Psychose Aiguë

Devant toute symptomatologie psychotique aiguë, en particulier un PREMIER ÉPISODE chez un SUJET JEUNE, la démarche cardinale est « ORGANIQUE D'ABORD » : éliminer les causes organiques et toxiques avant de retenir une psychose primitive (NICE CG178, Freudenreich 2018, Keshavan 2013, Project BETA).

**Pourquoi « organique d'abord ».** - Une symptomatologie psychotique peut être le symptôme d'une cause ORGANIQUE potentiellement grave et parfois curable (méningo-encéphalite, cause métabolique, neurologique, toxique) - Le premier épisode chez un sujet jeune impose une vigilance particulière (les causes organiques et toxiques y sont fréquentes) - Certains signes sont des DRAPEAUX ROUGES d'organicité : fièvre (ici 37,9 °C), syndrome confusionnel (fluctuation de la vigilance, désorientation), signes neurologiques focaux, céphalée, signes méningés, mouvements anormaux, dysautonomie, âge de survenue atypique, début brutal, contexte toxique ou de sevrage

**Démarche.** - ÉVALUATION SOMATIQUE COMPLÈTE, notamment neurologique (conscience, orientation, signes focaux, signes méningés, mouvements anormaux, pupilles) - GLYCÉMIE capillaire (faite) - Recherche des SIGNES D'ALARME d'organicité - BILAN ÉTIOLOGIQUE orienté (biologie, toxiques, ± imagerie cérébrale et PL selon le contexte) - Sécurisation et posture bienveillante - Avis psychiatrique une fois l'organique raisonnablement écarté ou traité

**Chez notre patient**, la fièvre à 37,9 °C, la possible fluctuation de la vigilance et la possible consommation de substances renforcent la nécessité d'éliminer une cause organique (méningo-encéphalite, cause toxique) avant de retenir une psychose primitive.

Le bilan étiologique d'une psychose aiguë, orienté par la clinique, vise à éliminer les causes organiques et toxiques (NICE CG178, Freudenreich 2018, Keshavan 2013). Il est particulièrement important devant un premier épisode, un sujet jeune, une fièvre, une confusion ou des signes neurologiques.

**Bilan biologique.** - NFS-plaquettes, CRP (recherche d'infection/inflammation) - Ionogramme sanguin, calcémie, magnésémie, phosphorémie (troubles métaboliques : hyponatrémie, hypercalcémie…) - Glycémie veineuse (confirmée) - Urée, créatinine (insuffisance rénale, encéphalopathie urémique) - Bilan hépatique (encéphalopathie hépatique) - TSH (dysthyroïdie) - ± Bilan selon contexte : ammoniémie, vitamines (B1, B12), cortisol, sérologies (VIH, syphilis)

**Toxiques.** - Recherche de toxiques urinaires et/ou sanguins (cannabis, amphétamines, cocaïne, autres), alcoolémie - Recherche de prise médicamenteuse (corticoïdes, certains traitements psychodysleptiques, sevrage)

**Imagerie et ponction lombaire (selon le contexte).** - TDM ou IRM cérébrale : si signes neurologiques focaux, céphalée, confusion, suspicion de cause neurologique, avant PL si nécessaire - PONCTION LOMBAIRE : si suspicion de MÉNINGO-ENCÉPHALITE (fièvre + troubles psychiques/confusion/signes neurologiques) — cardinale pour ne pas manquer une encéphalite (dont l'encéphalite à anticorps anti-NMDA chez le sujet jeune, qui peut se révéler par un tableau psychiatrique) - EEG selon contexte (état de mal non convulsif, encéphalite)

**ECG** (avant traitement antipsychotique : QT).

**Chez notre patient** (fièvre 37,9 °C + possible fluctuation de la vigilance + sujet jeune + premier épisode), le bilan comprend la biologie, les toxiques, et une imagerie cérébrale + ponction lombaire doivent être fortement envisagées pour éliminer une méningo-encéphalite (dont l'encéphalite à anticorps anti-NMDA).

La prise en charge d'une psychose aiguë aux urgences, pendant le bilan étiologique, associe sécurisation, évaluation du risque, posture bienveillante et avis psychiatrique (NICE CG178, Project BETA, Byrne 2007).

**Sécurisation.** - Cadre CALME, sécurisé, réduction des stimuli (l'environnement des urgences peut aggraver la perplexité anxieuse et la méfiance) - SURVEILLANCE adaptée, ne pas laisser le patient seul sans surveillance - ÉVALUATION DU RISQUE auto-agressif (risque suicidaire, associé au premier épisode psychotique) ET hétéro-agressif (en lien avec le vécu délirant, la méfiance, la perplexité anxieuse) - Sécurisation de l'environnement

**Posture soignante.** - BIENVEILLANCE, calme, ton rassurant, sans jugement - NE PAS confronter frontalement le délire (ni l'approuver) : adopter une attitude empathique, ne pas entrer en conflit avec les convictions délirantes, reconnaître le vécu émotionnel (l'angoisse, la peur) sans valider le contenu délirant - Favoriser l'alliance

**Prise en charge.** - Poursuite du BILAN ÉTIOLOGIQUE (priorité à éliminer/traiter une cause organique) - SÉDATION PROPORTIONNÉE uniquement si AGITATION dangereuse (pour le patient ou autrui) ou anxiété majeure ingérable : benzodiazépine et/ou antipsychotique selon le contexte, titrée, avec surveillance (comme dans la prise en charge de l'agitation) — sans compromettre l'évaluation étiologique - AVIS PSYCHIATRIQUE (une fois l'organique en cours d'élimination) pour co-construire le diagnostic et l'orientation - Traitement de la cause si organique identifiée (ex. antiviral/antibiotique si méningo-encéphalite)

**Chez notre patient** (non agressif au moment de l'examen mais fragile), la conduite est : cadre calme et sécurisé, surveillance, évaluation du risque, posture bienveillante non confrontante, poursuite du bilan, avis psychiatrique, et sédation proportionnée seulement si nécessaire.

**A. Méningo-encéphalite (dont encéphalite à anticorps anti-NMDA).** Cardinal. Une MÉNINGO-ENCÉPHALITE peut se révéler par un tableau psychotique/confusionnel, en particulier : - Encéphalites infectieuses (herpétique notamment — urgence, ne pas retarder l'aciclovir en cas de suspicion) - ENCÉPHALITE À ANTICORPS ANTI-NMDA (Dalmau 2019) : cause à connaître chez le SUJET JEUNE (souvent femme jeune, parfois associée à un tératome ovarien), se révélant fréquemment par des symptômes PSYCHIATRIQUES (troubles du comportement, psychose, agitation) au premier plan, puis apparition de troubles neurologiques (mouvements anormaux, dysautonomie, crises, troubles de conscience). Le diagnostic (PL, anticorps anti-NMDA, IRM, EEG) et le traitement précoces sont cardinaux. Ne pas la méconnaître derrière un tableau « psychiatrique » est essentiel - La fièvre, la confusion, les signes neurologiques, les mouvements anormaux sont des drapeaux rouges

**B. Causes toxiques et sevrage.** Cardinal. Les CAUSES TOXIQUES sont fréquentes : intoxication à un STIMULANT (amphétamines, cocaïne), CANNABIS (surtout formes fortement dosées), HALLUCINOGÈNES, certaines substances de synthèse ; et le SEVRAGE (alcool = delirium tremens avec hallucinations). La recherche de toxiques et l'exploration de la consommation sont indispensables, surtout chez le sujet jeune.

**C. Causes métaboliques et endocriniennes.** Cardinal. De nombreuses causes MÉTABOLIQUES et ENDOCRINIENNES peuvent se manifester par une symptomatologie psychotique ou confusionnelle : HYPOGLYCÉMIE, HYPERCALCÉMIE, hyponatrémie, DYSTHYROÏDIE (hyper/hypothyroïdie), encéphalopathie hépatique ou urémique, déficits vitaminiques (B1 — Gayet-Wernicke, B12), dysfonction surrénalienne, porphyrie. Le bilan biologique les recherche.

**A. « Organique d'abord ».** Cardinal. La démarche cardinale devant une psychose aiguë est d'ÉLIMINER LES CAUSES ORGANIQUES ET TOXIQUES avant de retenir une psychose primitive (diagnostic d'élimination), en particulier devant un PREMIER ÉPISODE chez un SUJET JEUNE. Cette règle protège d'un retard diagnostique sur une cause organique curable et grave.

**B. Drapeaux rouges d'organicité.** Cardinal. La FIÈVRE, le SYNDROME CONFUSIONNEL (fluctuation de la vigilance, désorientation), les SIGNES NEUROLOGIQUES FOCAUX, les MOUVEMENTS ANORMAUX, la céphalée, les signes méningés, la dysautonomie, le début brutal, l'âge atypique sont des DRAPEAUX ROUGES orientant vers une cause organique et imposant une exploration en urgence (biologie, imagerie, PL selon le contexte).

**C. Posture bienveillante, non confrontante, évaluation du risque suicidaire.** Cardinal. La posture soignante est BIENVEILLANTE, calme, NON CONFRONTANTE (ne pas combattre frontalement le délire, reconnaître le vécu émotionnel). Le RISQUE SUICIDAIRE, associé au premier épisode psychotique (Coentre 2017), doit être évalué, et le patient sécurisé (surveillance, évaluation du risque auto- et hétéro-agressif).

**A. Orientation co-construite selon l'étiologie.** Cardinal. L'orientation dépend de l'ÉTIOLOGIE : si une cause ORGANIQUE est identifiée (méningo-encéphalite, cause métabolique, toxique), la prise en charge est médicale (neurologie, réanimation, etc.) ; si une PSYCHOSE PRIMITIVE est retenue après élimination de l'organique, l'orientation psychiatrique est co-construite avec le psychiatre (hospitalisation ou prise en charge adaptée). La collaboration urgentiste-psychiatre (et neurologue si besoin) est cardinale.

**B. Information, consentement, dignité, confidentialité.** Cardinal. Le patient conserve ses DROITS : information (adaptée à l'état), recherche du consentement autant que possible, respect de la DIGNITÉ et de la CONFIDENTIALITÉ. Le partage d'informations (avec les proches, les soignants) se fait de façon ENCADRÉE, dans l'INTÉRÊT du patient et selon le cadre légal.

**C. Hospitalisation sous contrainte encadrée.** Cardinal. L'hospitalisation sous contrainte (soins sans consentement) est possible en cas de troubles nécessitant des soins avec refus, ou de danger, selon des CRITÈRES et une PROCÉDURE LÉGALE précis. Elle est encadrée, proportionnée, réévaluée, jamais arbitraire. Elle peut être nécessaire chez un patient psychotique en danger ou dangereux qui refuse les soins.

Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard de communication médicale, particulièrement pertinent pour une psychose aiguë du sujet jeune où l'enjeu cardinal est l'élimination des causes organiques et la coordination entre urgentiste, psychiatre et éventuellement neurologue. Elle assure une compréhension complète du parcours (démarche « organique d'abord », drapeaux rouges, bilan en cours), de l'état actuel, et des attendus (interprétation du bilan, orientation selon l'étiologie, sécurisation, cadre légal), dans le respect de la dignité.

La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification, motif clair, antécédents et contexte, évaluation avec les drapeaux rouges et le bilan en cours, sécurisation et posture, recommandations opérationnelles (interprétation du bilan, prise en charge médicale si organique — sans retarder l'aciclovir si suspicion d'encéphalite herpétique —, avis psychiatrique et orientation si organique écarté, sécurisation, risque suicidaire, cadre légal et éthique), sans réduire d'emblée le tableau à une cause psychiatrique.