation regard, hémiplégie	Angio-TDM/IRM, thrombectomie
AVC du réveil/début inconnu	Heure incertaine, imagerie de sélection possible	Discussion neurovasculaire
AIT	Déficit résolutif, imagerie sans infarctus évident	Stratification urgente, prévention secondaire
Mimic	Hypoglycémie, crise, migraine, conversion, sepsis	Corriger cause sans retarder imagerie si doute

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Déficit focal < fenêtre reperfusion	Aphasie, hémiplégie, HLH, ataxie sévère	Code AVC
Trouble vigilance	GCS bas, vomissements, anisocorie	Neuro-réanimation, imagerie urgente
Hypoglycémie	Glycémie basse	Corriger immédiatement puis réévaluer
HTA extrême	PA très élevée, surtout avant thrombolyse	Contrôle selon protocole AVC
Anticoagulants	AVK/AOD, heure dernière prise	Bilan hémostase, décision reperfusion
Suspicion dissection	Douleur cervicale, traumatisme mineur, Horner	Angio-imagerie adaptée

Mesures immédiates

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AHA/ASA : organiser le parcours pour réduire les délais porte-imagerie et porte-traitement, avec activation précoce de l'équipe neurovasculaire.

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	Heure de début/dernier vu normal, glycémie capillaire, constantes	Déterminer éligibilité
< 10 min	NIHSS ou score neurologique local, VVP, ECG, scope si trouble rythme	Quantifier déficit
< 20 min	TDM cérébrale sans injection ou IRM selon filière	Exclure hémorragie
< 30 min	Angio-TDM TSA/polygone si suspicion occlusion gros vaisseau	Décider thrombectomie
Immédiat	Appel neurologue/neurovasculaire/radiologie interventionnelle si éligible	Reperfusion rapide

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Glycémie capillaire	Corriger hypoglycémie avant décision définitive	Immédiat
TDM sans injection	Hémorragie, ASPECTS, signes précoces	Immédiat
Angio-TDM	Occlusion gros vaisseau, dissection, sténose	Urgent si déficit significatif
Perfusion TDM/IRM	Si fenêtre étendue ou début inconnu selon filière	Ciblé
Biologie	NFS, plaquettes, TP/INR, TCA, créatinine, ionogramme	Ne doit pas retarder imagerie
ECG	FA ou SCA associé	Précoce

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Hypoglycémie/hyperglycémie majeure	Sueurs, trouble vigilance, diabète, déficit fluctuant	Glycémie capillaire immédiate; corriger puis réévaluer
Hémorragie intracrânienne	Céphalée brutale, vomissements, anticoagulants, coma	TDM cérébrale sans injection
Crise épileptique/paralysie de Todd	Morsure langue, mouvements initiaux, confusion post-critique	Témoins, lactate/CK, EEG si doute; imagerie si premier épisode
Migraine avec aura	Aura progressive, antécédents, céphalée migraineuse	Diagnostic d'exclusion si déficit atypique ou prolongé
Tumeur/abcès	Déficit progressif, fièvre, immunodépression, céphalées	IRM/TDM injectée selon stabilité
Dissection cervicale	Douleur cervicale, Horner, traumatisme mineur	Angio-TDM TSA
Sepsis/trouble métabolique	Confusion globale, fièvre, hypotension, ionogramme anormal	Bilan infectieux et métabolique

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
NIHSS élevé	Risque handicap/décès et occlusion gros vaisseau	Angio-imagerie et filière thrombectomie
Occlusion gros vaisseau	Forte morbidité sans recanalisation	Transfert thrombectomie sans délai
ASPECTS bas / infarctus étendu	Risque transformation hémorragique et œdème	Senioriser reperfusion, surveillance neuro
Délai début-traitement long	Bénéfice reperfusion décroissant	Imagerie de sélection selon filière
Trouble vigilance/atteinte basilaire	Risque vital	Réanimation/neurovasculaire urgent
Hyperglycémie, fièvre, hypoxémie	Aggravation neurologique secondaire	Correction active

Escalade et orientation

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Tableau 6. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Thrombolyse/thrombectomie	UNV/USIC neuro ou réanimation selon gravité	Immédiat
OGV transférable	Centre thrombectomie après accord receveur	Sans délai
Trouble vigilance/œdème malin	Réanimation/neurochirurgie	Urgent
AIT haut risque	Filière AIT/UNV, bilan rapide	< 24 h
Mimic probable mais doute	Imagerie et avis neurologique	Selon gravité

Situations particulières

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- Anticoagulants : documenter molécule, heure de dernière prise, fonction rénale; décision de thrombolyse à senioriser. - AVC du réveil : sélectionner par IRM/perfusion selon disponibilité. - Grossesse : avis neurologie/obstétrique, ne pas retarder imagerie nécessaire. - Suspicion basilaire : trouble vigilance, diplopie, dysarthrie, tétraplégie; angio-imagerie urgente même signes fluctuants.

Objectifs de surveillance

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Tableau 8. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
NIHSS/conscience	Aggravation	TDM urgente, avis neuro	Détecter transformation/œdème
PA	Hors cible filière AVC	Titrer antihypertenseur	Sécurité reperfusion
Déglutition	Échec test	Nil per os, orthophonie	Prévenir inhalation
Glycémie/température	Anomalie persistante	Corriger	Limiter lésions secondaires

Check-list opérationnelle

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Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Heure début/dernier vu normal, glycémie, constantes	[ ]	___:___
< 10 min	Code AVC, NIHSS, VVP, appel neurologie	[ ]	___:___
< 20 min	TDM/IRM débutée	[ ]	___:___
< 30 min	Angio-TDM si déficit compatible OGV	[ ]	___:___
Urgent	Décision thrombolyse/thrombectomie tracée	[ ]	___:___
Continu	PA, neuro, déglutition, glycémie, température	[ ]	___:___

Abréviations

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AIT : accident ischémique transitoire AVC : accident vasculaire cérébral FA : fibrillation atriale IRM : imagerie par résonance magnétique NIHSS : National Institutes of Health Stroke Scale OGV : occlusion de gros vaisseau PA : pression artérielle TDM : tomodensitométrie UNV : unité neurovasculaire

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - AVC Ischémique

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : AVC hyperaigu; Critères : Début connu ou dernier vu normal compatible thrombolyse/thrombectomie; Implication : Filière AVC immédiate
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Déficit focal < fenêtre reperfusion; Valeur d'alerte : Aphasie, hémiplégie, HLH, ataxie sévère; Action : Code AVC Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : Heure de début/dernier vu normal, glycémie capillaire, constantes; Objectif : Déterminer éligibilité
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Glycémie capillaire; Modalités / interprétation : Corriger hypoglycémie avant décision définitive; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Alteplase IV; Posologie / modalité d'administration : 0,9 mg/kg IV, dose max 90 mg; 10% en bolus sur 1 min puis 90% en perfusion sur 60 min; Objectif / précautions : Thrombolyse si critères...
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Thrombolyse/thrombectomie; Orientation : UNV/USIC neuro ou réanimation selon gravité; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Anticoagulants : documenter molécule, heure de dernière prise, fonction rénale; décision de thrombolyse à senioriser.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : NIHSS/conscience; Seuil d'intervention : Aggravation; Action : TDM urgente, avis neuro

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Alteplase IV	0,9 mg/kg IV, dose max 90 mg; 10% en bolus sur 1 min puis 90% en perfusion sur 60 min	Thrombolyse si critères remplis; PA < 185/110 avant bolus puis surveillance rapprochée
Ténectéplase IV	0,25 mg/kg IV bolus, dose max 25 mg, selon protocole local et indication retenue	Alternative de thrombolyse dans certaines filières, notamment si thrombectomie prévue; valider localement
Thrombectomie mécanique	Occlusion gros vaisseau avec critères d'imagerie et délai compatibles	Ne pas retarder transfert vers centre de thrombectomie
Labetalol IV	10-20 mg IV sur 1-2 min, renouvelable; ou perfusion 2-8 mg/min selon protocole	Contrôle PA avant/après reperfusion; éviter bradycardie, BAV, asthme sévère
Nicardipine IV	5 mg/h puis +2,5 mg/h toutes 5-15 min, max 15 mg/h; réduire quand cible atteinte	Contrôle PA titrable; surveiller hypotension
Aspirine	160-325 mg PO/sonde après exclusion hémorragie; attendre 24 h si thrombolyse IV	Prévention récidive si pas de thrombolyse immédiate ou après imagerie de contrôle
Glucose IV	Hypoglycémie : G30% 20-30 mL IV ou G10% 150-250 mL IV selon protocole	Corriger mimic et neuroglycopénie
Paracétamol	1 g IV/PO toutes 6 h, max 3-4 g/j selon terrain	Traiter fièvre/douleur; adapter foie/poids faible
Oxygène	Si SpO2 < 94% ou détresse, titrer aux lunettes/masque	Éviter hypoxémie; pas d'O2 systématique si normoxie
Déglutition	Test avant toute prise orale, sinon NPO	Prévenir pneumopathie d'inhalation

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - AVC Ischémique

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Déficit focal < fenêtre reperfusion : Aphasie, hémiplégie, HLH, ataxie sévère : Code AVC	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : Heure de début/dernier vu normal, glycémie capillaire, constantes : Déterminer éligibilité	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Hypoglycémie/hyperglycémie majeure : Sueurs, trouble vigilance, diabète, déficit fluctuant : Glycémie capillaire immédiate; corriger puis réévaluer	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Anticoagulants : documenter molécule, heure de dernière prise, fonction rénale; décision de thrombolyse à senioriser.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	NIHSS/conscience : Aggravation : TDM urgente, avis neuro	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

AHA/ASA. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2026. doi:10.1161/STR.0000000000000513.
Powers WJ, et al. Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2019;50:e344-e418.
ESO-ESMINT guidelines on mechanical thrombectomy; HERMES, DAWN, DEFUSE-3, WAKE-UP, SELECT2/ANGEL-ASPECT evidence base.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux délais, molécules de thrombolyse, imagerie et filière thrombectomie locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. AHA/ASA. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2026. doi:10.1161/STR.0000000000000513. 2. Powers WJ, et al. Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2019;50:e344-e418. 3. ESO-ESMINT guidelines on mechanical thrombectomy; HERMES, DAWN, DEFUSE-3, WAKE-UP, SELECT2/ANGEL-ASPECT evidence base.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux délais, molécules de thrombolyse, imagerie et filière thrombectomie locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

Score de Glasgow

Neurologie / traumatisme

Décrire le niveau de conscience et suivre son évolution.

Critères : Ouverture des yeux : E1 à E4 ; Réponse verbale : V1 à V5 ; Réponse motrice : M1 à M6

Repère : Score total de 3 à 15, à transmettre avec les composantes E/V/M.

Source : NICE NG232

NIHSS

AVC

Quantifier le déficit neurologique et faciliter la communication en filière AVC.

Critères : Conscience et questions/ordres ; Oculomotricité et champs visuels ; Paralysie faciale ; Motricité bras et jambes...

Repère : Quantifie la sévérité du déficit neurologique initial.

Source : AHA/ASA AIS 2026

CHA2DS2-VASc

Fibrillation atriale

Évaluer le risque thromboembolique chez un patient avec FA ou flutter.

Critères : Insuffisance cardiaque ; Hypertension ; Âge >= 75 ans : 2 points ; Diabète...

Repère : Évalue le risque thromboembolique en fibrillation atriale/flutter.

Source : NICE NG196

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QCM associés

Un patient est retrouvé à 7 h 30 avec une aphasie et une hémiplégie. Il avait été vu sans déficit à 23 h la veille. Quel horaire doit être retenu comme « dernière fois connu normal » ?Quel examen biologique doit être obtenu immédiatement chez tout patient présentant un déficit neurologique aigu évocateur d’AVC ?Quel examen d’imagerie doit être réalisé en première intention afin d’exclure une hémorragie intracrânienne avant une thrombolyse ?Un patient présente depuis deux heures une aphasie invalidante, sans hémorragie au scanner et sans contre-indication. Quelle stratégie de thrombolyse est conforme aux recommandations AHA/ASA 2026 ?Un patient présente depuis une heure une hypoesthésie isolée légère, jugée non invalidante, avec NIHSS à 1. Quelle stratégie est préférée après exclusion d’une hémorragie ?Quelle pression artérielle doit généralement être obtenue avant l’administration d’une thrombolyse IV ?Quel patient doit être transféré sans délai vers un centre capable de réaliser une thrombectomie mécanique ?Un patient présente un AVC au réveil avec une heure de début inconnue. Dans quelle situation une thrombolyse IV peut-elle être envisagée ?Un patient a reçu une thrombolyse IV. Quand une antiagrégation plaquettaire peut-elle habituellement être débutée ?Quelle affirmation concernant les mesures générales de l’AVC ischémique aigu est correcte ?