ORL / Ophtalmo / Allergologie / DermatologieEssentielGratuit

Épistaxis

adulte avec saignement nasal spontané, traumatique, récidivant ou sous anticoagulant.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec saignement nasal spontané, traumatique, récidivant ou sous anticoagulant.

Sections

Définitions et classification

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L'épistaxis est le plus souvent antérieure, mais peut engager le pronostic vital par hémorragie postérieure, inhalation, choc ou terrain anticoagulé.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Antérieure simple	Saignement visible, stable	Compression, vasoconstricteur, cautérisation
Persistante	Échec compression 15-20 min	Méchage/ORL
Postérieure	Sang pharynx, bilatéral, sujet âgé	ORL urgent
Grave	Choc, Hb basse, anticoagulant	Réa, réversion, ORL

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Choc/syncope	Hémorragie significative	VVP, bilan, transfusion
Détresse respiratoire	Inhalation/airway	Aspiration, airway
Anticoagulant	Saignement prolongé	Réversion si grave
Échec méchage antérieur	Source postérieure	ORL/embolisation
Traumatisme facial	Fracture/base crâne	TDM, éviter sonde nasale
Récidives unilatérales	Tumeur/angiome	ORL programmé/urgent selon cas

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, douleur, constantes, recherche menace vitale ou fonctionnelle	Trier
< 10 min	Traitement vital ou fonctionnel immédiat si indication	Prévenir séquelles
< 30 min	Bilan ciblé, appel spécialiste si red flag	Confirmer gravité
< 60 min	Traitement étiologique, antalgie, prévention complications	Stabiliser
Continu	Réévaluation clinique, douleur, saignement, vision, peau ou respiration	Détecter aggravation

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Constantes, estimation pertes	Gravité hémodynamique	Immédiat
Rhinoscopie antérieure	Localiser source si possible	Après mouchage doux
NFS/plaquettes	Si abondant, récidive, terrain	Ciblé
TP/INR/TCA, créatinine	Anticoagulants/coagulopathie	Ciblé
Groupe/RAI	Choc, Hb basse, transfusion possible	Urgent
TDM face	Trauma, tumeur, complication	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Hémoptysie	Toux sanglante	Examen ORL/respiratoire
Hématémèse	Nausée, méléna	Digestif
Fracture base crâne	Trauma, rhinorrhée claire	TDM
Tumeur nasosinusienne	Épistaxis unilatérale récidivante	ORL/endoscopie
Coagulopathie	Purpura, saignements multiples	Bilan hémostase
HTA sévère	PA élevée associée	Traiter selon atteinte organe

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Postérieure	Récidive, transfusion	ORL/hospitalisation
Anticoagulation	Persistance	Réversion ciblée
Choc/Hb basse	Mortalité rare mais réelle	Réanimation
Échec méchage	Embolisation/chirurgie	ORL senior
Terrain fragile	Inhalation, décompensation	Surveillance

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Détresse vitale, choc, airway, sepsis, nécrolyse, trouble visuel aigu	Réanimation/spécialiste	Immédiat
Risque fonctionnel œil, articulation, ORL ou peau étendue	Spécialité dédiée	Urgent
Diagnostic incertain avec red flags	UHCD + avis senior	Urgent
Amélioration franche et faible risque	Sortie avec consignes et suivi	Après réévaluation

Situations particulières

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- Documenter traitements anticoagulants, immunodépression, allergies, terrain atopique, diabète, contact infectieux ou exposition toxique. - Ne pas retarder adrénaline, lavage oculaire, drainage septique, antivenin ou transfert spécialisé si indication. - Adapter les posologies à la fonction rénale, au poids, aux interactions et aux protocoles locaux. - Valider localement les filières ORL, ophtalmologie, rhumatologie, dermatologie, réanimation et centre antipoison.

Objectifs de surveillance

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Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Airway/SpO2/PA	Détresse ou choc	Réanimation	Sauver vie
Douleur/vision/articulation	Aggravation ou déficit	Avis spécialisé	Préserver fonction
Saignement/peau	Extension, nécrose, bulles	Traitement source	Limiter séquelles
Température/biologie	Sepsis ou inflammation sévère	ATB/ponction/transfert	Contrôle infection
Traitement	Effet indésirable	Adapter/surveiller	Sécurité

Check-list opérationnelle

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Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, douleur, constantes, fonction menacée évaluée	[ ]	___:___
< 10 min	Geste ou traitement immédiat si menace vitale/fonctionnelle	[ ]	___:___
< 30 min	Bilan ciblé et avis spécialisé si red flag	[ ]	___:___
< 60 min	Traitement initial complet et surveillance prescrite	[ ]	___:___
Avant sortie	Consignes, traitement, suivi et signes d'alerte remis	[ ]	___:___

Abréviations

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ATB : antibiothérapie ECG : électrocardiogramme IM : intramusculaire IV : intraveineux NET : nécrolyse épidermique toxique ORL : oto-rhino-laryngologie SC : sous-cutané SJS : syndrome de Stevens-Johnson TDM : tomodensitométrie

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Épistaxis

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Antérieure simple; Critères : Saignement visible, stable; Implication : Compression, vasoconstricteur, cautérisation
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Choc/syncope; Valeur d'alerte : Hémorragie significative; Action : VVP, bilan, transfusion Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, douleur, constantes, recherche menace vitale ou fonctionnelle; Objectif : Trier
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Constantes, estimation pertes; Modalités / interprétation : Gravité hémodynamique; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Compression nasale; Posologie / modalité d'administration : Pincer ailes du nez 10-15 min, tête penchée en avant; Objectif / précautions : 1re ligne
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Détresse vitale, choc, airway, sepsis, nécrolyse, trouble visuel aigu; Orientation : Réanimation/spécialiste; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Documenter traitements anticoagulants, immunodépression, allergies, terrain atopique, diabète, contact infectieux ou exposition toxique.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Airway/SpO2/PA; Seuil d'intervention : Détresse ou choc; Action : Réanimation

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Compression nasale	Pincer ailes du nez 10-15 min, tête penchée en avant	1re ligne
Oxymétazoline/xylométazoline	2 pulvérisations narine atteinte si disponible, éviter abus/HTA sévère	Vasoconstriction locale
Acide tranexamique local	Compresse imbibée 500 mg/5 mL ou dispositif local 10-15 min selon protocole	Aide hémostase
Cautérisation nitrate argent	Après anesthésie locale, seulement source visible et unilatérale	Éviter perforation septale
Méchage antérieur	Tampon résorbable ou non résorbable, durée selon ORL	Compression
Méchage postérieur/ballonnet	Par opérateur entraîné, monitorage	Épistaxis postérieure
Antalgie	Paracétamol 1 g PO/IV toutes 6 h	Confort
Réversion anticoagulants	AVK : PCC 25-50 UI/kg + vitamine K 10 mg IV si grave; AOD selon protocole	Hémorragie majeure
Antibioprophylaxie	Selon protocole local si méchage prolongé/risque	À valider

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Épistaxis

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Choc/syncope : Hémorragie significative : VVP, bilan, transfusion	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, douleur, constantes, recherche menace vitale ou fonctionnelle : Trier	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Hémoptysie : Toux sanglante : Examen ORL/respiratoire	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Documenter traitements anticoagulants, immunodépression, allergies, terrain atopique, diabète, contact infectieux ou exposition toxique.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Airway/SpO2/PA : Détresse ou choc : Réanimation	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Tunkel DE, et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020.
Recommandations ORL sur méchage, cautérisation et embolisation.
Recommandations de réversion des anticoagulants en hémorragie grave.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. Tunkel DE, et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020. 2. Recommandations ORL sur méchage, cautérisation et embolisation. 3. Recommandations de réversion des anticoagulants en hémorragie grave.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

ORBIT

Anticoagulation / FA

Évaluer le risque hémorragique avant ou pendant anticoagulation.

Critères : Âge > 74 ans : 1 point ; Anémie ou hémoglobine/hématocrite bas : 2 points ; Antécédent de saignement : 2 points ; Fonction rénale insuffisante : 1 point...

Repère : 0-2 : risque bas ; 3 : risque intermédiaire ; >= 4 : risque élevé.

Source : NICE NG196

HAS-BLED

Fibrillation atriale / anticoagulation

Identifier et corriger les facteurs de risque hémorragique avant ou pendant anticoagulation.

Critères : H — HTA non contrôlée (PAS > 160 mmHg) ; A — Insuffisance rénale ou hépatique (1 point chacune) ; S — Antécédent d'AVC ; B — Antécédent ou prédisposition au saignement...

Repère : 0-1 : risque faible, surveillance habituelle.

Source : ESC AF 2020

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QCM associés

Quelle est la première mesure à réaliser chez un patient stable présentant une épistaxis active ?Avant de conclure à une épistaxis simple, quelle priorité doit être respectée chez un patient présentant une hémorragie abondante ?Après évacuation douce des caillots, quelle mesure peut faciliter l’identification et le contrôle d’un saignement antérieur ?Un point de saignement antérieur unique est clairement visualisé. Quel traitement est approprié ?Le saignement est trop abondant pour identifier son origine malgré compression et vasoconstricteur. Quelle étape est indiquée ?Quel type de méchage est recommandé chez un patient sous anticoagulant ou présentant un trouble de l’hémostase ?Une épistaxis non menaçante survient chez un patient traité par anticoagulant. Quelle conduite est conforme aux recommandations ?Quel tableau évoque davantage une épistaxis postérieure ?Une épistaxis persiste ou récidive malgré un méchage correctement placé et une cautérisation. Quelle stratégie doit être discutée ?Chez quel patient une endoscopie nasale est-elle particulièrement indiquée ?