Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Femme de 32 ans, **G3P2** (deux accouchements antérieurs par voie basse sans complications), grossesse à terme (39+3 SA), suivie normalement. Aucun antécédent médical notable, pas d'antécédent thromboembolique, pas de traitement au long cours. Bilan biologique de fin de grossesse : Hb à 12,4 g/dL, plaquettes 245 000, INR 1,0.
**Accouchement par voie basse spontané** il y a 30 minutes d'un nouveau-né vivant, en bonne santé, **de 4 200 g (macrosomie)**. Délivrance dirigée avec 5 UI d'ocytocine IV, placenta délivré complet il y a 15 minutes, examen des membranes complètes. Depuis la délivrance : **saignement continu abondant persistant**, mesure objective par **sac de recueil calibré à 850 mL en 15 minutes**.
À l'appel dans votre salle de naissance : parturiente consciente mais pâle, sueurs, TA **92/56 mmHg**, FC **118/min**, FR 22/min, SpO₂ 96 % en air ambiant, T 37,1 °C, GCS 15 mais anxieuse. Extrémités froides, temps de recoloration cutanée à 4 secondes.
Examen : **utérus mou, non contracté**, palpable au-dessus de l'ombilic (mauvaise involution utérine). Sang rouge vif s'écoulant en continu par les voies naturelles. Examen sous valve rapide : pas de lésion cervico-vaginale évidente à ce stade, pas de rétention placentaire visible. Pas de signe d'hématome.
**Bilan biologique urgent** : - Hb **8,8 g/dL** (référence en fin de grossesse 12,4 g/dL, soit une chute de 3,6 g/dL) - Plaquettes 152 000/mm³ - Coagulation : INR 1,2, TP 78 %, **fibrinogène 2,1 g/L** (à la limite basse) - Ionogramme : Na 136, K 3,9, créatinine 78 µmol/L - Gaz du sang veineux : pH 7,35, lactate 2,4 mmol/L - Groupage-RAI validé (O Rh+, RAI négatives)
**Facteurs de risque identifiés** : macrosomie fœtale (4 200 g, surdistension utérine), multiparité (G3P2, utérus « fatigué »).
Étape 1
Décision 1
Information clinique
La sage-femme vous appelle en urgence en salle de naissance. Vous arrivez auprès de la parturiente qui vient d'accoucher, avec saignement abondant persistant.
Quelle est votre conduite immédiate ?
Reconnaître une HPP sévère selon la définition WHO 2025, débuter le bundle MOTIVE et alerter l'équipe multidisciplinaire
Attendre que le volume de saignement dépasse 1 000 mL avant de considérer la situation comme urgente
Faire uniquement une injection d'un utérotonique par voie IM sans mesure supplémentaire
Autoriser une surveillance simple pendant 30 minutes avant de décider d'agir, l'accouchement s'accompagnant physiologiquement d'un saignement
Adresser directement au bloc opératoire pour une hystérectomie de sauvetage sans autre mesure préalable
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Bonne réponse
A. Reconnaître une HPP sévère selon la définition WHO 2025, débuter le bundle MOTIVE et alerter l'équipe multidisciplinaire
Explication pédagogique
La nouvelle définition WHO/FIGO/ICM 2025 abaisse le seuil diagnostique de l'HPP à **≥ 300 mL avec signes cliniques d'hypovolémie** (pâleur, tachycardie, hypotension, sueurs) OU **≥ 500 mL** OU selon jugement clinique. Ce changement majeur (comparé à la définition ancienne ≥ 500 mL seule) vise à permettre une intervention plus précoce et à sauver des vies. Cette patiente présente 850 mL objectivement mesurés par sac calibré + signes cliniques francs (pâleur, tachycardie, hypotension, sueurs). L'HPP est sévère et impose une prise en charge immédiate structurée. La conduite associe : deux VVP de gros calibre (14-16 G), monitorage, oxygénothérapie, prélèvements avec groupage-RAI validé, **bundle MOTIVE** déclenché d'emblée (massage utérin, ocytocine IV, TXA IV dans les 3 heures, cristalloïdes en réhydratation titrée, examen vaginal et génital complet, escalade prête), et alerte simultanée de l'obstétricien senior, de l'anesthésiste-réanimateur, et de la sage-femme référente. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Hémorragie du post-partum ».
Étape 2
Décision 2
Information clinique
L'équipe est constituée. Vous devez appliquer méthodiquement le bundle MOTIVE en simultané.
Que comprend l'application du bundle MOTIVE (WHO/FIGO/ICM 2025) ?
Uniquement l'administration d'ocytocine en IV, les autres mesures étant réservées aux formes réfractaires
Perfusion continue de nitroglycérine, tamponnement intra-utérin d'emblée sans utérotoniques
Simultanément : **M**assage utérin, **O**cytocine, **T**XA 1 g IV dans les 3 h, **I**V fluides, examen **V**aginal complet et **E**scalade préparée si persistance
Massage utérin seul avec surveillance rapprochée du saignement, les autres composants étant à décider secondairement
Massage utérin, misoprostol rectal en 1ère intention, réhydratation par sérum salé, transfusion systématique de 4 CGR
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Bonne réponse
C. Simultanément : **M**assage utérin, **O**cytocine, **T**XA 1 g IV dans les 3 h, **I**V fluides, examen **V**aginal complet et **E**scalade préparée si persistance
Explication pédagogique
Le bundle MOTIVE (WHO/FIGO/ICM 2025) doit être appliqué **simultanément et sans délai** dès le diagnostic d'HPP. Chaque composant est essentiel : (**M**) massage utérin externe efficace pour stimuler la contraction utérine ; (**O**) ocytocine IV en 1ère intention (10 UI IV en bolus lent + 20-40 UI dans 500 mL de cristalloïde en perfusion continue selon protocole local) ; (**T**) acide tranéxamique 1 g IV en 10 minutes, à administrer **impérativement dans les 3 heures** suivant l'accouchement (essai WOMAN 2017) — au-delà, le bénéfice sur la mortalité disparaît ; (**I**) réhydratation IV par cristalloïdes balancés titrés (bolus 500-1000 mL puis titration) ; (**V**) examen vaginal et génital complet obligatoire (rechercher rétention placentaire, débris membraneux, lésions cervico-vaginales, hématome de la sphère génitale) ; (**E**) escalade préparée si la persistance du saignement le nécessite. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
Vous devez confirmer le choix de l'utérotonique de première intention chez cette patiente.
Quel est l'utérotonique de première intention en HPP par atonie utérine (WHO 2025) ?
Carbetocine sous-cutanée en dose unique, remplaçant tous les autres utérotoniques
**Ocytocine** en intraveineux, en bolus lent suivi d'une perfusion continue, utérotonique de première intention
Misoprostol per os ou par voie rectale en première intention systématique
Ergométrine intramusculaire d'emblée, molécule la plus efficace sur l'atonie
Sulprostone en perfusion continue d'emblée
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Bonne réponse
B. **Ocytocine** en intraveineux, en bolus lent suivi d'une perfusion continue, utérotonique de première intention
Explication pédagogique
L'**ocytocine IV est l'utérotonique de première intention** en HPP par atonie utérine (WHO/FIGO/ICM 2025, recommandation forte). Elle est efficace, rapide d'action, à faible risque d'effets indésirables. Schéma : 10 UI IV en bolus lent + 20 à 40 UI dans 500 mL de cristalloïde en perfusion continue. En cas de contexte sans chaîne du froid (impossibilité de conserver l'ocytocine), la **carbétocine thermostable** est l'alternative recommandée (dose unique 100 µg IV ou IM). Le misoprostol (600-800 µg par voie sublinguale ou rectale) est réservé aux situations où ni l'ocytocine ni la carbétocine ne sont disponibles. L'ergométrine (méthylergométrine) n'est plus recommandée en 1ère intention en raison de sa toxicité (hypertension, coronarospasme, contre-indication en cas d'HTA, prééclampsie ou cardiopathie). La **sulprostone** (analogue de PGE2) est un utérotonique de 2ème ligne en cas d'échec de l'ocytocine (CNGOF/SFAR 2016). Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
Le TXA figure dans le bundle MOTIVE. Vous devez confirmer la stratégie d'administration.
Concernant l'administration de l'acide tranéxamique dans cette HPP, quelle proposition est correcte ?
L'acide tranéxamique est formellement contre-indiqué en HPP en raison du risque thromboembolique majeur
L'acide tranéxamique doit être administré à la dose massive de 4 g d'emblée, avec relais oral pendant 7 jours
L'acide tranéxamique est efficace quelle que soit la fenêtre temporelle d'administration, sans limite dans le temps
L'acide tranéxamique n'est indiqué qu'en cas d'échec confirmé des utérotoniques et du tamponnement
Acide tranéxamique 1 g IV en 10 min, à débuter dans les 3 heures suivant l'accouchement — au-delà, plus de bénéfice
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Bonne réponse
E. Acide tranéxamique 1 g IV en 10 min, à débuter dans les 3 heures suivant l'accouchement — au-delà, plus de bénéfice
Explication pédagogique
L'**essai WOMAN 2017** (Lancet, > 20 000 femmes) a démontré que l'administration précoce d'acide tranéxamique 1 g IV en 10 minutes (renouvelable une fois si persistance après 30 min) **dans les 3 heures suivant l'accouchement** réduit significativement la mortalité par hémorragie (RR 0,69 ; IC 95 % 0,52-0,91). Le bénéfice est **temps-dépendant** : maximal si administré dans l'heure suivant l'accouchement, décroissant progressivement jusqu'à 3 heures, et **inexistant au-delà de 3 heures**. Le TXA fait partie intégrante du bundle MOTIVE (WHO/FIGO/ICM 2025) et doit être administré dès le diagnostic d'HPP, en parallèle des autres mesures et sans attendre l'échec des utérotoniques. Le profil de sécurité est bon : pas d'augmentation du risque thromboembolique démontrée. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
Malgré le bundle MOTIVE bien conduit depuis 30 minutes, le saignement persiste avec un débit d'environ 100 mL toutes les 10 minutes. L'utérus reste mou par intermittence. Total estimé maintenant à 1 400 mL. TA 100/62, FC 112, Hb de contrôle 7,8 g/dL.
Parmi les mesures suivantes d'escalade thérapeutique, lesquelles sont indiquées ?
Pose d'un ballon de tamponnement intra-utérin (Bakri ou équivalent) en cas d'échec de la sulprostone, avant recours à la chirurgie ou à l'embolisation
Alerte simultanée du chirurgien obstétrical et du radiologue interventionnel, à mobiliser en cas d'échec du tamponnement intra-utérin
Perfusion massive systématique de bicarbonates pour prévenir l'acidose
Reprise chirurgicale immédiate par hystérectomie de sauvetage sans étape intermédiaire
Sulprostone en perfusion IV continue comme utérotonique de 2ème ligne, à débuter dans les 30 minutes suivant l'échec de l'ocytocine
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Bonne réponse
A. Pose d'un ballon de tamponnement intra-utérin (Bakri ou équivalent) en cas d'échec de la sulprostone, avant recours à la chirurgie ou à l'embolisation B. Alerte simultanée du chirurgien obstétrical et du radiologue interventionnel, à mobiliser en cas d'échec du tamponnement intra-utérin E. Sulprostone en perfusion IV continue comme utérotonique de 2ème ligne, à débuter dans les 30 minutes suivant l'échec de l'ocytocine
Explication pédagogique
L'échelle d'escalade CNGOF/SFAR 2016 en cas d'échec de l'ocytocine repose sur : (1) **sulprostone en perfusion IV continue** (500 µg dans 500 mL de sérum salé, débit initial 100 mL/h, adaptable de 50 à 500 mL/h selon la réponse, dose maximale 500 µg sur 1 heure), à débuter **dans les 30 minutes** suivant le diagnostic d'échec de l'ocytocine (recommandation de grade C) ; (2) en cas d'échec de la sulprostone : **tamponnement intra-utérin par ballon de Bakri** (ou équivalent), technique simple, rapide, à haut taux de succès (85-90 %), à mettre en œuvre avant la chirurgie ou l'embolisation ; (3) en cas d'échec du tamponnement : **chirurgie conservatrice** (compression utérine par sutures type B-Lynch, ligature des artères utérines, ligature bilatérale des artères hypogastriques) OU **embolisation artérielle** en radiologie interventionnelle si plateau disponible et patiente stable ; (4) **hystérectomie de sauvetage** en dernier recours en cas d'échec ou d'instabilité hémodynamique majeure. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
Total saignement 1 700 mL. Hb 7,2 g/dL, plaquettes 118 000, fibrinogène 1,6 g/L, INR 1,4. La sulprostone est en cours mais l'effet n'est pas encore complet.
Parmi les mesures transfusionnelles et de coagulation suivantes, lesquelles sont indiquées ?
Correction du fibrinogène par **concentré de fibrinogène** ou plasma frais congelé, avec **cible fibrinogène ≥ 2 g/L** en HPP active (CNGOF/SFAR)
Surveillance biologique rapprochée (NFS, coagulation, fibrinogène, lactate, ionogramme, calcémie ionisée) toutes les 30 à 60 minutes tant que le saignement est actif
Perfusion massive systématique d'albumine 20 % en substitution des CGR
Transfusion de CGR avec cible Hb > 8 g/dL en HPP active (CNGOF/SFAR 2016), unité par unité avec évaluation clinique et biologique
Activation du protocole de transfusion massive si le saignement persiste avec instabilité hémodynamique, en association ratio équilibré CGR/PFC/plaquettes
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Bonne réponse
A. Correction du fibrinogène par **concentré de fibrinogène** ou plasma frais congelé, avec **cible fibrinogène ≥ 2 g/L** en HPP active (CNGOF/SFAR) B. Surveillance biologique rapprochée (NFS, coagulation, fibrinogène, lactate, ionogramme, calcémie ionisée) toutes les 30 à 60 minutes tant que le saignement est actif D. Transfusion de CGR avec cible Hb > 8 g/dL en HPP active (CNGOF/SFAR 2016), unité par unité avec évaluation clinique et biologique E. Activation du protocole de transfusion massive si le saignement persiste avec instabilité hémodynamique, en association ratio équilibré CGR/PFC/plaquettes
Explication pédagogique
La stratégie transfusionnelle en HPP sévère (CNGOF/SFAR 2016) associe : (1) transfusion de CGR avec **cible Hb > 8 g/dL en HPP active** (accord professionnel), unité par unité avec réévaluation ; (2) **correction ciblée du fibrinogène** par concentré de fibrinogène (dose habituelle 3-4 g) ou plasma frais congelé, avec **cible fibrinogène ≥ 2 g/L** en HPP active (le fibrinogène est le premier facteur consommé) ; (3) activation du **protocole de transfusion massive** en cas de saignement persistant avec instabilité hémodynamique, avec ratio équilibré CGR : PFC : plaquettes (1:1:1 ou 2:1:1 selon le protocole local) ; (4) surveillance biologique rapprochée toutes les 30-60 minutes tant que le saignement est actif ; (5) correction ionique (calcémie ionisée, potassium) et prévention de l'hypothermie (réchauffement des produits sanguins et des solutés). Le CGR, le PFC et le fibrinogène peuvent être administrés sans attendre les résultats biologiques (accord professionnel CNGOF). Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
La patiente est stabilisée. Le lit en soins intensifs obstétricaux est prêt. Vous transmettez à l'équipe qui prend la relève.
Quelle transmission adressez-vous ?
« Une HPP sur atonie qui monte en surveillance, à toi »
« Femme 32 ans, G3P2, accouchement voie basse spontané il y a 90 min d'un enfant de 4 200 g (macrosomie), délivrance dirigée. HPP sévère par atonie utérine diagnostiquée à 15 min post-délivrance selon nouvelle définition WHO 2025 : 850 mL objectivés au sac calibré avec signes cliniques (TA 92/56, FC 118, pâleur, sueurs). Bundle MOTIVE appliqué à T+5 min : massage utérin efficace, ocytocine 10 UI IV + 20 UI en perfusion, TXA 1 g IV en 10 min dans la fenêtre des 3 heures, cristalloïdes en réhydratation titrée, examen vaginal ayant éliminé lésion et rétention. Escalade démarrée à T+40 devant persistance : sulprostone en perfusion IV, ballon de Bakri préparé. Transfusion à T+55 : 2 CGR + 3 g de fibrinogène (fibrinogène initial 2,1, descendu à 1,6). Actuellement TA 118/72, FC 96, Hb 8,4 post-transfusion, saignement contrôlé (< 50 mL sur les 20 dernières minutes), utérus tonique sous sulprostone. Points de surveillance : maintien de la tonicité utérine sous sulprostone, contrôle biologique dans 1 heure (fibrinogène, plaquettes, Hb, calcémie ionisée), prévention thromboembolique à distance du saignement, surveillance des effets indésirables de la sulprostone (bronchospasme, effets digestifs), organisation de la CPRE si récidive de saignement. »
Contact avec l'obstétricien uniquement, le réanimateur étant informé par le compte rendu écrit
Attendre 24 heures avant tout transfert
Envoi direct sans transmission verbale, le compte rendu écrit suit
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Bonne réponse
B. « Femme 32 ans, G3P2, accouchement voie basse spontané il y a 90 min d'un enfant de 4 200 g (macrosomie), délivrance dirigée. HPP sévère par atonie utérine diagnostiquée à 15 min post-délivrance selon nouvelle définition WHO 2025 : 850 mL objectivés au sac calibré avec signes cliniques (TA 92/56, FC 118, pâleur, sueurs). Bundle MOTIVE appliqué à T+5 min : massage utérin efficace, ocytocine 10 UI IV + 20 UI en perfusion, TXA 1 g IV en 10 min dans la fenêtre des 3 heures, cristalloïdes en réhydratation titrée, examen vaginal ayant éliminé lésion et rétention. Escalade démarrée à T+40 devant persistance : sulprostone en perfusion IV, ballon de Bakri préparé. Transfusion à T+55 : 2 CGR + 3 g de fibrinogène (fibrinogène initial 2,1, descendu à 1,6). Actuellement TA 118/72, FC 96, Hb 8,4 post-transfusion, saignement contrôlé (< 50 mL sur les 20 dernières minutes), utérus tonique sous sulprostone. Points de surveillance : maintien de la tonicité utérine sous sulprostone, contrôle biologique dans 1 heure (fibrinogène, plaquettes, Hb, calcémie ionisée), prévention thromboembolique à distance du saignement, surveillance des effets indésirables de la sulprostone (bronchospasme, effets digestifs), organisation de la CPRE si récidive de saignement. »
Explication pédagogique
La transmission structurée d'une HPP sévère prise en charge par bundle MOTIVE et escalade comprend : le contexte obstétrical et les facteurs de risque, l'horodatage précis du diagnostic et des thérapeutiques (bundle MOTIVE, sulprostone, transfusion), la trajectoire clinique et biologique, l'état actuel, les points de surveillance dédiés (tonicité utérine, coagulopathie, effets indésirables des utérotoniques) et les orientations à venir (prévention thromboembolique différée, surveillance de la reprise du saignement).
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître l'hémorragie du post-partum selon la **nouvelle définition WHO/FIGO/ICM 2025** : perte sanguine ≥ 300 mL avec signes cliniques d'hypovolémie, ou ≥ 500 mL, ou selon jugement clinique — avec mesure objective par sac de recueil calibré.
Identifier l'**atonie utérine** comme cause la plus fréquente (70-80 % des HPP) devant un utérus mou et non contracté après l'accouchement.
Appliquer d'emblée le **bundle MOTIVE** (WHO/FIGO/ICM 2025) : **M**assage utérin, **O**xytociques, **T**ranexamic acid, **I**V fluides, **V**aginal et examen génital, **E**scalade si persistance.
Prescrire l'ocytocine en première intention comme utérotonique (WHO 2025), en évitant les erreurs classiques (surdosage, absence d'administration).
Administrer l'**acide tranéxamique 1 g IV dans les 3 heures** du diagnostic (essai WOMAN 2017, WHO/FIGO 2025) — au-delà de 3 heures, le bénéfice est nul.
Appliquer l'**échelle d'escalade CNGOF/SFAR 2016** en cas d'échec de l'ocytocine : **sulprostone en moins de 30 minutes**, puis **tamponnement intra-utérin par ballon (Bakri)**, puis prise en charge chirurgicale (compression B-Lynch, ligature vasculaire) ou radiologique interventionnelle (embolisation), avec **hystérectomie de sauvetage** en dernier recours.
Anticiper la **transfusion massive** en cas d'HPP sévère, avec cibles Hb > 8 g/dL et **fibrinogène ≥ 2 g/L** (CNGOF/SFAR).
Structurer une transmission au réanimateur obstétrical et au chirurgien.
Points clés à retenirAfficher les points clés
La **nouvelle définition WHO/FIGO/ICM 2025** abaisse le seuil diagnostique de l'HPP à **≥ 300 mL avec signes cliniques d'hypovolémie** ou **≥ 500 mL** ou selon jugement clinique — avec **mesure objective par sac de recueil calibré** (fin de l'estimation visuelle imprécise).
L'**atonie utérine** est la cause la plus fréquente (70-80 % des HPP). Les facteurs de risque incluent : macrosomie fœtale, multiparité, travail prolongé, chorioamniotite, grossesse gémellaire, utilisation d'ocytocine pendant le travail.
Le **bundle MOTIVE** (WHO/FIGO/ICM 2025) doit être appliqué **simultanément et sans délai** dès le diagnostic : **M**assage utérin, **O**cytocine, **T**ranexamic acid, **I**V fluides, **V**aginal et examen génital, **E**scalade préparée.
L'**ocytocine IV** est l'utérotonique de 1ère intention. La **carbétocine thermostable** est l'alternative en cas de rupture de la chaîne du froid.
L'**acide tranéxamique 1 g IV** doit être administré dans les **3 heures** suivant l'accouchement (essai WOMAN 2017). Au-delà, le bénéfice sur la mortalité disparaît. À intégrer d'emblée dans le bundle MOTIVE.
En cas d'échec du bundle MOTIVE, l'escalade CNGOF/SFAR 2016 : **sulprostone en 30 minutes**, puis **tamponnement intra-utérin par Bakri**, puis **chirurgie conservatrice** (B-Lynch, ligatures vasculaires) ou **embolisation artérielle**, avec **hystérectomie de sauvetage** en dernier recours.
La stratégie transfusionnelle en HPP sévère : **CGR pour Hb > 8 g/dL**, **fibrinogène ≥ 2 g/L** (premier facteur consommé), activation du **protocole de transfusion massive** en cas de persistance avec instabilité hémodynamique, surveillance biologique rapprochée et prévention de l'hypothermie.