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Hémorragie du Post-Partum

femme en post-partum immédiat ou récent avec saignement génital anormal, instabilité ou suspicion d'hémorragie obstétricale.

QCM associés

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

femme en post-partum immédiat ou récent avec saignement génital anormal, instabilité ou suspicion d'hémorragie obstétricale.

Sections

Définitions et classification

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L'hémorragie du post-partum est une perte sanguine après l'accouchement menaçant la perfusion maternelle. Les causes principales sont les 4T : tonus utérin, traumatisme, tissu retenu et trouble de la coagulation.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
HPP initiale	Saignement ≥ 500 mL voie basse ou ≥ 1000 mL césarienne, ou retentissement	Bundle HPP
HPP sévère	Instabilité, saignement continu, transfusion	Déchocage + obstétrique/anesthésie
Atonie utérine	Utérus mou, saignement rouge	Massage + utérotoniques
Traumatique	Utérus tonique, plaie, hématome	Examen sous valves, réparation
Tissu/coagulation	Placenta incomplet, CIVD, fibrinogène bas	Révision, correction hémostase

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Choc ou malaise	Perte sanguine critique	Protocole hémorragie massive
Saignement continu malgré ocytocine	Échec 1re ligne	Escalade utérotoniques/geste
Fibrinogène bas	Coagulopathie obstétricale	Fibrinogène selon protocole
Douleur pelvienne/hématome	Traumatisme profond	Bloc/embolisation
Placenta incomplet	Rétention	Révision utérine
Césarienne récente	Hémorragie intra-abdominale	Chirurgie/imagerie selon stabilité

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, terme de grossesse/post-partum, douleur, saignement, PA, SpO2, température	Repérer menace vitale
< 10 min	Appel obstétrique/anesthésie/réanimation si gravité	Coordonner
< 30 min	NFS, plaquettes, coagulation, créatinine, bilan hépatique, groupe/RAI selon contexte	Stratifier
< 60 min	Traitement spécifique, prévention materno-fœtale ou médico-légale	Réduire complications
Continu	Surveillance mère, fœtus si viable, douleur, saignement, diurèse, réflexes si MgSO4	Sécuriser

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Quantification pertes	Pesée champs, estimation dynamique	Immédiat
NFS/plaquettes, TP/INR/TCA, fibrinogène	Coagulopathie et seuil transfusion	Initial puis répété
Groupe/RAI, compatibilité	Transfusion	Immédiat
GDS/lactate/Ca ionisé	Choc, transfusion massive	Grave
Examen obstétrical	Tonus, placenta, filière génitale	Immédiat par obstétrique
Échographie	Rétention, hémopéritoine si doute	Selon stabilité

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Lochies normales	Saignement faible, stable	Surveillance
Inversion utérine	Masse vaginale, choc	Réduction urgente
Rupture utérine	Douleur, choc, césarienne antérieure	Chirurgie
Embolie amniotique	Hypoxie, CIVD, collapsus	Réa
Sepsis puerpéral	Fièvre, utérus douloureux	ATB, cultures
Trouble coagulation préexistant	Antécédents, saignements	Hémostase spécialisée

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Retard TXA/utérotoniques	Mortalité évitable	Bundle immédiat
Fibrinogène bas précoce	HPP sévère	Correction ciblée
Choc/lactate élevé	Défaillance	Réanimation
Besoin transfusion massive	Morbidité élevée	EFS/réa
Hystérectomie d'hémostase	Morbidité majeure	Décision senior

Escalade et orientation

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Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Choc, convulsion, détresse, hémorragie, HTA sévère	Déchocage + obstétrique/anesthésie/réa	Immédiat
Grossesse viable avec risque materno-fœtal	Salle de naissance/grossesses à haut risque	Urgent
Agression sexuelle ou violence	Circuit médico-légal, infectiologie, psychiatrie/psychologie	Urgent après soins vitaux
Situation stabilisée sans red flag	Sortie protocolisée avec consignes et rendez-vous	Après avis senior

Situations particulières

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- Toujours prioriser la sécurité maternelle : la stabilisation maternelle est la meilleure réanimation fœtale initiale. - Vérifier groupe Rhésus, RAI, terme, mouvements actifs fœtaux, traitements, allergies et antécédents obstétricaux. - Ne pas retarder sulfate de magnésium, antihypertenseur, TXA ou transfusion si indication vitale. - Valider localement les circuits : obstétrique, anesthésie, néonatologie, EFS, centre de référence violences sexuelles, infectiologie, UMJ.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
PA	≥ 160/110 ou hypotension/choc	Antihypertenseur ou réanimation	Perfusion maternelle
Saignement/Hb	Pertes actives, instabilité	Uterotoniques/TXA/transfusion	Hémostase
Neurologique	Céphalée, phosphènes, convulsion	MgSO4, imagerie si besoin	Prévenir AVC/éclampsie
Diurèse	< 30 mL/h	Réévaluer volémie/Mg/rein	Sécurité rénale
Fœtus	Anomalie RCF si viable	Obstétrique/néonatologie	Décision spécialisée

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, PA, terme/post-partum, saignement, douleur	[ ]	___:___
< 10 min	Obstétrique/anesthésie/réa appelés si gravité	[ ]	___:___
< 30 min	Bilan biologique et groupe/RAI si nécessaire	[ ]	___:___
< 60 min	Traitement spécifique administré	[ ]	___:___
Avant sortie	Consignes, suivi, signalement/circuit légal si nécessaire	[ ]	___:___

Abréviations

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ATB : antibiothérapie EFS : Établissement français du sang / banque du sang locale HELLP : hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets IM : intramusculaire IV : intraveineux MAP : menace d'accouchement prématuré PA : pression artérielle RAI : recherche d'agglutinines irrégulières RCF : rythme cardiaque fœtal TXA : acide tranexamique

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Hémorragie du Post-Partum

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : HPP initiale; Critères : Saignement ≥ 500 mL voie basse ou ≥ 1000 mL césarienne, ou retentissement; Implication : Bundle HPP
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Choc ou malaise; Valeur d'alerte : Perte sanguine critique; Action : Protocole hémorragie massive Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, terme de grossesse/post-partum, douleur, saignement, PA, SpO2, température; Objectif : Repérer menace vitale
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Quantification pertes; Modalités / interprétation : Pesée champs, estimation dynamique; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Massage utérin; Posologie / modalité d'administration : Immédiat, continu si atonie; Objectif / précautions : Tonus
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Choc, convulsion, détresse, hémorragie, HTA sévère; Orientation : Déchocage + obstétrique/anesthésie/réa; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Toujours prioriser la sécurité maternelle : la stabilisation maternelle est la meilleure réanimation fœtale initiale.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : PA; Seuil d'intervention : ≥ 160/110 ou hypotension/choc; Action : Antihypertenseur ou réanimation

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Massage utérin	Immédiat, continu si atonie	Tonus
Ocytocine	10 UI IM ou IV lente, puis 20-40 UI dans 500-1000 mL NaCl/Ringer selon protocole	Utérotonique 1re ligne
TXA	1 g IV sur 10 min dès que possible et < 3 h, répéter 1 g si saignement persiste après 30 min ou reprend < 24 h	Antifibrinolytique
Misoprostol	800 µg sublingual/rectal selon protocole si ocytocine indisponible ou adjuvant	Utérotonique
Méthylergométrine	0,2 mg IM/IV lente, CI HTA/prééclampsie/cardiopathie	2e ligne
Carboprost	250 µg IM/intra-myométrial toutes 15-90 min, max 2 mg, CI asthme	2e ligne
Remplissage/transfusion	Cristalloïdes réchauffés, CGR/PFC/plaquettes selon protocole massif	Perfusion/hémostase
Fibrinogène	3-4 g IV ou cryoprécipité selon disponibilité si fibrinogène bas/HPP sévère	Coagulation
Ballon tamponnement	Bakri ou équivalent si atonie persistante	Pont vers geste
Chirurgie/embolisation	Ligature, compression, hystérectomie, embolisation selon stabilité	Hémostase définitive

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Hémorragie du Post-Partum

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Choc ou malaise : Perte sanguine critique : Protocole hémorragie massive	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, terme de grossesse/post-partum, douleur, saignement, PA, SpO2, température : Repérer menace vitale	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Lochies normales : Saignement faible, stable : Surveillance	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Toujours prioriser la sécurité maternelle : la stabilisation maternelle est la meilleure réanimation fœtale initiale.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	PA : ≥ 160/110 ou hypotension/choc : Antihypertenseur ou réanimation	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

WHO/FIGO/ICM. Consolidated guidelines for prevention, diagnosis and treatment of postpartum haemorrhage. 2025.
WOMAN Trial Collaborators. Tranexamic acid for postpartum haemorrhage. Lancet. 2017.
Gallos I, et al. E-MOTIVE trial. N Engl J Med. 2023.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. WHO/FIGO/ICM. Consolidated guidelines for prevention, diagnosis and treatment of postpartum haemorrhage. 2025. 2. WOMAN Trial Collaborators. Tranexamic acid for postpartum haemorrhage. Lancet. 2017. 3. Gallos I, et al. E-MOTIVE trial. N Engl J Med. 2023.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

ORBIT

Anticoagulation / FA

Évaluer le risque hémorragique avant ou pendant anticoagulation.

Critères : Âge > 74 ans : 1 point ; Anémie ou hémoglobine/hématocrite bas : 2 points ; Antécédent de saignement : 2 points ; Fonction rénale insuffisante : 1 point...

Repère : 0-2 : risque bas ; 3 : risque intermédiaire ; >= 4 : risque élevé.

Source : NICE NG196

Shock Index

Hémorragie / choc

Repérer une instabilité hémodynamique par le rapport fréquence cardiaque / PAS.

Critères : Fréquence cardiaque divisée par pression artérielle systolique ; Exemple : FC 120 / PAS 100 = 1,2

Repère : Valeur > 0,9 : alerte possible selon contexte.

Source : OMS HPP 2025

HAS-BLED

Fibrillation atriale / anticoagulation

Identifier et corriger les facteurs de risque hémorragique avant ou pendant anticoagulation.

Critères : H — HTA non contrôlée (PAS > 160 mmHg) ; A — Insuffisance rénale ou hépatique (1 point chacune) ; S — Antécédent d'AVC ; B — Antécédent ou prédisposition au saignement...

Repère : 0-1 : risque faible, surveillance habituelle.

Source : ESC AF 2020

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QCM associés

Selon l’approche OMS actualisée, quelle situation doit conduire à activer précocement une prise en charge d’hémorragie du post-partum ?Quel utérotonique est utilisé en première intention dans la majorité des hémorragies du post-partum par atonie utérine ?Quelle est la conduite correcte concernant l’acide tranexamique dans une hémorragie du post-partum ?À quoi correspondent les « 4 T » des causes d’hémorragie du post-partum ?Une patiente présente un saignement abondant après l’accouchement et un utérus mou, augmenté de volume. Quelle est la première action spécifique la plus appropriée ?Une patiente continue à saigner malgré un utérus bien rétracté. Quelle cause doit être recherchée en priorité ?Chez une patiente présentant une hémorragie persistante par atonie malgré les utérotoniques, quelle mesure conservatrice peut être utilisée avant ou en complément d’une chirurgie, si les conditions de sécurité sont réunies ?Pourquoi ne faut-il pas attendre le résultat de l’hémoglobine pour débuter une réanimation transfusionnelle chez une patiente en choc hémorragique ?Quel utérotonique est contre-indiqué ou doit être évité chez une patiente présentant une hypertension sévère ou une prééclampsie ?Quel utérotonique doit être utilisé avec une grande prudence ou évité chez une patiente asthmatique ?