Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Homme de 68 ans, hypertendu sous ramipril 5 mg/j, diabétique de type 2 sous metformine, **coronaropathie stable avec pose de stent nu il y a 3 ans, sous aspirine 100 mg/j au long cours**. Lombalgies chroniques mécaniques traitées par **naproxène 500 mg deux fois par jour depuis 3 semaines** en automédication renouvelée sans surveillance médicale. **Aucune prise d'inhibiteur de la pompe à protons associée**. Consulte aux urgences pour **deux épisodes d'hématémèse de sang rouge vif il y a 3 heures** (volume total estimé 500 mL par la famille) et **méléna abondant depuis la veille au soir** (au moins 4 émissions de selles noires très abondantes).
À l'arrivée : TA 96/58 mmHg, FC 114/min régulière, FR 20/min, SpO₂ 97 % en air ambiant, T 36,8 °C, GCS 15. Patient conscient et coopérant mais **très pâle**, extrémités tièdes mais sueurs profuses, marbrures débutantes aux genoux. Auscultation cardio-pulmonaire libre en dehors de la tachycardie. Pas de signes de cirrhose (pas d'ictère, pas d'ascite, pas de circulation veineuse collatérale, pas d'angiomes stellaires).
Examen abdominal : sensibilité épigastrique modérée sans défense ni contracture, foie et rate non palpables, pas de masse. Toucher rectal : **méléna abondant au doigtier**, pas de sang rouge.
**Bilan biologique initial** (prélevé à l'arrivée) : - NFS : **Hb 6,8 g/dL** (référence 3 mois antérieure : 13,4 g/dL), plaquettes 240 000/mm³, leucocytes 11 400/mm³ - Coagulation : INR 1,1, TP 88 %, TCA ratio 1,0 (pas d'anticoagulant) - Ionogramme : Na 138, K 4,1, créatinine 118 µmol/L (référence 88 µmol/L), **urée 12,5 mmol/L** (référence 5,8 mmol/L), soit **ratio urée/créatinine élevé caractéristique d'une hémorragie digestive haute** - Bilirubine normale, ALAT/ASAT normales, amylase et lipase normales - Gaz du sang veineux : pH 7,34, bicarbonates 20, lactate 2,4 mmol/L - Glycémie 1,18 g/L
L'ECG 12 dérivations est réalisé et montre : rythme sinusal à 114/min, séquelles de nécrose antérieure (ondes Q en V1-V3, cohérentes avec l'antécédent coronarien), pas de sus- ni sous-décalage ST évolutif.
Poids déclaré 74 kg. Groupe sanguin non connu.
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Le patient est installé en salle d'accueil des urgences vitales, monitoré. L'infirmière branche le scope. La famille est présente. L'infirmière vous demande la conduite à tenir.
Quelle est votre conduite immédiate ?
Reconnaître une hémorragie digestive haute abondante avec signes de choc compensé d'origine ulcéreuse probable, débuter la réhydratation, l'IPP IV haute dose et arrêter immédiatement le naproxène
Réaliser un scanner abdominal avec injection en urgence avant toute décision thérapeutique
Transfuser d'emblée 4 CGR + 2 PFC + 1 pool de plaquettes en bolus rapide pour restaurer un hématocrite normal avant toute autre décision
Autoriser un retour à domicile avec IPP oral et consultation en gastro-entérologie dans les 15 jours, la TA étant conservée
Administrer un antifibrinolytique par voie intraveineuse (acide tranexamique 1 g IV) en systématique pour toute hémorragie digestive haute
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Bonne réponse
A. Reconnaître une hémorragie digestive haute abondante avec signes de choc compensé d'origine ulcéreuse probable, débuter la réhydratation, l'IPP IV haute dose et arrêter immédiatement le naproxène
Explication pédagogique
La prise en charge d'une hémorragie digestive haute abondante avec signes de choc compensé impose un bundle initial : accès veineux de gros calibre, monitoring, bilan biologique avec groupage-RAI, commande de PSL, réhydratation prudente titrée par cristalloïdes (pas de sur-remplissage : risque de resaignement et de coagulopathie de dilution), **IPP IV à haute dose** avant endoscopie (recommandation ACG 2021 forte : améliore les stigmates endoscopiques et réduit le besoin d'hémostase endoscopique), **arrêt immédiat** de tout AINS et de l'aspirine à discuter selon contexte, préparation de l'endoscopie digestive haute dans les 24 heures. Les recommandations récentes 2024 (essai HALT-IT et autres) ont **récusé** l'utilisation systématique de l'acide tranexamique dans l'hémorragie digestive haute non variqueuse (pas de bénéfice, sur-risque thromboembolique). Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Hémorragie digestive haute ».
Étape 2
Décision 2
Information clinique
Vous devez maintenant formaliser la sévérité par un score validé pour orienter la démarche (timing de l'endoscopie, indication d'hospitalisation en soins intensifs).
Concernant le score de Glasgow-Blatchford (GBS) et son interprétation chez ce patient, quelle est l'affirmation la plus appropriée ?
Le score de Glasgow-Blatchford est fortement recommandé pour la stratification pré-endoscopique et donne ici un score de haut risque imposant l'endoscopie dans les 24 heures
Score GBS = 5 : risque intermédiaire, hospitalisation classique avec endoscopie programmée dans 72 heures
Le score de Rockall pré-endoscopique est le seul score validé pour l'hémorragie digestive haute et remplace le GBS
Score GBS = 0 : hémorragie de faible risque, gestion ambulatoire possible avec endoscopie différée en semaine
Le score de Glasgow-Blatchford n'est pas validé pour l'hémorragie digestive haute et ne doit pas être utilisé
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Bonne réponse
A. Le score de Glasgow-Blatchford est fortement recommandé pour la stratification pré-endoscopique et donne ici un score de haut risque imposant l'endoscopie dans les 24 heures
Explication pédagogique
Le score de Glasgow-Blatchford (GBS) est le score de choix pour la stratification pré-endoscopique de l'hémorragie digestive haute (recommandation ACG 2021 classe I). Il utilise des paramètres cliniques et biologiques simples : urée, hémoglobine, TA systolique, fréquence cardiaque, méléna, syncope, insuffisance hépatique, insuffisance cardiaque. **GBS = 0 ou 1** : patient à très faible risque, éligible au retour à domicile avec endoscopie ambulatoire. **GBS ≥ 7** : haut risque, hospitalisation avec endoscopie dans les 24 heures. Ce patient a un score très élevé (≈ 12-13) et nécessite une hospitalisation avec endoscopie dans les 24 heures, immédiate si signes d'instabilité persistante. Le score de Rockall reste utile en post-endoscopie pour la stratification pronostique.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
Les 4 CGR sont arrivés. Le patient reste tachycardique à 108/min, TA 100/62 sous cristalloïdes titrés. Hb de contrôle à 6,5 g/dL.
Parmi les propositions suivantes concernant la stratégie transfusionnelle, lesquelles sont correctes ?
**Transfuser CGR unité par unité** avec réévaluation clinique (TA, FC, marbrures, état de conscience) et biologique (Hb) après chaque unité, ajuster la stratégie selon l'évolution
Adopter une stratégie transfusionnelle restrictive avec cible Hb entre 7 et 8 g/dL, sans dépasser 9 g/dL
Transfuser jusqu'à obtenir une Hb ≥ 10 g/dL pour maximiser la sécurité chez ce patient coronarien
Chez ce patient coronarien stable, la stratégie restrictive reste valable ; correction ciblée de la coagulopathie uniquement sur indication
Correction systématique par PFC de tout INR ≥ 1,3, même en l'absence de saignement actif majeur, pour minimiser le risque hémorragique lors de l'endoscopie
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Bonne réponse
A. **Transfuser CGR unité par unité** avec réévaluation clinique (TA, FC, marbrures, état de conscience) et biologique (Hb) après chaque unité, ajuster la stratégie selon l'évolution B. Adopter une stratégie transfusionnelle restrictive avec cible Hb entre 7 et 8 g/dL, sans dépasser 9 g/dL D. Chez ce patient coronarien stable, la stratégie restrictive reste valable ; correction ciblée de la coagulopathie uniquement sur indication
Explication pédagogique
La stratégie transfusionnelle restrictive (Hb cible 7-8 g/dL, ne pas dépasser 9) est une recommandation forte de l'ACG 2021, s'appuyant sur les études de non-infériorité (Villanueva 2013 et suivantes) démontrant qu'une stratégie libérale augmente le resaignement et la mortalité. La transfusion se fait unité par unité avec réévaluation. Chez le patient coronarien stable (comme ici), la stratégie restrictive reste applicable ; en cas de SCA actif, une cible plus élevée peut se discuter sur avis cardiologique. La correction de la coagulopathie est ciblée : PFC si INR > 1,5 avec saignement actif majeur, plaquettes si < 50 000 avec geste imminent, fibrinogène si < 1,5 g/L. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
Le patient est stabilisé. Le gastro-entérologue est prévenu, endoscopie programmée dans 4 heures. Vous devez optimiser la préparation.
Concernant l'IPP intraveineux avant l'endoscopie, quelle est la conduite la plus appropriée ?
Prescrire un IPP oral à dose standard (oméprazole 20 mg PO) dès l'accueil, la voie IV n'apportant pas de bénéfice
Attendre les résultats de l'endoscopie avant de prescrire un IPP, l'origine ulcéreuse n'étant pas encore confirmée
Prescrire un IPP intraveineux en dose de charge suivi d'une perfusion continue haute dose pendant 72 heures, à poursuivre en post-endoscopie selon les stigmates
Prescrire un IPP par voie intramusculaire pour un effet prolongé
Prescrire un anti-H2 (ranitidine) en perfusion IV, alternative plus économique aux IPP
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Bonne réponse
C. Prescrire un IPP intraveineux en dose de charge suivi d'une perfusion continue haute dose pendant 72 heures, à poursuivre en post-endoscopie selon les stigmates
Explication pédagogique
Les IPP IV à haute dose (esoméprazole ou pantoprazole 80 mg IV bolus + 8 mg/h en perfusion continue) sont recommandés en pré-endoscopie chez tout patient avec suspicion d'hémorragie digestive haute d'origine ulcéreuse (ACG 2021 classe I). Bénéfices démontrés : amélioration des stigmates endoscopiques (upgrade des lésions Forrest Ia/Ib vers des lésions plus favorables), réduction du besoin d'hémostase endoscopique, réduction du resaignement. La poursuite en post-endoscopie 72 heures est indiquée pour les lésions à haut risque (Forrest Ia, Ib, IIa). Le relais oral haute dose (esoméprazole 40 mg × 2/j pendant 2 semaines puis 40 mg/j) suit ensuite. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
Deux heures après l'admission, le patient présente une **nouvelle hématémèse abondante** (environ 400 mL de sang rouge vif). La TA chute brutalement à 82/48, la FC monte à 128, les extrémités deviennent froides, les marbrures s'étendent aux cuisses. L'Hb de contrôle prélevé après le nouveau saignement revient à 6,2 g/dL. Le gastro-entérologue est en salle de coloscopie pour un examen programmé. Un confrère plus ancien vous suggère : « Transfusez massivement, remontez sa tension avec de la noradrénaline, et attendez que le gastro finisse son examen. L'endoscopie n'est vraiment urgente que si le patient a une hémorragie exsanguinante. »
Quelle est votre décision ?
Débuter une transfusion massive selon le protocole choc hémorragique (ratio 1:1:1) et attendre en réanimation la stabilisation avant toute endoscopie
Débuter une thrombolyse locale en attendant l'endoscopie
Accepter la proposition et attendre 1-2 heures que le gastro-entérologue termine sa coloscopie programmée, en soutenant hémodynamiquement le patient avec transfusion massive et vasopresseurs
Reconnaître qu'un patient qui saigne activement avec choc décompensé relève d'une endoscopie en urgence immédiate, en interrompant l'examen programmé et en envisageant l'embolisation artérielle en sauvetage
Réaliser un scanner abdomino-pelvien avec injection en urgence pour localiser précisément le saignement avant toute autre décision
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D. Reconnaître qu'un patient qui saigne activement avec choc décompensé relève d'une endoscopie en urgence immédiate, en interrompant l'examen programmé et en envisageant l'embolisation artérielle en sauvetage
Explication pédagogique
Les recommandations ACG 2021 distinguent trois catégories de timing endoscopique : (1) **très faible risque** (GBS 0-1) : endoscopie ambulatoire ; (2) **risque intermédiaire** : endoscopie dans les 24 heures ; (3) **haut risque avec instabilité** : **endoscopie en urgence immédiate** (« emergent »), c'est-à-dire dans les 6-12 heures ou plus tôt si saignement actif majeur avec choc réfractaire. Un patient qui présente une hématémèse récidivante avec choc décompensé sous perfusion active relève de la catégorie « emergent » : l'endoscopie ne peut pas attendre la fin d'un examen programmé. La coordination avec le gastro-entérologue (interruption de l'examen en cours) ou l'appel au deuxième gastro-entérologue d'astreinte est indispensable. En cas d'échec endoscopique ou d'impossibilité, **l'embolisation artérielle par radiologie interventionnelle** est l'option de sauvetage suivante (avant la chirurgie).
Étape 6
Décision 6
Information clinique
L'endoscopie a été un succès. L'ulcère bulbaire à haut risque (Forrest Ib) a été traité par injection d'adrénaline + clips. Le patient est stable en salle de surveillance post-endoscopique. Vous devez organiser la suite : gestion médicamenteuse et bilan étiologique.
Parmi les mesures suivantes en post-endoscopie, lesquelles sont indiquées ?
Arrêt définitif de l'aspirine 100 mg/j quelle que soit l'indication au long cours, la balance bénéfice-risque étant désormais défavorable
Recherche systématique d'*Helicobacter pylori* par biopsie gastrique et prescription d'un traitement d'éradication en cas de positivité
Arrêt formel et définitif du naproxène et discussion argumentée d'alternatives antalgiques adaptées à la lombalgie chronique
Poursuite de l'IPP IV haute dose pendant 72 heures puis relais oral haute dose pendant plusieurs semaines
Reprise précoce (3-7 jours) de l'aspirine en prévention secondaire cardiovasculaire sous couverture IPP à long terme, pour éviter le sur-risque thromboembolique
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Bonne réponse
B. Recherche systématique d'*Helicobacter pylori* par biopsie gastrique et prescription d'un traitement d'éradication en cas de positivité C. Arrêt formel et définitif du naproxène et discussion argumentée d'alternatives antalgiques adaptées à la lombalgie chronique D. Poursuite de l'IPP IV haute dose pendant 72 heures puis relais oral haute dose pendant plusieurs semaines E. Reprise précoce (3-7 jours) de l'aspirine en prévention secondaire cardiovasculaire sous couverture IPP à long terme, pour éviter le sur-risque thromboembolique
Explication pédagogique
L'IPP IV haute dose 72 heures post-endoscopie est recommandé pour les ulcères à stigmates à haut risque (Forrest Ia, Ib, IIa), avec relais oral haute dose. La recherche et l'éradication d'*H. pylori* sont systématiques dans l'ulcère hémorragique (recommandation forte, réduit la récidive). L'arrêt des AINS est formel et définitif. **La reprise de l'aspirine en prévention secondaire cardiovasculaire est un point crucial** : son arrêt prolongé chez un coronarien avec stent expose à un risque thromboembolique significatif (SCA, thrombose de stent, AVC) dans les 30 jours. Les recommandations ACG 2021 préconisent la reprise dès que le risque hémorragique le permet (souvent 3-7 jours), avec IPP à long terme.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
Le patient est stable. Le lit en soins intensifs digestifs est prêt. Vous transmettez au gastro-entérologue et au médecin qui prend la relève.
Quelle transmission adressez-vous à l'équipe ?
« Je te passe un ulcère qui a saigné, il monte en service »
Contact avec le cardiologue uniquement, le gastro-entérologue étant informé par le compte rendu écrit
Envoi direct en service sans transmission verbale
Attendre 24 heures avant tout transfert pour évaluer la stabilité
**« Homme 68 ans, HTA, DBT2, coronaropathie stable avec stent nu il y a 3 ans, sous aspirine 100 mg/j au long cours. Prise de naproxène 500 mg × 2/j depuis 3 semaines en automédication sans IPP protecteur. Admis à 12 h 00 pour deux hématémèses (500 mL total) et méléna abondant. TA d'entrée 96/58, FC 114, Hb 6,8 g/dL (référence 13,4), urée 12,5, GBS ≈ 12-13. Réhydratation titrée par cristalloïdes, IPP haute dose IV (esoméprazole 80 mg + 8 mg/h) depuis 12 h 15. Aspirine et naproxène suspendus. Transfusion restrictive : 2 CGR à 13 h 00, Hb post à 7,8. Nouvelle hématémèse à 14 h 00 avec choc décompensé, endoscopie en urgence immédiate à 14 h 30 : ulcère bulbaire Forrest Ib, hémostase par adrénaline + clips avec succès. 2 CGR supplémentaires à 15 h 00. Actuellement TA 118/72, FC 92, Hb 8,0. Biopsies pour *H. pylori* en cours. IPP IV poursuivi 72 h puis relais oral haute dose 2 semaines. Naproxène arrêté définitivement. Aspirine à reprendre à J+5 sous IPP à long terme, avis cardiologique demandé. Je te le transmets pour surveillance rapprochée en USID, dépistage du resaignement (nouveau saignement, chute d'Hb, instabilité), recherche *H. pylori* et éradication si positif, éducation thérapeutique sur les AINS, réévaluation cardiologique et discussion partagée sur reprise antiplaquettaire. »
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Bonne réponse
E. **« Homme 68 ans, HTA, DBT2, coronaropathie stable avec stent nu il y a 3 ans, sous aspirine 100 mg/j au long cours. Prise de naproxène 500 mg × 2/j depuis 3 semaines en automédication sans IPP protecteur. Admis à 12 h 00 pour deux hématémèses (500 mL total) et méléna abondant. TA d'entrée 96/58, FC 114, Hb 6,8 g/dL (référence 13,4), urée 12,5, GBS ≈ 12-13. Réhydratation titrée par cristalloïdes, IPP haute dose IV (esoméprazole 80 mg + 8 mg/h) depuis 12 h 15. Aspirine et naproxène suspendus. Transfusion restrictive : 2 CGR à 13 h 00, Hb post à 7,8. Nouvelle hématémèse à 14 h 00 avec choc décompensé, endoscopie en urgence immédiate à 14 h 30 : ulcère bulbaire Forrest Ib, hémostase par adrénaline + clips avec succès. 2 CGR supplémentaires à 15 h 00. Actuellement TA 118/72, FC 92, Hb 8,0. Biopsies pour *H. pylori* en cours. IPP IV poursuivi 72 h puis relais oral haute dose 2 semaines. Naproxène arrêté définitivement. Aspirine à reprendre à J+5 sous IPP à long terme, avis cardiologique demandé. Je te le transmets pour surveillance rapprochée en USID, dépistage du resaignement (nouveau saignement, chute d'Hb, instabilité), recherche *H. pylori* et éradication si positif, éducation thérapeutique sur les AINS, réévaluation cardiologique et discussion partagée sur reprise antiplaquettaire. »
Explication pédagogique
La transmission structurée d'une hémorragie digestive haute ulcéreuse comprend : les antécédents et le contexte (aspirine, AINS sans protecteur), l'horodatage précis des thérapeutiques (IPP, transfusions, endoscopie), la trajectoire clinique et biologique, la stratégie transfusionnelle appliquée, le résultat de l'endoscopie avec la classification de Forrest et le geste réalisé, l'état actuel, et les points de surveillance et les orientations futures (recherche *H. pylori*, reprise de l'aspirine, éducation thérapeutique).
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître une hémorragie digestive haute et évaluer sa gravité, sans se laisser rassurer par une pression artérielle « limite basse » qui peut masquer un choc compensé.
Utiliser le **score de Glasgow-Blatchford (GBS)** pour stratifier le risque et orienter la prise en charge.
Appliquer la stratégie transfusionnelle restrictive (**Hb cible 7-8 g/dL**), sans dépasser 9 g/dL sauf coronaropathie évolutive.
Prescrire les inhibiteurs de la pompe à protons intraveineux en dose de charge et perfusion continue avant l'endoscopie.
Respecter le timing de l'endoscopie digestive haute : **dans les 24 heures pour la majorité**, mais **endoscopie urgente immédiate** en cas d'instabilité hémodynamique persistante ou de saignement actif majeur.
Anticiper la gestion des antiplaquettaires et AINS en post-hémorragie : arrêt formel des AINS, discussion argumentée de la reprise de l'aspirine en prévention secondaire cardiovasculaire, en pesant risque thrombotique vs risque hémorragique.
Rechercher systématiquement *Helicobacter pylori* et organiser l'éradication.
Structurer la transmission au gastro-entérologue.
Points clés à retenirAfficher les points clés
Toute hématémèse ou méléna abondant est une urgence : reconnaître les signes de gravité (pâleur, tachycardie, hypotension même relative, marbrures) qui peuvent masquer un choc compensé chez le sujet âgé ou hypertendu chronique.
Le **score de Glasgow-Blatchford (GBS)** est l'outil de stratification pré-endoscopique de première intention. GBS = 0-1 : gestion ambulatoire ; GBS ≥ 7 : endoscopie dans les 24 heures ; instabilité persistante : endoscopie en urgence immédiate.
La stratégie transfusionnelle est **restrictive** (Hb cible 7-8 g/dL), avec transfusion unité par unité et réévaluation. Une cible plus élevée (8-9 g/dL) peut se discuter uniquement en cas de coronaropathie active.
Les IPP intraveineux à haute dose (esoméprazole ou pantoprazole 80 mg bolus + 8 mg/h) sont recommandés avant l'endoscopie dans toute suspicion d'hémorragie digestive haute d'origine ulcéreuse, et poursuivis 72 heures post-endoscopie en cas de stigmates à haut risque (Forrest Ia, Ib, IIa).
**L'acide tranexamique n'est pas recommandé** dans l'hémorragie digestive haute non variqueuse (absence de bénéfice, sur-risque thromboembolique).
L'arrêt des AINS est formel et définitif après un ulcère hémorragique. L'aspirine en prévention secondaire cardiovasculaire doit être **reprise précocement** (3 à 7 jours) sous couverture IPP à long terme : son arrêt prolongé expose à un sur-risque thromboembolique majeur (SCA, thrombose de stent, AVC).
La recherche et l'éradication d'*Helicobacter pylori* sont systématiques dans l'ulcère hémorragique et réduisent significativement le risque de récidive.