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Psychose Aiguë

adulte présentant idées délirantes, hallucinations, désorganisation, agitation psychotique ou rupture comportementale aiguë.

QCM associés

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte présentant idées délirantes, hallucinations, désorganisation, agitation psychotique ou rupture comportementale aiguë.

Sections

Définitions et classification

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La psychose aiguë peut être primaire, toxique, neurologique, métabolique ou infectieuse. Aux urgences, il faut protéger, apaiser, rechercher les causes organiques et évaluer le risque suicidaire ou hétéro-agressif.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Premier épisode	Rupture récente, pas d'antécédent	Bilan somatique large
Décompensation connue	Trouble psychotique identifié	Rechercher rupture traitement/toxiques
Psychose toxique	Cannabis, stimulants, sevrage, médicaments	Observation, toxidrome
Psychose dangereuse	Menaces, injonctions, désorganisation majeure	Sécurisation, psychiatrie urgente

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Confusion/fluctuation	Délirium organique	Bilan somatique prioritaire
Fièvre/raideur/hyperthermie	Infection/SNM/sérotoninergique	Réanimation ciblée
Déficit neurologique/convulsion	Cause cérébrale	Imagerie/neurologie
Idées suicidaires/homicidaires	Danger	Surveillance continue
Catatonie	Mutisme, rigidité, refus alimentation	Psychiatrie/réa selon gravité
QT long ou antécédent rythmique	Risque neuroleptique	ECG, choix molécule

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	Sécurité patient/équipe, ABCDE bref, glycémie, constantes, douleur, toxidrome	Éliminer urgence vitale
< 10 min	Désescalade verbale, environnement calme, retrait objets dangereux	Réduire risque
< 30 min	Évaluer risque auto/hétéro-agressif, confusion, intoxication, sevrage	Orienter
< 60 min	Traitement anxiolytique/sédatif si nécessaire, bilan ciblé, appel psychiatrie	Stabiliser
Continu	Surveillance conscience, respiration, PA, ECG si neuroleptique, traçabilité	Sécuriser

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Glycémie, constantes, température	Mimics organiques	Immédiat
ECG	QTc avant antipsychotique si possible	Initial
Ionogramme, Ca, TSH, NFS/CRP	Causes métaboliques/infectieuses	Ciblé large si 1er épisode
Toxiques/alcoolémie	Selon contexte	Ciblé
TDM cérébrale	Déficit, trauma, céphalée, 1er épisode atypique, immunodépression	Ciblé
Évaluation psychiatrique	Délire, hallucinations, insight, risque, consentement	Dès apaisement

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Délirium	Désorientation, fluctuation	CAM/bilan somatique
Intoxication stimulants	Mydriase, HTA, tachycardie	Toxidrome
Sevrage alcool/BZD	Tremblements, sueurs, hallucinations	Score sevrage
Encéphalite	Fièvre, convulsion, neuro	PL/IRM après stabilisation
Manie	Humeur expansive, insomnie	Psychiatrie
Trouble métabolique	Na, Ca, hypoglycémie	Biologie

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Premier épisode atypique	Cause organique possible	Bilan complet
Dangerosité active	Passage à l'acte	Hospitalisation protégée
Catatonie/refus boire	Déshydratation, embolie	Psychiatrie/réa
Neuroleptiques sans ECG si risque	Torsades rare	Surveillance QT/K/Mg
Rupture suivi	Rechute	Relais psychiatrique

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Trouble conscience, sepsis, toxidrome, convulsion, traumatisme, détresse	Filière somatique/réanimation	Immédiat
Risque suicidaire ou hétéro-agressif imminent	Surveillance continue + psychiatrie senior	Immédiat
Nécessité de soins sans consentement	Cadre légal institutionnel	Urgent
Stabilisation et faible risque documenté	Sortie avec plan de sécurité et suivi rapide	Après avis senior

Situations particulières

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- Toujours rechercher une cause somatique avant de conclure à une cause psychiatrique isolée. - La contention physique est une mesure de dernier recours, limitée dans le temps, prescrite, surveillée et tracée selon le cadre légal local. - Ne pas laisser seul un patient à risque suicidaire ou désorganisé avant évaluation senior. - Valider localement : locaux sécurisés, surveillance, pharmacie de sédation, protocole de contention, certificat et soins sans consentement.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Conscience/FR/SpO2	Sédation excessive, hypoventilation	Airway/O2/antidote si indiqué	Sécurité respiratoire
PA/FC/température	Instabilité, hyperthermie	Bilan somatique/réa	Détecter cause organique
ECG/QT	QT long, trouble rythme	Éviter neuroleptiques QT, corriger K/Mg	Prévenir arythmie
Comportement	Menace, fugue, auto-agression	Surveillance renforcée	Protéger
Traçabilité	Décision non documentée	Noter consentement, risque, mesures	Sécurité médico-légale

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Sécurité, ABCDE, glycémie, constantes, retrait objets dangereux	[ ]	___:___
< 30 min	Risque suicidaire/hétéro-agressif et causes somatiques évalués	[ ]	___:___
< 60 min	Traitement et surveillance prescrits si agitation/anxiété	[ ]	___:___
Urgent	Psychiatrie/senior/cadre légal activé si besoin	[ ]	___:___
Avant sortie	Plan de sécurité, entourage, suivi et consignes tracés	[ ]	___:___

Abréviations

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ABCDE : Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure ECG : électrocardiogramme IM : intramusculaire IV : intraveineux PA : pression artérielle QTc : intervalle QT corrigé UHCD : unité d'hospitalisation de courte durée

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Psychose Aiguë

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Premier épisode; Critères : Rupture récente, pas d'antécédent; Implication : Bilan somatique large
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Confusion/fluctuation; Valeur d'alerte : Délirium organique; Action : Bilan somatique prioritaire Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : Sécurité patient/équipe, ABCDE bref, glycémie, constantes, douleur, toxidrome; Objectif : Éliminer urgence vitale
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Glycémie, constantes, température; Modalités / interprétation : Mimics organiques; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Désescalade verbale; Posologie / modalité d'administration : Approche calme, choix simples, distance, réduire stimuli; Objectif / précautions : 1re ligne
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Trouble conscience, sepsis, toxidrome, convulsion, traumatisme, détresse; Orientation : Filière somatique/réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Toujours rechercher une cause somatique avant de conclure à une cause psychiatrique isolée.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Conscience/FR/SpO2; Seuil d'intervention : Sédation excessive, hypoventilation; Action : Airway/O2/antidote si indiqué

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Désescalade verbale	Approche calme, choix simples, distance, réduire stimuli	1re ligne
Lorazépam PO/SL	1-2 mg, renouvelable selon réponse et surveillance	Anxiété/agitation modérée
Risperidone PO	1-2 mg PO, ajuster ensuite avec psychiatrie	Psychose coopérante
Olanzapine PO/IM	5-10 mg PO/IM, max selon protocole; éviter benzodiazépine IM proche	Agitation psychotique
Halopéridol PO/IM	2,5-5 mg PO/IM, prudence QT/EPS; ECG si possible	Alternative
Correcteur EPS	Bipéridène 2,5-5 mg IM/IV ou trihexyphénidyle selon disponibilité si dystonie	Effets extrapyramidaux
Hydratation/alimentation	Proposer boissons/repas, surveiller déshydratation	Soutien
Hospitalisation	Libre ou sans consentement selon risque/capacité	Stabilisation

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Psychose Aiguë

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Confusion/fluctuation : Délirium organique : Bilan somatique prioritaire	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : Sécurité patient/équipe, ABCDE bref, glycémie, constantes, douleur, toxidrome : Éliminer urgence vitale	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Délirium : Désorientation, fluctuation : CAM/bilan somatique	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Toujours rechercher une cause somatique avant de conclure à une cause psychiatrique isolée.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Conscience/FR/SpO2 : Sédation excessive, hypoventilation : Airway/O2/antidote si indiqué	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

NICE CG178. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. Updated.
Project BETA. Psychiatric evaluation and verbal de-escalation of the agitated patient. West J Emerg Med. 2012.
NICE NG10. Violence and aggression: short-term management.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. NICE CG178. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. Updated. 2. Project BETA. Psychiatric evaluation and verbal de-escalation of the agitated patient. West J Emerg Med. 2012. 3. NICE NG10. Violence and aggression: short-term management.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

Shock Index

Hémorragie / choc

Repérer une instabilité hémodynamique par le rapport fréquence cardiaque / PAS.

Critères : Fréquence cardiaque divisée par pression artérielle systolique ; Exemple : FC 120 / PAS 100 = 1,2

Repère : Valeur > 0,9 : alerte possible selon contexte.

Source : OMS HPP 2025

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