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Hémorragie Digestive Haute

adulte avec hématémèse, méléna, rectorragie abondante suspecte d'origine haute ou anémie aiguë digestive.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec hématémèse, méléna, rectorragie abondante suspecte d'origine haute ou anémie aiguë digestive.

Sections

Définitions et classification

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L'hémorragie digestive haute provient de l'œsophage, de l'estomac ou du duodénum. Les priorités sont la stabilisation hémodynamique, l'identification d'une hémorragie variqueuse, la correction des troubles majeurs de l'hémostase et l'endoscopie dans le délai adapté.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
HDH instable	Choc, syncope, hématémèse active, lactate	Réanimation, transfusion, endoscopie urgente
HDH non variqueuse probable	AINS, ulcère, méléna, pas de cirrhose	IPP IV, endoscopie < 24 h
HDH variqueuse probable	Cirrhose, ascite, ictère, hématémèse abondante	Terlipressine + ATB + endoscopie urgente
Bas risque	Glasgow-Blatchford 0-1, stable	Sortie possible avec endoscopie ambulatoire selon filière

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Choc	PAS < 90, marbrures, confusion	Réanimation, transfusion
Hématémèse active	Risque inhalation/choc	Airway, endoscopie urgente
Cirrhose connue	Varices possibles	Terlipressine + ceftriaxone
Anticoagulants	Saignement prolongé	Réversion ciblée si grave
Hb basse/symptômes	Anémie aiguë	Transfusion selon seuil
Glasgow-Blatchford élevé	Risque intervention/décès	Hospitalisation

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, deux VVP gros calibre, scope si instable	Stabiliser
< 15 min	NFS, TP/INR, TCA, fibrinogène, ionogramme, urée/créatinine, groupe/RAI	Préparer transfusion
< 30 min	Appel gastro/endoscopie/réanimation si instable ou varices	Endoscopie
< 60 min	IPP IV si non variqueux; terlipressine+ATB si variqueux	Traitement pré-endoscopie
Continu	Réévaluer PA, FC, Hb, hématémèse/méléna	Détecter récidive

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
NFS répétée	Hb initiale peut sous-estimer perte	Immédiat puis répété
Groupe/RAI	Commander CGR si instable	Immédiat
Coagulation/fibrinogène	AVK, cirrhose, CIVD	Urgent
Urée/créatinine	Rapport urée élevé évoque HDH, sécurité traitements	Urgent
Score Glasgow-Blatchford	Stratification pré-endoscopie	Précoce
Endoscopie haute	Diagnostic et hémostase	< 24 h ou plus tôt si instable

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Hémoptysie	Toux, sang rouge mousseux, dyspnée	Examen ORL/pulmonaire, TDM thorax
Épistaxis déglutie	Sang nasal, méléna possible	Rhinoscopie
Hémorragie basse massive	Rectorragies sans méléna, instabilité	TDM angio/coloscopie
Rupture varices	Cirrhose, hématémèse abondante	Endoscopie, traitement varices
Fistule aorto-entérique	ATCD prothèse aortique, douleur, saignement sentinelle	Angio-TDM, chirurgie

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Glasgow-Blatchford élevé	Besoin intervention/transfusion	Hospitalisation
Choc/lactate	Mortalité élevée	Réanimation
Cirrhose/Child C	Risque décès/récidive	Réa/gastro
Hématémèse active	Risque inhalation et récidive	Endoscopie urgente
Anticoagulants	Saignement prolongé	Réversion ciblée
Récidive après endoscopie	Échec hémostase	Endoscopie/radiologie/chirurgie

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Choc ou hématémèse massive	Réanimation + endoscopie urgente	Immédiat
Varices suspectes	Gastro/réa, endoscopie < 12 h selon filière	Urgent
Non variqueux stable	Endoscopie < 24 h	Hospitalisation
Bas risque GBS 0-1	Sortie possible + endoscopie programmée	Après validation

Situations particulières

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- Ne pas surtransfuser les cirrhotiques; risque augmentation pression portale. - Intubation à discuter si hématémèse active massive, agitation, coma ou choc. - Reprendre anticoagulants secondairement selon balance thrombotique/hémorragique. - Toute suspicion variqueuse doit recevoir vasoactif et antibiotique avant endoscopie.

Objectifs de surveillance

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Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
PA/FC	Choc	Transfusion/réa	Perfusion
Hb	Chute/récidive	CGR/endoscopie	Hb cible
Hématémèse/méléna	Persistance	Gastro urgent	Hémostase
INR/fibrinogène	Anormal grave	Correction ciblée	Sécurité geste

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, deux VVP, groupe/RAI, NFS/coag	[ ]	___:___
< 30 min	Gastro/réa appelés si instable ou varices	[ ]	___:___
< 60 min	IPP ou terlipressine+ceftriaxone selon contexte	[ ]	___:___
Urgent	Transfusion/réversion si indiquée	[ ]	___:___
< 24 h	Endoscopie réalisée/programmée	[ ]	___:___

Abréviations

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ATB : antibiothérapie CGR : concentré de globules rouges GBS : Glasgow-Blatchford Score HDH : hémorragie digestive haute IPP : inhibiteur de la pompe à protons PCC : concentré de complexe prothrombinique RAI : recherche d'agglutinines irrégulières SCA : syndrome coronarien aigu

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Hémorragie Digestive Haute

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : HDH instable; Critères : Choc, syncope, hématémèse active, lactate; Implication : Réanimation, transfusion, endoscopie urgente
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Choc; Valeur d'alerte : PAS < 90, marbrures, confusion; Action : Réanimation, transfusion Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, deux VVP gros calibre, scope si instable; Objectif : Stabiliser
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : NFS répétée; Modalités / interprétation : Hb initiale peut sous-estimer perte; Priorité : Immédiat puis répété
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Concentrés globulaires; Posologie / modalité d'administration : Transfuser si Hb < 7 g/dL en général; viser 7-9 g/dL; seuil plus haut si SCA/choc; Objectif / précautions : Stratégie restrictive...
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Choc ou hématémèse massive; Orientation : Réanimation + endoscopie urgente; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Ne pas surtransfuser les cirrhotiques; risque augmentation pression portale.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : PA/FC; Seuil d'intervention : Choc; Action : Transfusion/réa

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Concentrés globulaires	Transfuser si Hb < 7 g/dL en général; viser 7-9 g/dL; seuil plus haut si SCA/choc	Stratégie restrictive individualisée
Pantoprazole/oméprazole IV	Bolus 80 mg IV puis 8 mg/h 72 h après hémostase haut risque; ou 40 mg IV x 2/j selon protocole	Ulcère suspect/confirmé
Terlipressine	2 mg IV toutes les 4 h initialement puis adaptation, 2-5 j	Suspicion varices; surveiller ischémie
Ceftriaxone	1 g IV/j 5-7 j si cirrhose/varices	Prévenir infections/récidive
Érythromycine	250 mg IV 30-90 min avant endoscopie si estomac plein/hématémèse	Améliorer visualisation
Vitamine K	10 mg IV lente si AVK et saignement grave	Avec PCC si urgence
PCC 4 facteurs	25-50 UI/kg selon INR/protocole si AVK + hémorragie grave	Réversion urgente
Idarucizumab	5 g IV si dabigatran et hémorragie grave	Réversion spécifique
Andexanet/PCC	Selon protocole si anti-Xa et hémorragie menaçante	Avis hémostase

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Hémorragie Digestive Haute

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Choc : PAS < 90, marbrures, confusion : Réanimation, transfusion	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, deux VVP gros calibre, scope si instable : Stabiliser	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Hémoptysie : Toux, sang rouge mousseux, dyspnée : Examen ORL/pulmonaire, TDM thorax	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Ne pas surtransfuser les cirrhotiques; risque augmentation pression portale.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	PA/FC : Choc : Transfusion/réa	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Laine L, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021.
Gralnek IM, et al. ESGE Guideline: nonvariceal upper GI hemorrhage. Endoscopy. 2021.
de Franchis R, et al. Baveno VII. J Hepatol. 2022.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter endoscopie, transfusion, réversion et filières de soins aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. Laine L, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021. 2. Gralnek IM, et al. ESGE Guideline: nonvariceal upper GI hemorrhage. Endoscopy. 2021. 3. de Franchis R, et al. Baveno VII. J Hepatol. 2022.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter endoscopie, transfusion, réversion et filières de soins aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

ORBIT

Anticoagulation / FA

Évaluer le risque hémorragique avant ou pendant anticoagulation.

Critères : Âge > 74 ans : 1 point ; Anémie ou hémoglobine/hématocrite bas : 2 points ; Antécédent de saignement : 2 points ; Fonction rénale insuffisante : 1 point...

Repère : 0-2 : risque bas ; 3 : risque intermédiaire ; >= 4 : risque élevé.

Source : NICE NG196

Glasgow-Blatchford

Hémorragie digestive haute

Évaluer le risque dès la première évaluation avant endoscopie.

Critères : Urée, hémoglobine ; Pression artérielle systolique, pouls ; Méléna, syncope ; Maladie hépatique, insuffisance cardiaque

Repère : Score 0 : très faible risque, sortie précoce parfois envisageable selon protocole.

Source : NICE CG141

Rockall complet

Hémorragie digestive haute

Réévaluer le risque après endoscopie.

Critères : Âge ; État de choc : pouls et pression artérielle ; Comorbidités ; Diagnostic endoscopique...

Repère : Score complet après endoscopie pour estimer risque de récidive et mortalité.

Source : NICE CG141

Shock Index

Hémorragie / choc

Repérer une instabilité hémodynamique par le rapport fréquence cardiaque / PAS.

Critères : Fréquence cardiaque divisée par pression artérielle systolique ; Exemple : FC 120 / PAS 100 = 1,2

Repère : Valeur > 0,9 : alerte possible selon contexte.

Source : OMS HPP 2025

HAS-BLED

Fibrillation atriale / anticoagulation

Identifier et corriger les facteurs de risque hémorragique avant ou pendant anticoagulation.

Critères : H — HTA non contrôlée (PAS > 160 mmHg) ; A — Insuffisance rénale ou hépatique (1 point chacune) ; S — Antécédent d'AVC ; B — Antécédent ou prédisposition au saignement...

Repère : 0-1 : risque faible, surveillance habituelle.

Source : ESC AF 2020

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QCM associés

Un patient présente une hématémèse abondante, une pression artérielle à 80/45 mmHg et des marbrures. Quelle est la priorité immédiate ?Chez un patient sans cardiopathie ischémique active, stable après remplissage initial, quel seuil transfusionnel d’hémoglobine est généralement recommandé ?Quel score pré-endoscopique permet d’identifier les patients à très faible risque pouvant parfois être pris en charge en ambulatoire ?Après réanimation hémodynamique d’une hémorragie digestive haute non variqueuse, quel délai d’endoscopie est recommandé chez la majorité des patients hospitalisés ?Quelle lésion ulcéreuse selon Forrest nécessite clairement un traitement endoscopique ?Quelle affirmation concernant l’injection d’adrénaline lors de l’hémostase endoscopique d’un ulcère hémorragique est correcte ?Après hémostase endoscopique d’un ulcère à haut risque, quel traitement médicamenteux est recommandé ?Un patient cirrhotique présente une hématémèse faisant suspecter une rupture de varices œsophagiennes. Quelle association doit être débutée rapidement, avant l’endoscopie ?Chez un patient prenant de l’aspirine en prévention cardiovasculaire secondaire et présentant une hémorragie digestive haute, quelle conduite est généralement recommandée ?Un patient présente une récidive hémorragique après une première hémostase endoscopique réussie d’un ulcère. Quelle stratégie est recommandée en premier lieu ?