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Dysnatrémies Aiguës

adulte avec hyponatrémie ou hypernatrémie symptomatique, sévère ou découverte aux urgences.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec hyponatrémie ou hypernatrémie symptomatique, sévère ou découverte aux urgences.

Sections

Définitions et classification

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Les dysnatrémies exposent aux convulsions, coma, œdème cérébral, myélinolyse osmotique et déshydratation cellulaire. La vitesse de correction est aussi importante que la valeur initiale.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Hyponatrémie légère	Na 130-134 mmol/L	Bilan et cause
Hyponatrémie modérée	Na 125-129 mmol/L	Surveillance, traiter cause
Hyponatrémie profonde	Na < 125 mmol/L	Risque neurologique
Hyponatrémie sévèrement symptomatique	Convulsion, coma, détresse	NaCl 3% urgent
Hypernatrémie	Na > 145 mmol/L; sévère > 160	Correction hydrique contrôlée

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Convulsion/coma	Œdème cérébral ou hyperosmolarité	Réa, NaCl 3% si hypoNa
Na < 120 mmol/L	Risque neurologique	Avis senior/USC
Correction rapide antérieure	Risque myélinolyse	Ralentir/relarguer
Alcoolisme/dénutrition/hépatopathie	Haut risque myélinolyse	Correction plus stricte
Hypernatrémie > 160	Mortalité élevée	Réhydratation contrôlée
Hypovolémie/choc	Déficit hydrosodé	NaCl 0,9% initial

Mesures immédiates

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Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, glycémie capillaire, constantes, scope si trouble ionique grave	Stabiliser
< 10 min	Corriger hypoglycémie, hyperkaliémie menaçante ou choc	Prévenir arrêt cardiaque
< 30 min	Ionogramme, GDS, cétonémie/cétonurie si diabète, ECG	Classer la gravité
< 60 min	Traitement étiologique et correction contrôlée	Éviter surcorrection
Continu	Réévaluation clinique, ECG, glycémie/ionogramme rapprochés	Sécuriser l'évolution

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Ionogramme répété	Confirmer, suivre toutes 2-4 h si correction active	Immédiat
Osmolalité plasmatique	Hypotonique vraie vs pseudo	Initial
Osmolalité urinaire et Na urinaire	SIADH, hypovolémie, diurétiques	Avant traitement si possible
Glycémie, urée, protéines/lipides	Na corrigé, pseudo-hyponatrémie	Initial
TSH, cortisol	Causes endocriniennes	Ciblé
TDM cérébrale	Si coma, déficit, trauma ou doute	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Hyperglycémie	Na faussement bas	Na corrigé
Pseudo-hyponatrémie	Hyperlipidémie/protéines	Osmolalité normale
SIADH	Urines concentrées, Na urinaire élevé	Bilan cause
Insuffisance surrénale	Hypotension, hyperK	Cortisol, hydrocortisone si choc
Intoxication eau/MDMA	Hyponatrémie aiguë	Contexte, toxico
Diabète insipide	Polyurie, hyperNa	Osm urinaire basse

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Symptômes neurologiques	Risque décès/convulsion	Correction urgente contrôlée
Na < 120 ou > 160	Morbi-mortalité	Hospitalisation surveillée
Correction > 8-10 mmol/L/24 h	Myélinolyse	Stop, desmopressine/G5
Terrain à haut risque	Alcoolisme, malnutrition, cirrhose	Cible ≤ 6-8 mmol/L/24 h
Hypernatrémie chronique	Œdème cérébral si correction rapide	Correction lente

Escalade et orientation

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Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Trouble conscience, choc, convulsion ou arythmie	Réanimation/USC	Immédiat
Trouble ionique sévère ou correction IV active	UHCD/USC avec monitorage	Urgent
Cause déclenchante grave	Filière spécialisée	Urgent
Correction stable, cause simple et suivi possible	Sortie protocolisée	Après avis senior

Situations particulières

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- Vérifier systématiquement médicaments : insuline, sulfamides, gliflozines, diurétiques, IEC/ARA2, spironolactone, lithium, corticoïdes, hormones thyroïdiennes. - Adapter les posologies à la fonction rénale, au poids, à l'âge et au risque d'arythmie. - Éviter les corrections rapides de sodium et de glycémie en dehors des situations immédiatement vitales. - Valider localement les dilutions, les pousse-seringues, les seuils d'appel réanimation/endocrinologie/néphrologie.

Objectifs de surveillance

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Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Glycémie	< 0,70 g/L ou variation rapide	Dextrose/insuline adaptée	Éviter hypo/hyperglycémie
Kaliémie/ECG	K+ < 3 ou > 6 mmol/L, QRS/T anormaux	Correction urgente	Prévenir arythmie
Natrémie	Correction trop rapide	Ralentir/relarguer selon protocole	Prévenir myélinolyse/œdème
Conscience	GCS baisse, convulsion	Réanimation, imagerie si besoin	Protéger cerveau
Diurèse/créatinine	Oligurie/AKI	Adapter remplissage, avis néphro	Préserver rein

Check-list opérationnelle

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Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Glycémie capillaire, ABCDE, ECG si trouble K+/malaise	[ ]	___:___
< 10 min	Traitement vital débuté si hypoglycémie/hyperkaliémie/choc	[ ]	___:___
< 30 min	Ionogramme, GDS, cétones, créatinine, cause déclenchante	[ ]	___:___
< 60 min	Protocole de correction et surveillance prescrits	[ ]	___:___
Continu	Réévaluation clinique et biologique tracée	[ ]	___:___

Abréviations

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AKI : insuffisance rénale aiguë ARA2 : antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2 ECG : électrocardiogramme GDS : gaz du sang IEC : inhibiteur de l'enzyme de conversion IV : intraveineux SC : sous-cutané USC : unité de surveillance continue

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Dysnatrémies Aiguës

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Hyponatrémie légère; Critères : Na 130-134 mmol/L; Implication : Bilan et cause
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Convulsion/coma; Valeur d'alerte : Œdème cérébral ou hyperosmolarité; Action : Réa, NaCl 3% si hypoNa Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, glycémie capillaire, constantes, scope si trouble ionique grave; Objectif : Stabiliser
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Ionogramme répété; Modalités / interprétation : Confirmer, suivre toutes 2-4 h si correction active; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : NaCl 3% bolus; Posologie / modalité d'administration : 150 mL IV sur 20 min, répéter jusqu'à 2 fois si symptômes sévères; objectif +4 à +6 mmol/L initial; Objectif / précautions : Hyponatrémie...
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Trouble conscience, choc, convulsion ou arythmie; Orientation : Réanimation/USC; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Vérifier systématiquement médicaments : insuline, sulfamides, gliflozines, diurétiques, IEC/ARA2, spironolactone, lithium, corticoïdes, hormones thyroïdiennes.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Glycémie; Seuil d'intervention : < 0,70 g/L ou variation rapide; Action : Dextrose/insuline adaptée

Doses

Traitement initial avec posologies

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Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
NaCl 3% bolus	150 mL IV sur 20 min, répéter jusqu'à 2 fois si symptômes sévères; objectif +4 à +6 mmol/L initial	Hyponatrémie sévèrement symptomatique
Restriction hydrique	800-1000 mL/j selon contexte	SIADH stable
NaCl 0,9%	500-1000 mL si hypovolémie/choc, puis adapter	Restaurer volémie
Desmopressine	2 µg IV/SC toutes 6-8 h si surcorrection ou haut risque, avis néphro	Freiner correction
Glucose 5%	Perfusion pour relarguer si surcorrection; dose selon déficit eau	Corriger surcorrection ou hyperNa
Eau libre/sonde ou G5%	Déficit eau calculé, viser baisse Na ≤ 10 mmol/L/24 h si chronique	Hypernatrémie
Furosémide	20-40 mg IV si surcharge et hyponatrémie hypervolémique	Avec avis, surveiller Na/K
Potassium	Corriger hypokaliémie prudemment, car augmente natrémie effective	Intégrer à correction

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Dysnatrémies Aiguës

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Convulsion/coma : Œdème cérébral ou hyperosmolarité : Réa, NaCl 3% si hypoNa	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, glycémie capillaire, constantes, scope si trouble ionique grave : Stabiliser	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Hyperglycémie : Na faussement bas : Na corrigé	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Vérifier systématiquement médicaments : insuline, sulfamides, gliflozines, diurétiques, IEC/ARA2, spironolactone, lithium, corticoïdes, hormones thyroïdiennes.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Glycémie : < 0,70 g/L ou variation rapide : Dextrose/insuline adaptée	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Spasovski G, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014.
Sterns RH. Disorders of plasma sodium: causes, consequences, and correction. N Engl J Med.
European and nephrology guidance on hypernatraemia management.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. Spasovski G, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014. 2. Sterns RH. Disorders of plasma sodium: causes, consequences, and correction. N Engl J Med. 3. European and nephrology guidance on hypernatraemia management.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

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QCM associés

Une patiente présente une natrémie à 113 mmol/L, une crise convulsive et une confusion aiguë. Quelle est la conduite thérapeutique immédiate la plus appropriée ?Quel est l’objectif initial raisonnable de correction d’une hyponatrémie sévèrement symptomatique au cours de la première heure ?Chez un patient présentant une hyponatrémie chronique, quelle limite de correction est généralement recommandée au cours des premières 24 heures ?Un patient traité pour hyponatrémie présente une augmentation de la natrémie de 12 mmol/L en dix heures avec apparition d’une polyurie aqueuse. Quelle conduite est la plus appropriée ?Un patient présente une glycémie à 45 mmol/L et une natrémie mesurée à 125 mmol/L. Quelle affirmation est correcte ?Quel profil biologique est le plus compatible avec un syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH ?Un patient hypernatrémique est en état de choc hypovolémique. Quel soluté doit être administré en premier ?Chez un patient présentant une hypernatrémie chronique ou de durée inconnue, quelle vitesse de correction est généralement considérée comme prudente ?Un patient présente une hypernatrémie, une polyurie importante et des urines très diluées. Après administration de desmopressine, l’osmolalité urinaire augmente nettement. Quel diagnostic est le plus probable ?Quel paramètre doit être inclus dans le calcul du déficit hydrique d’une hypernatrémie ?