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Céphalée Aiguë

adulte consultant pour céphalée aiguë, céphalée inhabituelle ou aggravation récente aux urgences.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte consultant pour céphalée aiguë, céphalée inhabituelle ou aggravation récente aux urgences.

Sections

Définitions et classification

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La céphalée aiguë impose d'éliminer les causes secondaires vitales avant de conclure à une céphalée primaire. L'approche aux urgences repose sur le repérage des drapeaux rouges SNNOOP10, le délai d'installation, l'examen neurologique et le contexte.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Coup de tonnerre	Intensité maximale en < 1 min	HSA/dissection/RCVS jusqu'à preuve contraire
Céphalée + déficit	Déficit focal, confusion, crise	Imagerie neuro urgente
Céphalée fébrile	Fièvre, raideur, purpura, immunodépression	Méningite/encéphalite/sepsis
Céphalée primaire probable	Migraine connue, examen normal, pas de red flag	Traitement symptomatique, réévaluation
Céphalée nouvelle > 50 ans	Temporalité récente, AEG, douleur temporale	Artérite temporale, imagerie selon contexte

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Début brutal maximal	Coup de tonnerre	TDM cérébrale urgente ± angio/PL
Neurologique	Déficit, convulsion, confusion, GCS altéré	Code neuro, imagerie
Infectieux	Fièvre, purpura, raideur, immunodépression	Antibiothérapie si sepsis, PL/imagerie
HTIC	Vomissements, œdème papillaire, diplopie VI, aggravation décubitus	Imagerie avant PL
Sujet > 50 ans	Céphalée nouvelle, claudication mâchoire, AEG	VS/CRP, corticoïdes si Horton probable
Grossesse/post-partum	HTA, convulsion, déficit, céphalée brutale	Prééclampsie, TVC, HSA

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	Constantes, GCS, pupilles, examen neuro, glycémie si trouble conscience	Identifier gravité
< 10 min	Antalgie adaptée sans masquer surveillance	Soulager et réévaluer
Urgent	TDM cérébrale si red flag neurologique/coup de tonnerre	Exclure hémorragie/masse
Urgent	Antibiothérapie si méningite avec sepsis/purpura après hémocultures si possible	Ne pas retarder traitement
Continu	Réévaluer douleur, neuro, vomissements, PA	Détecter aggravation

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
TDM cérébrale sans injection	Coup de tonnerre, déficit, trouble vigilance	Immédiat si red flag
Angio-TDM/IRM	Dissection, TVC, RCVS, HSA avec TDM négative sélectionnée	Ciblé
PL	Suspicion méningite/HSA après imagerie si nécessaire	Selon sécurité
NFS, CRP, ionogramme	Infection, inflammation, trouble métabolique	Ciblé
VS/CRP	Suspicion artérite temporale	Urgent si > 50 ans compatible
Test grossesse	Femme en âge de procréer si traitement/imagerie	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
HSA	Coup de tonnerre, syncope, méningisme	TDM ± angio/PL
Méningite/encéphalite	Fièvre, raideur, confusion, purpura	Hémocultures, ATB/aciclovir, PL
AVC/HIC	Déficit, trouble langage/vision, anticoagulants	TDM/IRM
Thrombose veineuse cérébrale	Post-partum, contraception, thrombophilie, convulsions	Angio-veineuse TDM/IRM
Dissection cervicale	Cervicalgie, Horner, déficit	Angio-TDM TSA
Glaucome aigu	Œil rouge douloureux, baisse vision, halos	Tonométrie/ophtalmologie

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Trouble conscience/déficit	Cause secondaire probable	Imagerie et surveillance
Purpura/sepsis	Mortalité temps-dépendante	Antibiothérapie immédiate
Céphalée brutale maximale	HSA/RCVS/dissection	Exploration urgente
Immunodépression/cancer	Infection/tumeur	Imagerie et bilan large
Douleur réfractaire/aggravation	Diagnostic incomplet	Réévaluation senior
Œdème papillaire	HTIC	Imagerie avant PL

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
HSA/AVC/HIC suspect	Filière neuro/neurochir/réanimation	Immédiat
Méningite/encéphalite	Hospitalisation, infectiologie/réanimation selon gravité	Urgent
Horton avec symptôme visuel	Ophtalmologie/médecine interne	Urgent
Migraine améliorée sans red flag	Sortie avec consignes et traitement	Après réévaluation
Céphalée non expliquée persistante	UHCD/avis neurologie	Selon contexte

Situations particulières

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- Grossesse/post-partum : seuil bas d'imagerie pour TVC, prééclampsie, HSA. - Anticoagulants : rechercher HIC même traumatisme mineur ou céphalée inhabituelle. - Immunodépression : présentation infectieuse parfois pauvre; imagerie avant PL plus fréquente. - Céphalée de Horton : corticothérapie rapide si suspicion forte, surtout symptôme visuel.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
GCS/neuro	Aggravation	Imagerie/avis neuro	Détecter cause secondaire
Douleur	Réfractaire	Réévaluer diagnostic	Soulagement sécurisé
Température/sepsis	Fièvre, purpura	ATB/réanimation	Contrôle infection
Vomissements	Persistants	Antiémèse, rechercher HTIC	Éviter déshydratation/HTIC

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Constantes, GCS, pupilles, examen neurologique	[ ]	___:___
< 10 min	Red flags SNNOOP10 recherchés	[ ]	___:___
Urgent	TDM/angio/PL selon indication	[ ]	___:___
Urgent	ATB/aciclovir si méningite/encéphalite suspectée grave	[ ]	___:___
Continu	Réévaluation douleur et neurologique	[ ]	___:___

Abréviations

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AEG : altération de l'état général GCS : Glasgow Coma Scale HIC : hémorragie intracérébrale HSA : hémorragie sous-arachnoïdienne HTIC : hypertension intracrânienne IRM : imagerie par résonance magnétique PL : ponction lombaire RCVS : reversible cerebral vasoconstriction syndrome TDM : tomodensitométrie TSA : troncs supra-aortiques TVC : thrombose veineuse cérébrale

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Céphalée Aiguë

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Coup de tonnerre; Critères : Intensité maximale en < 1 min; Implication : HSA/dissection/RCVS jusqu'à preuve contraire
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Début brutal maximal; Valeur d'alerte : Coup de tonnerre; Action : TDM cérébrale urgente ± angio/PL Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : Constantes, GCS, pupilles, examen neuro, glycémie si trouble conscience; Objectif : Identifier gravité
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : TDM cérébrale sans injection; Modalités / interprétation : Coup de tonnerre, déficit, trouble vigilance; Priorité : Immédiat si red flag
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Paracétamol; Posologie / modalité d'administration : 1 g IV/PO toutes 6 h, max 3-4 g/j selon terrain; Objectif / précautions : Antalgie palier 1
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : HSA/AVC/HIC suspect; Orientation : Filière neuro/neurochir/réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Grossesse/post-partum : seuil bas d'imagerie pour TVC, prééclampsie, HSA.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : GCS/neuro; Seuil d'intervention : Aggravation; Action : Imagerie/avis neuro

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Paracétamol	1 g IV/PO toutes 6 h, max 3-4 g/j selon terrain	Antalgie palier 1
Kétoprofène	100 mg IV/IM/PO, max 200 mg/j	Migraine/douleur inflammatoire; éviter IR, ulcère, anticoagulation à risque
Métoclopramide	10 mg IV lent, renouvelable selon protocole	Nausées/migraine; surveiller dystonie/QT
Ondansétron	4 mg IV lent, renouvelable	Vomissements; surveiller QT
Sumatriptan	6 mg SC dose unique, max 12 mg/24 h	Migraine sans contre-indication vasculaire
Magnésium sulfate	1-2 g IV sur 20 min si migraine avec aura/situation sélectionnée	Prudence IR, hypotension
Ceftriaxone	2 g IV toutes les 12 h si méningite bactérienne suspectée	Antibiothérapie urgente, adapter protocole local
Aciclovir	10 mg/kg IV toutes les 8 h si encéphalite herpétique suspectée	Adapter rein, hydrater
Méthylprednisolone/prednisone	Prednisone 40-60 mg/j ou équivalent si Horton probable après bilan minimal	Ne pas retarder si menace visuelle

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Céphalée Aiguë

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Début brutal maximal : Coup de tonnerre : TDM cérébrale urgente ± angio/PL	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : Constantes, GCS, pupilles, examen neuro, glycémie si trouble conscience : Identifier gravité	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	HSA : Coup de tonnerre, syncope, méningisme : TDM ± angio/PL	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Grossesse/post-partum : seuil bas d'imagerie pour TVC, prééclampsie, HSA.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	GCS/neuro : Aggravation : Imagerie/avis neuro	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Godwin SA, et al. ACEP Clinical Policy: Acute Headache. Ann Emerg Med. 2019.
Do TP, et al. Red and orange flags for secondary headaches: SNNOOP10. Neurology. 2019.
International Headache Society. ICHD-3.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales d'imagerie, neurologie, infectiologie et ophtalmologie. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. Godwin SA, et al. ACEP Clinical Policy: Acute Headache. Ann Emerg Med. 2019. 2. Do TP, et al. Red and orange flags for secondary headaches: SNNOOP10. Neurology. 2019. 3. International Headache Society. ICHD-3.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales d'imagerie, neurologie, infectiologie et ophtalmologie. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

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QCM associés

Quelle céphalée doit faire rechercher en priorité une hémorragie sous-arachnoïdienne ?Quel élément constitue un signal d’alarme justifiant une recherche de céphalée secondaire ?Chez un adulte ayant une céphalée en coup de tonnerre, un examen neurologique normal et un scanner cérébral sans injection normal réalisé dans les six heures dans des conditions techniques et d’interprétation appropriées, quelle affirmation est correcte ?Le scanner est négatif, mais la suspicion d’HSA demeure significative. Quelle stratégie est recommandée ?Quelle affirmation concernant la règle d’Ottawa pour l’HSA est correcte ?Quel traitement est généralement préféré aux opioïdes pour une migraine aiguë aux urgences ?Un patient de 74 ans présente céphalée temporale récente, claudication mandibulaire et baisse visuelle. Quelle conduite est correcte ?Un patient fébrile présente céphalée, raideur méningée, purpura et hypotension. Quelle conduite est prioritaire ?Une femme au dixième jour du post-partum présente une céphalée progressive, des convulsions et un déficit focal. Quel diagnostic doit être recherché par imagerie veineuse cérébrale ?Quel tableau évoque un glaucome aigu par fermeture de l’angle comme cause de céphalée ?