Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Homme de **65 ans**, retraité (ancien professeur de mathématiques dans un lycée public), marié depuis 40 ans, deux enfants adultes vivant à distance, deux petits-enfants. **Hypertension artérielle** ancienne (15 ans, sous trithérapie), **fibrillation atriale non valvulaire diagnostiquée il y a 2 ans** lors d'un bilan cardiologique de routine (Holter à la demande du médecin traitant devant palpitations occasionnelles). **CHA₂DS₂-VASc calculé à 4** (HTA 1 + Âge 65-74 ans 1 + AVC/AIT préalable 0 + Diabète 0 + IC 0 + IDM 0 + Sexe M 0 — 2 points), **HAS-BLED calculé à 2** — indication formelle d'anticoagulation orale au long cours pour prévention de l'AVC embolique. **REFUS DE L'ANTICOAGULATION** par le patient : peur des saignements liés à un antécédent familial (frère décédé d'hémorragie digestive sous AVK il y a 10 ans), refus documenté à plusieurs consultations cardiologiques. Traitement de fond conservateur : ramipril 10 mg/j + amlodipine 10 mg/j + hydrochlorothiazide 25 mg/j + atorvastatine 40 mg/j + **aspirine 75 mg/j** (compromis avec le cardiologue devant refus AOD/AVK — pratique déconseillée mais acceptée par le patient). **Dyslipidémie mixte** sous atorvastatine (bon contrôle LDL 0,8 g/L). **Tabagique actif 30 PA** (paquet-année) — refuse le sevrage malgré recommandations. Pas de diabète, pas d'antécédent d'AVC ou d'AIT, pas d'antécédent hémorragique personnel, pas de chirurgie récente. Autonomie complète (mRS 0 — modified Rankin Scale à 0 avant l'événement, activités de la vie quotidienne normales, marche 30 min quotidienne, activités intellectuelles préservées, permis de conduire actif).
**Traitement de fond chronique** (identifié à l'interrogatoire familier — l'épouse a apporté l'ordonnance) : - Ramipril 10 mg/j - Amlodipine 10 mg/j - Hydrochlorothiazide 25 mg/j - **Aspirine 75 mg/j** (au lieu de l'AOD indiqué — refus patient) - Atorvastatine 40 mg/j - Aucun traitement psychotrope, aucune benzodiazépine, pas d'anticoagulant
**Histoire de l'événement — chronologie très précise établie par l'épouse et notée** (essentielle pour le calcul de la fenêtre thérapeutique) : - **Ce matin à 8 h 00** : réveil habituel, petit-déjeuner en famille avec son épouse, **conversation normale sur les nouvelles du jour** (dernière heure de bien-être normale témoignée avant symptômes) - **8 h 30 - 9 h 20** : lecture du journal + chargement lave-vaisselle avec l'épouse (activités normales) — **dernière heure de bien-être documentée précisément : 9 h 20** (l'épouse confirme sans hésitation qu'ils parlaient normalement de la liste des courses) - **À 9 h 30** (**HEURE DE DÉBUT DES SYMPTÔMES = « Onset time »**) : **chute brutale au sol** en préparant la liste des courses au salon, avec **impossibilité de se relever du côté droit** notée immédiatement par l'épouse, **impossibilité de parler** (sons incohérents), déviation du visage à droite - **9 h 35** : appel du SAMU par l'épouse qui a immédiatement reconnu les signes d'AVC (formation « FAST ») - **9 h 45** : arrivée du SAMU avec équipe médicalisée, glycémie capillaire au domicile 1,42 g/L (normale — écarte hypoglycémie), TA 200/115 mmHg, GCS 12, **hémiplégie droite complète** + **aphasie complète** + **déviation céphalique gauche**, **suspicion d'AVC ischémique de l'hémisphère gauche déclenchée**, activation immédiate de la **filière AVC (« Code Stroke »)** avec **appel du neurologue vasculaire d'astreinte** de l'hôpital destinataire - **10 h 30** (H+1 après onset) : **arrivée aux urgences hospitalières** en salle de déchoquage — préparation IRM/scanner déjà notifiée, neurologue vasculaire au chevet
**À l'arrivée aux urgences** (H+1 après onset) : TA **195/110 mmHg** (élevée mais ne dépasse pas 220/120 des recommandations pour patient non-thrombolysé et ne dépasse pas 185/110 seuil critique pour thrombolyse), FC **118/min irrégulière** (FA rapide connue), FR **18/min**, SpO₂ **97 %** en air ambiant, T **37,1 °C**, glycémie capillaire **1,45 g/L** (normale — élimine formellement l'hypoglycémie comme mime d'AVC), GCS **12** (E4 V2 M6 — aphasie complète empêchant réponse verbale).
**Examen clinique cardio-vasculaire** : - Rythme cardiaque très irrégulier à 118/min (FA rapide) - B1-B2 sans souffle nouveau - Pouls périphériques bien perçus symétriques - Pas de signe d'insuffisance cardiaque gauche (auscultation pulmonaire claire, pas de râles crépitants, saturation normale) - Pas de signe de dissection aortique (pas de douleur thoracique, pas d'asymétrie tensionnelle bras, pas de souffle diastolique aortique) - **ECG** : FA rapide à 118/min sans signes d'ischémie myocardique aiguë, QT normal 380 ms
**Examen neurologique NIHSS calculé au chevet** (échelle National Institutes of Health Stroke Scale) : - Vigilance : 1 (somnolent, réagit aux stimulations) - Orientation questions : 2 (n'obéit pas — aphasique) - Commandes : 2 (n'obéit pas — aphasique) - Regard : 1 (déviation gauche partielle) - **Champ visuel : 2 (hémianopsie latérale homonyme droite)** - **Paralysie faciale : 3 (paralysie complète inférieure droite)** - **Membre supérieur droit : 4 (aucun mouvement contre gravité, chute immédiate)** - Membre supérieur gauche : 0 - **Membre inférieur droit : 4 (aucun mouvement contre gravité)** - Membre inférieur gauche : 0 - Ataxie : 0 (non testable) - **Sensibilité : 2 (hémi-hypoesthésie droite complète)** - **Langage / aphasie : 3 (aphasie totale — pas d'expression, compréhension abolie)** - **Dysarthrie : 2 (non testable — mutique)** - **Extinction/inattention : 2 (négligence gauche évidente)**
**NIHSS total = 28** (score très élevé — **AVC sévère de l'hémisphère dominant gauche** — pronostic fonctionnel réservé sans reperfusion, indication majeure de reperfusion urgente).
**Bilan biologique en urgence** (délai < 15 min — protocole Code Stroke) : - **Glycémie veineuse 1,45 g/L** (confirme la normoglycémie — élimine mime d'hypoglycémie) - **Hémostase complète** : TP **82 %**, INR **1,05** (élimine surdosage AVK), TCA **32 secondes** (normal, ratio 1,1), plaquettes **245 000/mm³** (élimine thrombopénie) - **Interrogatoire familier confirmé** : pas d'anticoagulant oral direct (AOD) pris (l'épouse formelle : « aucun autre médicament que ceux de l'ordonnance ») — élimine prise récente d'AOD (< 48h critère de CI thrombolyse) - Ionogramme normal, créatinine 92 µmol/L (fonction rénale normale, DFG 78 mL/min), urée 5,2 mmol/L - NFS complète normale (Hb 14,2 g/dL, plaquettes 245 000, leucocytes 9 400 sans hyperleucocytose) - Bilan hépatique normal (ASAT 25, ALAT 22, TP 82 %) - Troponines hs à H+1 : 8 ng/L (normale — élimine IDM concomitant) - Groupe sanguin **O Rh positif** avec **RAI négatives** - BNP 285 pg/mL (peu élevé — pas d'IC décompensée franche)
**Scanner cérébral sans injection réalisé à H+1h20 après onset** (protocole « Code Stroke » — délai porte-scanner < 20 min) : - **Absence d'hémorragie intracérébrale** (élimine formellement AVC hémorragique — critère éliminatoire pour thrombolyse) - **Signes précoces d'ischémie de l'hémisphère gauche** : effacement du sillon insulaire gauche, hypodensité corticale débutante des noyaux gris centraux gauches (putamen), effacement partiel du ruban insulaire - **Score ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) calculé à 7/10** (0-10 avec 10 = normal, ≥ 6 = éligible thrombolyse et thrombectomie) - **Hyperdensité de l'artère cérébrale moyenne (ACM) gauche** — « dense MCA sign » — évocateur d'occlusion embolique proximale de M1 - Pas de tumeur, pas de malformation vasculaire visible - Espaces sous-arachnoïdiens libres
**Angio-scanner cérébral et cervical (H+1h30 après onset)** : - **Occlusion complète du segment M1 de l'artère cérébrale moyenne (ACM) gauche** (Large Vessel Occlusion — LVO) — occlusion proximale visible sur 5 mm - Polygone de Willis conservé côté droit avec suppléance partielle par les artères communicantes - **Artères carotides internes cervicales des deux côtés perméables** (pas de dissection carotidienne — cause de LVO à ne pas manquer chez sujet jeune, mais absente ici) - Artères vertébrales et tronc basilaire perméables - Pas de sténose > 50 % sur les TSA - Pas d'anévrisme, pas de MAV
**CT perfusion cérébrale (H+1h35 après onset)** : - **Territoire de l'ACM gauche** : cartographie couleur montrant - **Core ischémique (irréversible) : ~ 25 cm³** (petit — favorable) - **Pénombre ischémique (encore récupérable) : ~ 90 cm³** (grande — très favorable) - **Ratio pénombre/core = 3,6** (**mismatch favorable** — critère majeur pour thrombectomie même si extension au-delà de 6h selon DAWN/DEFUSE-3) - Retard de perfusion (Tmax > 6s) marqué dans le territoire sylvien gauche
**Diagnostic retenu** : **AVC ischémique sylvien gauche sévère NIHSS 28** sur **occlusion complète de M1 gauche** (Large Vessel Occlusion — LVO), **d'étiologie probablement cardioembolique** sur FA non anticoagulée depuis 2 ans (patient sous aspirine seule au lieu d'AOD indiqué) — **délai onset-arrivée = H+1 heure = FENÊTRE THÉRAPEUTIQUE OPTIMALE**, **DOUBLE ÉLIGIBILITÉ à la thrombolyse IV et à la thrombectomie mécanique**, mismatch pénombre/core très favorable au CT perfusion, ASPECTS 7/10, pas de contre-indication identifiée à la thrombolyse — **URGENCE ABSOLUE : « Time is Brain » — 1,9 millions de neurones perdus par minute d'ischémie non traitée**.
**Critères de décision thérapeutique — SYNTHÈSE** :
| Critère | Notre patient | Éligibilité |
|---|---|---|
| Délai onset-traitement | H+1h30 attendu à la thrombolyse | ✓ < 4h30 |
| NIHSS | 28 (sévère) | ✓ Indication majeure |
| Scanner ASPECTS | 7/10 | ✓ ≥ 6 |
| Absence d'hémorragie | Confirmée | ✓ |
| Absence de CI thrombolyse | Vérifiée | ✓ |
| Occlusion de grosse artère (LVO) | M1 gauche | ✓ Thrombectomie indiquée |
| Mismatch pénombre/core | 3,6 (favorable) | ✓ Thrombectomie même > 6h |
| TA | 195/110 (< 185/110 après baisse contrôlée) | ✓ Après contrôle tensionnel |
Poids 78 kg. Taille 172 cm. mRS pré-AVC 0 (autonomie complète antérieure).
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Le patient arrive en salle de déchoquage à H+1 après onset, hémiplégique droit complet et aphasique. Un confrère plus ancien propose : « C'est un AVC massif chez un vieux monsieur en FA — on l'installe en observation avec de l'aspirine, on refera un scanner demain matin. Il est trop grave pour tenter quoi que ce soit. »
Quelle est votre conduite immédiate ?
Activer Code Stroke, calculer NIHSS, imagerie cérébrale en urgence < 20 min (scanner + angio + perfusion), rechercher CI thrombolyse, préparer thrombolyse et thrombectomie
Prescrire d'emblée héparine IV à dose curative devant la fibrillation atriale cause de l'AVC, seule mesure permettant de prévenir l'extension du thrombus dans l'ACM
Attendre le retour spontané en surveillance sous perfusion et paracétamol pour la fièvre, la reperfusion étant réservée aux formes moins sévères de l'AVC ischémique
Renvoyer à domicile après amélioration transitoire du NIHSS, le tableau étant celui d'un AIT régressif avec surveillance ambulatoire simple et consultation neurologique programmée sous quinzaine
Installer en observation avec aspirine 250 mg PO en attendant le contrôle scanner du lendemain matin, le patient étant trop grave pour envisager une reperfusion
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Bonne réponse
A. Activer Code Stroke, calculer NIHSS, imagerie cérébrale en urgence < 20 min (scanner + angio + perfusion), rechercher CI thrombolyse, préparer thrombolyse et thrombectomie
Explication pédagogique
Le tableau clinique impose l'**activation immédiate du Code Stroke** (AHA/ASA 2019/2021, ESO 2021, SFNV/HAS 2022) : (1) **Éléments cardinaux du diagnostic d'AVC ischémique** — (a) **début brutal** parfaitement daté (onset time 9h30, dernière heure de bien-être 9h20, chute avec hémiplégie droite + aphasie témoignée par l'épouse formée FAST), (b) **NIHSS 28** (déficit sévère hémisphérique gauche : hémiplégie droite MS + MI 4/5, aphasie totale, hémianopsie, hypoesthésie, extinction), (c) **glycémie 1,45 g/L** éliminant l'hypoglycémie comme mime, (d) **contexte** FA non anticoagulée sous aspirine seule (refus AOD/AVK) = terrain cardioembolique majeur ; (2) **Délai crucial** — **H+1 après onset** = **FENÊTRE THÉRAPEUTIQUE OPTIMALE** pour la thrombolyse IV (< 4h30) ET pour la thrombectomie mécanique (< 6h avec extension possible à 24h en cas de mismatch favorable — DAWN et DEFUSE-3 NEJM 2018) — **« Time is Brain »** : environ **1,9 million de neurones perdus par minute d'ischémie non traitée** ; (3) **Objectifs de délais internationaux** — (a) **porte-imagerie < 20 minutes**, (b) **porte-thrombolyse (« door-to-needle ») < 60 minutes**, (c) **porte-thrombectomie (« door-to-groin puncture ») < 90 minutes**, (d) coordination pré-hospitalière SMUR + neurologue vasculaire + radiologue interventionnel + réanimateur ; (4) **Séquence immédiate** — (a) **calcul NIHSS au chevet** (fait, 28), (b) **imagerie cérébrale en urgence** : scanner cérébral sans injection en 1ère intention (élimine hémorragie), suivi immédiatement d'un **angio-scanner cérébral et cervical** (recherche LVO, dissection) et d'un **CT perfusion** (mismatch pour thrombectomie), délai porte-imagerie < 20 min à respecter, (c) **recherche systématique des contre-indications à la thrombolyse** (interrogatoire familier documenté, bilan biologique complet avec hémostase, TA, glycémie), (d) **préparation simultanée de la thrombolyse IV et de la thrombectomie mécanique** en attendant l'imagerie (préparation altéplase à la pharmacie, salle de radiologie interventionnelle notifiée), (e) **contrôle tensionnel** si TA > 185/110 avant thrombolyse (labétalol IV 10-20 mg bolus ou urapidil IVSE), (f) monitorage cardio-respiratoire continu, deux VVP, oxygénothérapie si SpO₂ < 94 % ; (5) **PAS d'aspirine ni d'antiagrégant** dans les 24h avant/après thrombolyse (risque hémorragique), **PAS d'héparinothérapie curative** en aigu (aggrave le risque hémorragique), **PAS de sortie ni d'attentisme** ; (6) **PAS de renoncement thérapeutique sur la seule sévérité** — la sévérité (NIHSS 28) est justement une indication majeure de reperfusion urgente, le pronostic sans reperfusion étant catastrophique (dépendance sévère mRS ≥ 4 chez > 70 %) mais transformable en pronostic acceptable après reperfusion réussie. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 2
Décision 2
Information clinique
Le radiologue au téléphone demande : « Vous voulez uniquement le scanner sans injection pour éliminer une hémorragie, ou le protocole complet avec angio et perfusion ? Le protocole complet prend 15 minutes de plus. »
Quel protocole d'imagerie prescrivez-vous ?
IRM cérébrale complète différée en fin de journée devant la disponibilité limitée, examen plus performant que le scanner mais non prioritaire en phase hyperaiguë
Protocole complet : scanner sans injection (élimine hémorragie + ASPECTS) + angio-scanner cérébral et cervical (LVO + dissection) + CT perfusion (mismatch pour thrombectomie)
Angiographie cérébrale conventionnelle par artériographie diagnostique en 1ère intention, examen de référence permettant d'identifier précisément le siège et le type de l'occlusion vasculaire
Scanner sans injection uniquement pour éliminer l'hémorragie, protocole minimal suffisant permettant la décision de thrombolyse IV sans imagerie vasculaire additionnelle systématique
Simple radiographie du crâne en urgence pour éliminer une fracture ou une lésion osseuse traumatique en 1ère intention, examen accessible ne nécessitant aucune préparation particulière
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Bonne réponse
B. Protocole complet : scanner sans injection (élimine hémorragie + ASPECTS) + angio-scanner cérébral et cervical (LVO + dissection) + CT perfusion (mismatch pour thrombectomie)
Explication pédagogique
Le **protocole d'imagerie complet** est **indispensable** en phase hyperaiguë d'AVC ischémique pour permettre les décisions thérapeutiques optimales (AHA/ASA 2019/2021, ESO 2021, DAWN + DEFUSE-3 NEJM 2018) : (1) **Scanner cérébral sans injection en 1ère intention** — (a) **élimine formellement l'AVC hémorragique** (contre-indication absolue à la thrombolyse), (b) **calcul du score ASPECTS** (Alberta Stroke Program Early CT Score, 0-10, ≥ 6 requis pour thrombolyse et thrombectomie — ici 7 : éligible), (c) **signes précoces d'ischémie** (effacement du ruban insulaire, hypodensité des noyaux gris centraux, effacement des sillons corticaux — comme chez notre patient), (d) **hyperdensité artérielle** (« dense MCA sign » — évocateur d'occlusion embolique proximale) ; (2) **Angio-scanner cérébral et cervical** — (a) **recherche systématique d'une occlusion de grosse artère (LVO)** : carotide interne, M1 ou M2 proximal de l'ACM, tronc basilaire — critère majeur pour décision de **thrombectomie mécanique**, (b) **recherche d'une dissection cervicale** (cause d'AVC chez sujet jeune à ne pas manquer, présente dans 15-20 % des AVC du sujet < 45 ans), (c) évaluation de la circulation collatérale et du polygone de Willis, (d) recherche d'anévrisme, MAV, sténose carotidienne ; (3) **CT perfusion cérébrale** — (a) **évaluation du mismatch entre pénombre (encore récupérable) et core (irréversible)** — critère cardinal pour la thrombectomie mécanique en fenêtre étendue > 6h selon DAWN et DEFUSE-3 : **core < 70 cm³ + pénombre significative (ratio pénombre/core ≥ 1,8, différence ≥ 15 cm³) = éligibilité thrombectomie jusqu'à 24h**, (b) chez notre patient : core 25 cm³, pénombre 90 cm³, ratio 3,6 — **mismatch très favorable** ; (4) **Délai total du protocole** — porte-scanner < 20 min, protocole complet en 15-20 min supplémentaires — reste dans les objectifs de « door-to-needle » < 60 min et « door-to-groin » < 90 min ; (5) **Alternative IRM** — **IRM cérébrale multiparamétrique** (diffusion + FLAIR + T2* + perfusion + angio) est également un examen de référence si disponibilité 24/7 : (a) meilleure sensibilité aux ischémies précoces (< 1h), (b) diffusion + FLAIR mismatch permet d'évaluer les AVC « à réveil » sans onset précis (thrombolyse WAKE-UP), (c) angio-IRM équivalente à l'angio-scanner pour LVO, (d) délai souvent plus long en pratique (10-15 min de plus), non disponible 24/7 dans tous les centres — dépend des ressources locales. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
À H+1h30 après onset, le patient a maintenant les résultats d'imagerie confirmant l'éligibilité. TA à H+1h30 = 178/98 après titration d'urapidil (< 185/110 seuil pour thrombolyse). Un confrère demande : « On peut faire la thrombolyse maintenant. Quelle molécule, quelle dose, et est-ce qu'on a bien vérifié toutes les contre-indications ? »
Quel protocole de thrombolyse prescrivez-vous ?
Streptokinase IV 1,5 M UI en perfusion continue sur 60 minutes, molécule fibrinolytique classique bien tolérée avec bon rapport bénéfice/risque documenté dans l'AVC aigu récent
Aucune thrombolyse chez ce patient trop âgé et trop sévère (NIHSS > 25), passage direct en thrombectomie mécanique sans association thérapeutique risquée d'associer un fibrinolytique
Urokinase 500 000 UI IV bolus + relais héparine IV continue, protocole historique validé permettant une reperfusion efficace dans l'AVC ischémique aigu récent
Aspirine 500 mg IV forte dose en bolus + clopidogrel 600 mg PO immédiat en association, seule double antiagrégation démontrant efficacité rapide dans la reperfusion
Altéplase IV 0,9 mg/kg (max 90 mg), 10 % en bolus 1-2 min + 90 % en perfusion 60 min, dans les 4h30, contre-indications vérifiées
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E. Altéplase IV 0,9 mg/kg (max 90 mg), 10 % en bolus 1-2 min + 90 % en perfusion 60 min, dans les 4h30, contre-indications vérifiées
Explication pédagogique
L'**altéplase IV** est le **traitement de référence de la thrombolyse dans l'AVC ischémique aigu** (NINDS NEJM 1995 fondateur, ECASS III NEJM 2008 extension à 4h30, AHA/ASA 2019/2021, ESO 2021, SFNV/HAS 2022) : (1) **Posologie** — **0,9 mg/kg** (**dose maximale 90 mg**), administrée en **10 % en bolus IV lent sur 1-2 minutes** + **90 % en perfusion continue à la seringue électrique sur 60 minutes** ; (2) **Fenêtre thérapeutique** — **< 4h30 après début des symptômes** (onset time), démontrée par ECASS III 2008 (extension de la fenêtre initiale NINDS de 3h à 4h30) ; (3) **Contre-indications systématiquement vérifiées avant administration** (check-list obligatoire) : (a) **hémorragie intracrânienne** à l'imagerie (absente ici), (b) **TA > 185/110 mmHg non contrôlée** (ici 178/98 après urapidil — OK), (c) **glycémie < 0,5 ou > 4 g/L** (ici 1,45 — OK), (d) **AVC ischémique récent < 3 mois** (absent), (e) **traumatisme crânien récent < 3 mois** (absent), (f) **chirurgie majeure < 14 jours** (absente), (g) **hémorragie active ou récente** < 21 jours (absente), (h) **INR > 1,7 sous AVK** (ici INR 1,05 — OK, patient sous aspirine seule pas d'AVK), (i) **AOD < 48h** (interrogatoire familier négatif — OK), (j) **plaquettes < 100 000** (ici 245 000 — OK), (k) **dissection aortique** (pas de signe clinique), (l) **endocardite infectieuse** (pas de fièvre ni souffle nouveau), (m) **antécédent d'hémorragie intracérébrale** (absent), (n) **PAS de CI pour l'aspirine préalable** (pas de risque de saignement supplémentaire) ; (4) **Chez notre patient** — **aucune contre-indication identifiée**, **délai H+1h30 < 4h30**, TA contrôlée à 178/98 → **THROMBOLYSE ALTÉPLASE IV démarrée immédiatement** : bolus 7 mg IV lent (10 % de 0,9 × 78 = 70 mg → 7 mg bolus) + perfusion continue 63 mg (90 % restants) sur 60 min ; (5) **Alternative tenecteplase** (TIMELESS Lancet 2023 + études précédentes) — **0,25 mg/kg en bolus unique** — alternative validée à l'altéplase, plus simple d'administration (bolus unique), disponibilité croissante mais pas encore standard dans tous les centres, à discuter selon protocole local ; (6) **Surveillance rapprochée** — NIHSS toutes les 15 min pendant la thrombolyse et la 1ère heure post-thrombolyse, puis toutes les heures pendant 24h ; TA toutes les 15 min pendant les 2 premières heures ; surveillance saignements (gencives, ponctions, urines) ; en cas de dégradation clinique brutale : scanner cérébral de contrôle pour éliminer transformation hémorragique. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
Le radiologue interventionnel demande : « Confirmation : occlusion M1 gauche + mismatch favorable + patient dans les 6 heures + NIHSS 28 = thrombectomie standard. Mais si le patient était arrivé à H+8 après onset avec le même profil d'imagerie, ma décision serait la même ? »
Quelle est la stratégie de thrombectomie ?
Thrombectomie mécanique uniquement dans les 3 heures après onset et jamais au-delà, la fenêtre thérapeutique optimale étant très étroite indépendamment des caractéristiques d'imagerie
Thrombectomie mécanique indiquée si LVO + NIHSS ≥ 6 + ASPECTS ≥ 6 + délai < 6h, ou 6-24h avec mismatch favorable au CT perfusion
Thrombectomie mécanique jamais indiquée en association à la thrombolyse IV, l'association augmentant seulement les risques hémorragiques sans améliorer le pronostic fonctionnel démontré
Thrombectomie mécanique réservée exclusivement aux occlusions du tronc basilaire, technique non applicable aux occlusions de l'ACM ou d'autres territoires vasculaires antérieurs
Thrombectomie mécanique seulement chez patient jeune < 60 ans, indépendamment des caractéristiques cliniques et d'imagerie, le sujet âgé n'ayant plus de plasticité neuronale suffisante
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B. Thrombectomie mécanique indiquée si LVO + NIHSS ≥ 6 + ASPECTS ≥ 6 + délai < 6h, ou 6-24h avec mismatch favorable au CT perfusion
Explication pédagogique
La **thrombectomie mécanique** (traitement endovasculaire avec stent retriever ou aspiration) est le **traitement de référence des occlusions de grosse artère** dans l'AVC ischémique aigu (études fondatrices NEJM 2015 : MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT, SWIFT PRIME — extension DAWN + DEFUSE-3 NEJM 2018, AHA/ASA 2019/2021, ESO 2021, SFNV/HAS 2022) : (1) **Indications classiques (< 6 heures)** — (a) **occlusion de grosse artère (LVO)** confirmée à l'angio-scanner ou angio-IRM : carotide interne intracrânienne, M1 ou M2 proximal de l'ACM, tronc basilaire (indication dans ce dernier cas particulièrement forte car pronostic naturel désastreux), (b) **NIHSS ≥ 6** (déficit significatif), (c) **ASPECTS ≥ 6** (score CT ≥ 6 sur 10 — pas de nécrose étendue), (d) **délai onset-ponction < 6 heures** dans les indications classiques, (e) **mRS pré-AVC ≤ 2** (autonomie préalable acceptable — chez notre patient mRS 0) ; (2) **Extension de la fenêtre à 6-24 heures — critères DAWN et DEFUSE-3 (NEJM 2018)** — révolution thérapeutique : **délai onset-ponction 6-24 heures** possible chez patients sélectionnés par imagerie de perfusion : (a) **core ischémique limité** — cartographie CBF (cerebral blood flow) : < 70 cm³ (DAWN), (b) **pénombre significative** — cartographie Tmax > 6s : **ratio pénombre/core ≥ 1,8** ET **différence pénombre-core ≥ 15 cm³** (DEFUSE-3), (c) **NIHSS ≥ 10** (déficit significatif dans la fenêtre étendue), (d) autres critères spécifiques selon l'étude ; **résultat pratique** : chez un patient à H+8-24h avec occlusion LVO et **mismatch favorable persistant** (comme chez notre patient avec ratio 3,6 largement > 1,8), la **thrombectomie reste indiquée** avec bénéfice fonctionnel démontré ; (3) **Chez notre patient** — LVO M1 gauche + NIHSS 28 + ASPECTS 7 + délai H+1h30 → **INDICATION MAJEURE de thrombectomie mécanique en association à la thrombolyse IV** (« bridging therapy » : thrombolyse d'abord démarrée puis thrombectomie sans délai, transfert immédiat en salle de radiologie interventionnelle) ; (4) **Modalités techniques** — (a) **abord fémoral droit** sous anesthésie locale ou AG selon centre et coopération (patient aphasique = AG souvent préférée), (b) **cathétérisme sélectif** de la carotide interne gauche puis M1 gauche, (c) **stent retriever** (Solitaire, Trevo) ± **aspiration** (Penumbra) — techniques modernes complémentaires, (d) **objectif de recanalisation TICI 2b-3** (Thrombolysis In Cerebral Infarction score) — flux ≥ 50 % du territoire ischémique, (e) **délai porte-ponction < 90 minutes**, **délai ponction-recanalisation < 60 minutes** ; (5) **Complications** — perforation vasculaire (rare < 2 %), embolisation distale, transformation hémorragique (risque global similaire à la thrombolyse seule, non additif majeur avec les techniques modernes). Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
Le patient revient de radiologie interventionnelle après thrombectomie TICI 3 réussie. NIHSS à H+3 = 12 (nette amélioration : reprise de la parole partielle, motricité MI droit 2/5, MS droit 1/5). Un interne demande : « Il va mieux ! On peut lui donner de l'aspirine 300 mg pour la prévention secondaire dès maintenant ? Et on adapte la TA à quel niveau ? »
Parmi les propositions suivantes concernant le bundle post-reperfusion, lesquelles sont correctes ?
Gestion tensionnelle spécifique : TA < 180/105 les 24 premières heures post-thrombolyse, éviter baisse trop agressive (< 160 systolique) exposant à extension de la pénombre
Prescrire d'emblée des corticoïdes IV forte dose (méthylprednisolone 1000 mg IV) pour la neuroprotection et prévenir l'œdème cérébral cytotoxique post-ischémique, mesure démontrée
PAS d'antiagrégants les 24h post-thrombolyse (risque hémorragique majeur), reprise aspirine 250 mg/j à H+24 après scanner négatif, HBPM prophylactique à H+24
Aspirine 300 mg PO immédiate en post-thrombectomie pour prévenir la re-thrombose, association classique et démontrée dans la prise en charge post-reperfusion de l'AVC ischémique aigu
Objectifs métaboliques : normoglycémie (1,0-1,8 g/L, éviter hyper et hypoglycémie), normothermie (paracétamol si T > 37,5 °C), oxygénothérapie si SpO₂ < 94 %
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A. Gestion tensionnelle spécifique : TA < 180/105 les 24 premières heures post-thrombolyse, éviter baisse trop agressive (< 160 systolique) exposant à extension de la pénombre C. PAS d'antiagrégants les 24h post-thrombolyse (risque hémorragique majeur), reprise aspirine 250 mg/j à H+24 après scanner négatif, HBPM prophylactique à H+24 E. Objectifs métaboliques : normoglycémie (1,0-1,8 g/L, éviter hyper et hypoglycémie), normothermie (paracétamol si T > 37,5 °C), oxygénothérapie si SpO₂ < 94 %
Explication pédagogique
Le **bundle stroke post-reperfusion** vise à maintenir les conditions optimales de récupération neurologique et à prévenir les complications (AHA/ASA 2019/2021, ESO 2021, SFNV/HAS 2022) : (1) **Gestion tensionnelle spécifique** — (a) **< 185/110 mmHg AVANT thrombolyse** (obligatoire pour éligibilité, urapidil ou labétalol IV), (b) **< 180/105 mmHg les 24 premières heures POST-thrombolyse** (réduit le risque de transformation hémorragique), (c) **PAS de baisse trop agressive** (< 160 systolique) — l'**autoregulation cérébrale est cassée** dans la zone de pénombre, une baisse trop agressive de la PAM expose à l'extension de la pénombre par hypoperfusion, (d) après H+24 : normalisation progressive (< 140/90 idéalement pour la prévention secondaire à distance), (e) sans thrombolyse : tolérance jusqu'à 220/120 mmHg les 24 premières heures (« permissive hypertension ») ; (2) **Objectifs métaboliques** — (a) **normoglycémie 1,0-1,8 g/L** (l'hyperglycémie aggrave le pronostic en majorant l'extension de la pénombre et la transformation hémorragique ; l'hypoglycémie < 0,6 aggrave la nécrose), (b) **normothermie < 37,5 °C** (paracétamol 1 g IV × 4/j si fièvre, recherche systématique de foyer infectieux — pneumopathie de déglutition +++), (c) **oxygénothérapie si SpO₂ < 94 %** (2-4 L/min), (d) **position semi-assise 30°** en cas d'HTIC, (e) **prévention de la pneumopathie de déglutition** : test de déglutition systématique avant toute alimentation orale, alimentation par SNG si besoin ; (3) **PAS d'antiagrégants les 24h post-thrombolyse** (**risque hémorragique majeur** — additivité fibrinolyse + antiagrégation → transformation hémorragique symptomatique) : (a) **scanner cérébral de contrôle à H+24** post-thrombolyse (protocole obligatoire), (b) **si scanner négatif** (pas de transformation hémorragique) : reprise **aspirine 250-300 mg/j** puis relais aspirine 75-100 mg/j à long terme, (c) **si scanner positif** (transformation hémorragique) : évaluation individuelle (transformation asymptomatique H1 → poursuite conservatrice, transformation symptomatique → arrêt antiagrégants) ; (4) **Prévention thromboembolique** — **HBPM à dose prophylactique** (énoxaparine 40 mg SC/j adaptée au poids et à la fonction rénale) à partir de **H+24 post-thrombolyse** (après scanner de contrôle négatif) — prévention TVP/EP chez patient alité ; (5) **Anticoagulation curative pour la FA** — reprise **différée** à J+4 à J+14 après l'AVC (selon extension au scanner de contrôle à J+7 — recommandations HAS 2022) : (a) petits AVC : reprise à J+4, (b) AVC modérés : reprise à J+7-10, (c) AVC massifs : reprise à J+14, (d) préférer les AOD (apixaban, dabigatran, rivaroxaban, édoxaban) aux AVK (moins d'HIC), sauf CI spécifique ; (6) **Surveillance neurologique** — NIHSS répété toutes les 15 min pendant thrombolyse et la 1ère heure post-thrombolyse, puis toutes les heures pendant 24h, puis toutes les 4h les 24h suivantes ; en cas de dégradation clinique brutale : scanner de contrôle en urgence (transformation hémorragique, extension de la nécrose, œdème). Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
Un interne junior vous demande : « Est-ce que la prise en charge serait différente dans les autres tableaux de déficit neurologique aigu — AVC hémorragique, AIT, hypoglycémie mimant AVC, migraine hémiplégique, dissection cervicale ? »
Parmi les propositions suivantes concernant les autres tableaux, lesquelles sont correctes ?
Hypoglycémie mimant AVC : glycémie capillaire systématique dans tout déficit neurologique aigu, correction G30 % 40-60 mL IV bolus, résolution rapide confirmant, prévention récidive
Dissection cervicale : sujet jeune < 50 ans, cervicalgie + Horner + AVC, angio-scanner cervical + IRM, antiagrégants ou anticoagulants selon centres 3-6 mois
AVC hémorragique : scanner sans injection en 1ère intention (hyperdensité spontanée), réversion urgente anticoagulant (PPSB si AVK, andexanet/idarucizumab si AOD), contrôle tensionnel strict, neurochirurgie
AIT (accident ischémique transitoire) : déficit régressif complet en 24h imposant sortie immédiate à domicile sans hospitalisation, l'événement étant totalement bénin et ne récidivant jamais
Tous les déficits neurologiques focaux aigus se traitent identiquement par thrombolyse IV altéplase 0,9 mg/kg sans distinction du mécanisme sous-jacent lésionnel identifié à l'imagerie
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A. Hypoglycémie mimant AVC : glycémie capillaire systématique dans tout déficit neurologique aigu, correction G30 % 40-60 mL IV bolus, résolution rapide confirmant, prévention récidive B. Dissection cervicale : sujet jeune < 50 ans, cervicalgie + Horner + AVC, angio-scanner cervical + IRM, antiagrégants ou anticoagulants selon centres 3-6 mois C. AVC hémorragique : scanner sans injection en 1ère intention (hyperdensité spontanée), réversion urgente anticoagulant (PPSB si AVK, andexanet/idarucizumab si AOD), contrôle tensionnel strict, neurochirurgie
Explication pédagogique
Les autres tableaux de déficit neurologique aigu nécessitent des prises en charge très différentes (AHA/ASA 2019/2021, ESO 2021) : (1) **AVC hémorragique** — 15-20 % des AVC : (a) **scanner cérébral sans injection en 1ère intention** = examen de référence, montre **hyperdensité spontanée** (sang frais 60-90 UH) parenchymateuse (HIP) ou sous-arachnoïdienne (HSA), volume et localisation évalués (score ICH volume × 0,5 formule ABC/2), (b) **contre-indication ABSOLUE à la thrombolyse**, (c) **réversion urgente d'anticoagulant** si présent : **PPSB (concentré de complexes prothrombiniques) 30-50 UI/kg** + vitamine K 10 mg IV si AVK, **andexanet alfa** pour anti-Xa (apixaban, rivaroxaban), **idarucizumab (Praxbind) 5 g IV** pour dabigatran (ANNEXA-I NEJM 2024), plaquettes 1 CP si antiagrégants et neurochirurgie urgente, (d) **contrôle tensionnel STRICT < 140/90 mmHg** (études INTERACT-2 et ATACH-2 : baisse rapide sûre), (e) **neurochirurgie** discutée selon volume (> 30 cm³), localisation (cérébelleux, superficiel), score de Glasgow, déterioration : évacuation chirurgicale, drainage ventriculaire externe si hydrocéphalie ; (2) **Hypoglycémie mimant AVC** — cause classique de « pseudo-AVC » : (a) **glycémie capillaire SYSTÉMATIQUE dans tout déficit neurologique aigu** (règle absolue : « pas d'AVC sans glycémie »), (b) chez le diabétique traité (sulfonylurées, insuline) : hypoglycémie sévère peut mimer un AVC hémiplégique, aphasique, comateux, (c) **correction immédiate : G30 % 40-60 mL IV bolus** (ou glucagon 1 mg SC si voie IV impossible), (d) **résolution rapide du déficit** (5-15 min après correction) = confirmation diagnostique, (e) prévention récidive : recherche cause (surdosage sulfonylurées chez sujet âgé + IRA, insuffisance surrénalienne), éducation, ajustement thérapeutique ; (3) **Dissection cervicale (carotidienne ou vertébrale)** — cause d'AVC chez sujet **jeune < 50 ans** (15-20 % des AVC dans cette tranche d'âge) : (a) **contexte évocateur** : traumatisme cervical mineur (manipulation chiropractique, sport, accident domestique), effort brusque, syndrome connectif (Ehlers-Danlos, Marfan), (b) **triade clinique classique** : **cervicalgie latérale unilatérale intense + syndrome de Horner ipsilatéral (ptosis + myosis + anhidrose) + AVC ischémique délayé**, (c) **imagerie de choix** : angio-scanner cervical (hématome pariétal, sténose ou occlusion) + IRM cervicale coupes T1 fat-sat (hématome de paroi hyperT1) ± angio-IRM cervicale, (d) **traitement** : antiagrégants (aspirine 250 mg) OU anticoagulation (études CADISS : équivalence à 3-6 mois) — choix selon centre, (e) **thrombolyse controversée** si sténose > 50 % (risque théorique d'aggravation dissection — variable selon études), thrombectomie possible si LVO associée, (f) durée traitement 3-6 mois puis évaluation ; (4) **Migraine hémiplégique** (aura migraineuse hémiplégique — MHF familiale ou sporadique) — piège de diagnostic : (a) sujet **jeune** avec antécédents personnels ou familiaux de migraines, (b) **installation PROGRESSIVE** du déficit (contrairement à l'AVC brutal), (c) **déficit régressif** en 30 min à 24h, (d) céphalée intense associée classique, (e) imagerie normale, exclusion d'AVC nécessaire.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
Le patient est stable, NIHSS 4 à H+24, scanner de contrôle négatif (pas de transformation hémorragique). Vous transmettez à l'équipe de l'unité neuro-vasculaire pour la suite de la prise en charge.
Quelle transmission adressez-vous ?
« Un AVC sylvien gauche thrombolysé et thrombectomisé qui va bien, à toi »
Envoi direct sans transmission verbale, le compte rendu écrit suit dans la journée
Contact uniquement téléphonique avec le neurologue vasculaire sans support écrit ni transmission structurée détaillée, la traçabilité étant assurée par le compte rendu ultérieur
Attendre 48 heures avant tout transfert en unité neurovasculaire, la stabilisation complète étant nécessaire avant transfert programmé en unité spécialisée
« Homme 65 ans autonome mRS 0, HTA + FA non valvulaire depuis 2 ans CHA₂DS₂-VASc 4 avec REFUS documenté d'AOD/AVK et remplacement par aspirine 75 mg/j seule (contre avis cardiologique), dyslipidémie sous atorvastatine 40 mg/j, tabagique 30 PA. Ce matin conversation normale au petit-déjeuner puis dernière heure de bien-être témoignée précisément à 9 h 20 (épouse formelle sans hésitation), CHUTE BRUTALE à 9 h 30 (ONSET TIME) avec hémiplégie droite complète + aphasie totale + déviation céphalique gauche, SAMU appelé à 9 h 35 par épouse formée FAST, glycémie capillaire au domicile 1,42 g/L éliminant hypoglycémie, TA 200/115. FILIÈRE AVC (Code Stroke) activée en pré-hospitalier à 9 h 45. Arrivé à 10 h 30 (H+1 après onset). À l'admission : TA 195/110, FC 118 irrégulière FA rapide, GCS 12, NIHSS 28 (aphasie totale 3, hémianopsie 2, paralysie faciale 3, MS droit 4 + MI droit 4, hypoesthésie 2, extinction 2, langage 3, dysarthrie 2, regard 1, vigilance 1). Bilan biologique H+1h15 : glycémie 1,45 g/L (normale), TP 82 %, INR 1,05 (pas AVK), TCA 32s, plaquettes 245 000, créat 92, groupe O+ RAI-, interrogatoire familier confirmé PAS d'AOD (épouse formelle). ECG FA rapide sans ischémie. Protocole d'imagerie complet à H+1h20-1h35 (délai porte-imagerie 20 min respecté) : SCANNER SANS INJECTION pas d'hémorragie + ASPECTS 7/10 + signes précoces ischémie sylvienne gauche + hyperdensité M1 gauche (dense MCA sign) ; ANGIO-SCANNER CÉRÉBRAL ET CERVICAL : OCCLUSION COMPLÈTE DE M1 GAUCHE (Large Vessel Occlusion) + TSA perméables + polygone Willis conservé côté droit + pas de dissection ; CT PERFUSION : core ischémique 25 cm³ + pénombre 90 cm³ + RATIO PÉNOMBRE/CORE 3,6 (mismatch très favorable). Diagnostic : AVC ischémique sylvien gauche sévère NIHSS 28 sur occlusion M1 gauche d'étiologie cardioembolique FA non anticoagulée, DOUBLEMENT ÉLIGIBLE à thrombolyse IV + thrombectomie mécanique dans fenêtre H+1h30. Contre-indications thrombolyse toutes vérifiées et absentes. Bundle démarré : TA contrôlée par urapidil IVSE (< 185/110 seuil thrombolyse — 178/98 obtenu), THROMBOLYSE IV ALTÉPLASE 0,9 mg/kg = 70 mg total (bolus 7 mg IV lent 2 min + perfusion 63 mg SE 60 min) démarrée à H+1h35 (door-to-needle 65 min — objectif < 60 min presque atteint), transfert immédiat en radiologie interventionnelle pour bridging therapy. THROMBECTOMIE MÉCANIQUE de M1 gauche par stent retriever Solitaire + aspiration Penumbra sous AG, RECANALISATION TICI 3 obtenue en 25 min à H+2h après onset (door-to-groin 90 min objectif atteint, ponction-recanalisation 25 min excellent). Aucune complication procédurale. Bundle post-reperfusion : TA maintenue 160-175 systolique (urapidil titré, éviter baisse < 160 pour préserver perfusion pénombre), normoglycémie 1,0-1,8 g/L, normothermie < 37,5 °C, oxygénothérapie 2 L/min SpO2 97 %, position semi-assise 30°, PAS d'antiagrégants les 24h post-thrombolyse (attente scanner contrôle), HBPM énoxaparine 40 mg SC/j démarrée à H+24 après scanner négatif, surveillance NIHSS/15 min pendant thrombolyse puis /1h × 24h. NIHSS à H+3 = 12 (reprise parole partielle, motricité MI 2/5 MS 1/5), H+6 = 8, H+12 = 6, H+24 = 4 (transformation quasi-complète : reprise parole normale, motricité MS/MI droite 3-4/5). Scanner de contrôle à H+24 : pas de transformation hémorragique, reperfusion complète du territoire ACM gauche, cicatrice ischémique limitée au putamen gauche. Je vous le monte en unité neurovasculaire pour poursuite intensive : surveillance NIHSS toutes 4h × 24h puis biquotidien, monitorage cardio-continu, poursuite HBPM prophylactique, reprise aspirine 250 mg PO à H+24 puis 75 mg/j à long terme jusqu'à décision anticoagulation curative, REPRISE ANTICOAGULATION AOD pour FA à discuter à J+7-10 selon scanner de contrôle et discussion collégiale avec le patient et l'épouse (l'expérience de cet AVC catastrophique évité de justesse par la reperfusion doit être un levier majeur pour reconsidérer le refus initial d'anticoagulation, discussion avec cardiologue traitant + neurologue vasculaire), rééducation intensive multidisciplinaire à démarrer précocement (kinésithérapie motrice + orthophonie pour l'aphasie résiduelle + ergothérapie + éventuel psychologue pour le vécu de l'AVC), consultation cardiologique de suivi + Holter ECG pour évaluation FA + échographie cardiaque à la recherche thrombus AAG (déjà probable), bilan étiologique complémentaire (échographie doppler TSA, ETT et ETO si suspicion endocardite ou thrombus, biologie de coagulation si suspicion thrombophilie), sevrage tabagique renforcé (accompagnement, substituts nicotiniques), optimisation facteurs de risque cardio-vasculaires (LDL cible < 0,7 g/L, TA cible < 140/90 puis < 130/80 après stabilisation), éducation thérapeutique de la famille et du patient (reconnaissance signes AVC FAST, importance de l'anticoagulation, sick day rules, prévention récidive), consultation neurovasculaire de suivi programmée à J+15 puis M+1, M+3, M+6, M+12, dossier ALD à ouvrir et prise en charge sociale (arrêt de travail long, aidants, adaptation domicile si séquelles). Points d'anticipation : transformation hémorragique tardive (surveillance neurologique rapprochée × 72h + scanner si dégradation), récidive embolique sur FA non anticoagulée (importance capitale de convaincre pour reprise AOD), pneumopathie de déglutition (test de déglutition systématique avant réalimentation orale), TVP/EP (HBPM prophylactique + mobilisation précoce), état dépressif post-AVC fréquent (30-40 % des cas — dépistage systématique). »
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E. « Homme 65 ans autonome mRS 0, HTA + FA non valvulaire depuis 2 ans CHA₂DS₂-VASc 4 avec REFUS documenté d'AOD/AVK et remplacement par aspirine 75 mg/j seule (contre avis cardiologique), dyslipidémie sous atorvastatine 40 mg/j, tabagique 30 PA. Ce matin conversation normale au petit-déjeuner puis dernière heure de bien-être témoignée précisément à 9 h 20 (épouse formelle sans hésitation), CHUTE BRUTALE à 9 h 30 (ONSET TIME) avec hémiplégie droite complète + aphasie totale + déviation céphalique gauche, SAMU appelé à 9 h 35 par épouse formée FAST, glycémie capillaire au domicile 1,42 g/L éliminant hypoglycémie, TA 200/115. FILIÈRE AVC (Code Stroke) activée en pré-hospitalier à 9 h 45. Arrivé à 10 h 30 (H+1 après onset). À l'admission : TA 195/110, FC 118 irrégulière FA rapide, GCS 12, NIHSS 28 (aphasie totale 3, hémianopsie 2, paralysie faciale 3, MS droit 4 + MI droit 4, hypoesthésie 2, extinction 2, langage 3, dysarthrie 2, regard 1, vigilance 1). Bilan biologique H+1h15 : glycémie 1,45 g/L (normale), TP 82 %, INR 1,05 (pas AVK), TCA 32s, plaquettes 245 000, créat 92, groupe O+ RAI-, interrogatoire familier confirmé PAS d'AOD (épouse formelle). ECG FA rapide sans ischémie. Protocole d'imagerie complet à H+1h20-1h35 (délai porte-imagerie 20 min respecté) : SCANNER SANS INJECTION pas d'hémorragie + ASPECTS 7/10 + signes précoces ischémie sylvienne gauche + hyperdensité M1 gauche (dense MCA sign) ; ANGIO-SCANNER CÉRÉBRAL ET CERVICAL : OCCLUSION COMPLÈTE DE M1 GAUCHE (Large Vessel Occlusion) + TSA perméables + polygone Willis conservé côté droit + pas de dissection ; CT PERFUSION : core ischémique 25 cm³ + pénombre 90 cm³ + RATIO PÉNOMBRE/CORE 3,6 (mismatch très favorable). Diagnostic : AVC ischémique sylvien gauche sévère NIHSS 28 sur occlusion M1 gauche d'étiologie cardioembolique FA non anticoagulée, DOUBLEMENT ÉLIGIBLE à thrombolyse IV + thrombectomie mécanique dans fenêtre H+1h30. Contre-indications thrombolyse toutes vérifiées et absentes. Bundle démarré : TA contrôlée par urapidil IVSE (< 185/110 seuil thrombolyse — 178/98 obtenu), THROMBOLYSE IV ALTÉPLASE 0,9 mg/kg = 70 mg total (bolus 7 mg IV lent 2 min + perfusion 63 mg SE 60 min) démarrée à H+1h35 (door-to-needle 65 min — objectif < 60 min presque atteint), transfert immédiat en radiologie interventionnelle pour bridging therapy. THROMBECTOMIE MÉCANIQUE de M1 gauche par stent retriever Solitaire + aspiration Penumbra sous AG, RECANALISATION TICI 3 obtenue en 25 min à H+2h après onset (door-to-groin 90 min objectif atteint, ponction-recanalisation 25 min excellent). Aucune complication procédurale. Bundle post-reperfusion : TA maintenue 160-175 systolique (urapidil titré, éviter baisse < 160 pour préserver perfusion pénombre), normoglycémie 1,0-1,8 g/L, normothermie < 37,5 °C, oxygénothérapie 2 L/min SpO2 97 %, position semi-assise 30°, PAS d'antiagrégants les 24h post-thrombolyse (attente scanner contrôle), HBPM énoxaparine 40 mg SC/j démarrée à H+24 après scanner négatif, surveillance NIHSS/15 min pendant thrombolyse puis /1h × 24h. NIHSS à H+3 = 12 (reprise parole partielle, motricité MI 2/5 MS 1/5), H+6 = 8, H+12 = 6, H+24 = 4 (transformation quasi-complète : reprise parole normale, motricité MS/MI droite 3-4/5). Scanner de contrôle à H+24 : pas de transformation hémorragique, reperfusion complète du territoire ACM gauche, cicatrice ischémique limitée au putamen gauche. Je vous le monte en unité neurovasculaire pour poursuite intensive : surveillance NIHSS toutes 4h × 24h puis biquotidien, monitorage cardio-continu, poursuite HBPM prophylactique, reprise aspirine 250 mg PO à H+24 puis 75 mg/j à long terme jusqu'à décision anticoagulation curative, REPRISE ANTICOAGULATION AOD pour FA à discuter à J+7-10 selon scanner de contrôle et discussion collégiale avec le patient et l'épouse (l'expérience de cet AVC catastrophique évité de justesse par la reperfusion doit être un levier majeur pour reconsidérer le refus initial d'anticoagulation, discussion avec cardiologue traitant + neurologue vasculaire), rééducation intensive multidisciplinaire à démarrer précocement (kinésithérapie motrice + orthophonie pour l'aphasie résiduelle + ergothérapie + éventuel psychologue pour le vécu de l'AVC), consultation cardiologique de suivi + Holter ECG pour évaluation FA + échographie cardiaque à la recherche thrombus AAG (déjà probable), bilan étiologique complémentaire (échographie doppler TSA, ETT et ETO si suspicion endocardite ou thrombus, biologie de coagulation si suspicion thrombophilie), sevrage tabagique renforcé (accompagnement, substituts nicotiniques), optimisation facteurs de risque cardio-vasculaires (LDL cible < 0,7 g/L, TA cible < 140/90 puis < 130/80 après stabilisation), éducation thérapeutique de la famille et du patient (reconnaissance signes AVC FAST, importance de l'anticoagulation, sick day rules, prévention récidive), consultation neurovasculaire de suivi programmée à J+15 puis M+1, M+3, M+6, M+12, dossier ALD à ouvrir et prise en charge sociale (arrêt de travail long, aidants, adaptation domicile si séquelles). Points d'anticipation : transformation hémorragique tardive (surveillance neurologique rapprochée × 72h + scanner si dégradation), récidive embolique sur FA non anticoagulée (importance capitale de convaincre pour reprise AOD), pneumopathie de déglutition (test de déglutition systématique avant réalimentation orale), TVP/EP (HBPM prophylactique + mobilisation précoce), état dépressif post-AVC fréquent (30-40 % des cas — dépistage systématique). »
Explication pédagogique
La transmission structurée d'un AVC ischémique sévère traité par bridging therapy (thrombolyse IV + thrombectomie mécanique) comprend : les antécédents précis (FA CHA₂DS₂-VASc 4 avec refus documenté d'anticoagulation, aspirine seule au lieu d'AOD), la chronologie exacte de l'événement avec dernière heure de bien-être précisément établie et onset time daté, le tableau initial (NIHSS 28, bilan biologique éliminant CI, imagerie complète avec occlusion M1 + mismatch favorable), le bundle thérapeutique complet respectant les objectifs de délais internationaux (door-to-needle, door-to-groin), les modalités techniques (altéplase 0,9 mg/kg, thrombectomie stent retriever, recanalisation TICI 3), le bundle post-reperfusion (TA spécifique, PAS d'antiagrégants 24h, HBPM différée), l'évolution favorable (NIHSS 28 → 4 en 24h), et les points d'anticipation majeurs (reprise anticoagulation pour FA à J+7-10 avec discussion documentée de reconsidération du refus initial devant l'événement catastrophique évité, rééducation multidisciplinaire, dépistage complications, éducation famille).
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître un **AVC ischémique aigu** devant tout déficit neurologique focal brutal : (a) mnémotechnique **FAST** (Face, Arm, Speech, Time) ou **BE-FAST** (ajout Balance, Eyes), (b) documenter très précisément l'**heure du début des symptômes** (« onset time ») ou à défaut la **dernière heure de bien-être documentée** (« last known well ») — élément clé conditionnant l'éligibilité aux traitements de reperfusion, (c) calculer le **score NIHSS** au chevet (échelle validée internationalement, 0-42, gravité croissante) pour quantification objective du déficit.
Activer immédiatement la **filière AVC (« Code Stroke »)** — objectifs de délais : (a) **porte-imagerie < 20 minutes**, (b) **porte-thrombolyse < 60 minutes** (délai « door-to-needle » international), (c) **porte-thrombectomie < 90 minutes** (délai « door-to-groin puncture »), (d) coordination pré-hospitalière SMUR + neurologue vasculaire hospitalier + radiologue interventionnel + réanimateur.
Prescrire l'**imagerie cérébrale en urgence** : (a) **scanner cérébral sans injection en 1ère intention** (élimine hémorragie — critère éliminatoire de la thrombolyse), calcul du **score ASPECTS** ≥ 6 sur 10, recherche de signes précoces d'ischémie, hyperdensité artérielle ; (b) **angio-scanner cérébral et cervical** systématique pour rechercher une occlusion de grosse artère (LVO) — décision de thrombectomie ; (c) **CT perfusion** pour évaluer le **mismatch pénombre/core** — critère d'éligibilité DAWN/DEFUSE-3 pour thrombectomie même > 6h ; (d) **IRM cérébrale** (diffusion + FLAIR + perfusion + angio) alternative de choix si disponible en urgence.
Rechercher **systématiquement les contre-indications à la thrombolyse IV** : (a) hémorragie intracrânienne à l'imagerie, (b) TA > 185/110 mmHg non contrôlée, (c) glycémie < 0,5 ou > 4 g/L, (d) AVC ischémique récent < 3 mois, (e) traumatisme crânien récent < 3 mois, (f) chirurgie majeure < 14 jours, (g) hémorragie récente < 21 jours, (h) INR > 1,7 sous AVK, (i) prise d'AOD < 48h, (j) plaquettes < 100 000, (k) dissection aortique, (l) endocardite infectieuse.
Prescrire l'**altéplase IV 0,9 mg/kg** (dose maximale 90 mg) — **10 % en bolus IV lent sur 1-2 min puis 90 % en perfusion continue sur 60 minutes** — dans les **4h30** après début des symptômes, ou **tenecteplase 0,25 mg/kg** en bolus unique (alternative validée, disponible dans certains centres — TIMELESS 2023 et études antérieures).
Reconnaître les **indications de thrombectomie mécanique** (traitement endovasculaire avec stent retriever) : (a) **occlusion de grosse artère** (LVO — carotide interne, M1 ou M2 proximal ACM, tronc basilaire), (b) **NIHSS ≥ 6**, (c) **ASPECTS ≥ 6**, (d) **délai < 6 heures** classique, (e) **extension jusqu'à 24 heures** avec **mismatch favorable au CT perfusion ou à l'IRM** (études DAWN et DEFUSE-3 NEJM 2018 : core < 70 cm³, ratio pénombre/core ≥ 1,8, différence pénombre-core ≥ 15 cm³), (f) mRS pré-AVC ≤ 2 (autonomie préalable acceptable).
Adopter les **mesures d'accompagnement bundle stroke** : (a) **gestion tensionnelle spécifique** — **< 185/110 mmHg avant thrombolyse** (labétalol IV 10-20 mg bolus ou uradipil IVSE), **< 180/105 les 24 premières heures post-thrombolyse**, (b) **normoglycémie** (objectif 1,0-1,8 g/L, éviter hyper et hypoglycémie), (c) **normothermie** (traiter fièvre par paracétamol si T > 37,5 °C), (d) **oxygénothérapie si SpO₂ < 94 %**, (e) **position semi-assise 30°** en cas d'HTIC, (f) **PAS d'antiagrégants les 24h post-thrombolyse** (risque hémorragique), reprise à H+24 après scanner de contrôle négatif, (g) **prévention thromboembolique** par HBPM à dose prophylactique à partir de H+24, (h) **surveillance neurologique répétée** (NIHSS toutes les 15 min pendant la thrombolyse, puis toutes les heures pendant 24h).
Reconnaître les **pièges cardinaux** et distinguer des autres tableaux : (a) diagnostic manqué (attente d'évolution spontanée) = perte de fenêtre, (b) retard de l'imagerie (« pas urgent la nuit »), (c) baisse tensionnelle agressive (< 180 systolique) = extension de la pénombre par perte d'autoregulation, (d) antiagrégants dans les 24h post-thrombolyse = hémorragie catastrophique, (e) méconnaissance des critères d'extension DAWN/DEFUSE-3 (< 24h avec mismatch) ; distinguer avec **AVC hémorragique** (scanner + réversion urgente anticoagulant), **AIT** (< 24h symptômes, risque de récidive à surveiller), **hypoglycémie mimant AVC** (glycémie systématique), **migraine hémiplégique** (contexte, marche progressive, jeune), **dissection cervicale** (sujet jeune, cervicalgie, angio-scanner).
Points clés à retenirAfficher les points clés
L'**AVC ischémique aigu** est une **URGENCE MÉDICALE ABSOLUE** — « **Time is Brain** » : 1,9 millions de neurones perdus par minute d'ischémie non traitée. Reconnaissance FAST/BE-FAST + activation immédiate du **Code Stroke** avec objectifs délais : porte-imagerie < 20 min, porte-thrombolyse < 60 min, porte-thrombectomie < 90 min.
**Documentation précise de l'onset time** (heure de début des symptômes) ou à défaut de la **dernière heure de bien-être** (« last known well ») — élément clé de l'éligibilité aux traitements de reperfusion. **Calcul du NIHSS** systématique au chevet (0-42, gravité croissante).
**Imagerie cérébrale en urgence** : (a) **scanner sans injection** en 1ère intention (élimine hémorragie, ASPECTS ≥ 6, hyperdensité artérielle), (b) **angio-scanner cérébral et cervical** (recherche LVO + dissection), (c) **CT perfusion** (mismatch pénombre/core pour thrombectomie), (d) alternative IRM multiparamétrique si disponible.
**Thrombolyse IV altéplase 0,9 mg/kg** (10 % bolus + 90 % perfusion 60 min, max 90 mg) dans les **4h30** — contre-indications systématiquement vérifiées (hémorragie, TA > 185/110, glycémie extrême, INR > 1,7, AOD < 48h, plaquettes < 100 000, chirurgie/AVC/trauma récents). Alternative tenecteplase 0,25 mg/kg bolus.
**Thrombectomie mécanique** indiquée si **LVO + NIHSS ≥ 6 + ASPECTS ≥ 6 + délai < 6h**, ou **6-24h avec mismatch favorable au CT perfusion selon DAWN/DEFUSE-3** (core < 70 cm³, ratio pénombre/core ≥ 1,8). Association « bridging therapy » thrombolyse IV + thrombectomie = standard actuel dans les LVO.
**Bundle post-reperfusion** : (a) **TA < 180/105 les 24h post-thrombolyse**, éviter baisse < 160 (extension pénombre par perte d'autoregulation), (b) normoglycémie 1,0-1,8 g/L, (c) normothermie < 37,5 °C, (d) **PAS d'antiagrégants les 24h**, reprise à H+24 après scanner de contrôle négatif, (e) HBPM prophylactique à partir de H+24.
**Distinguer des autres tableaux** : **AVC hémorragique** (hyperdensité scanner + réversion anticoagulant + contrôle tensionnel strict + neurochirurgie), **AIT** (déficit < 24h — hospitalisation + bilan + antiagrégants, risque récidive 10-20 % à 90j), **hypoglycémie mimant AVC** (glycémie systématique + G30 %), **dissection cervicale** (sujet jeune + cervicalgie + Horner + angio-scanner), **migraine hémiplégique** (installation progressive + contexte).