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État de Mal Épileptique

adulte avec crise convulsive prolongée, crises répétées sans récupération ou suspicion d'état de mal non convulsif aux urgences.

QCM associés

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec crise convulsive prolongée, crises répétées sans récupération ou suspicion d'état de mal non convulsif aux urgences.

Sections

Définitions et classification

definition

L'état de mal épileptique convulsif est une crise durant au moins 5 minutes ou des crises répétées sans retour à l'état basal. Le traitement doit être séquencé sans retard : benzodiazépine, antiépileptique de deuxième ligne, puis anesthésie en réanimation si réfractaire.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
EME débutant	Crise ≥ 5 min	Benzodiazépine immédiate
EME établi	Persistance après benzodiazépine	Antiépileptique IV de charge
EME réfractaire	Persistance après 2 lignes adaptées	Réanimation, anesthésie, EEG
EME non convulsif suspect	Confusion/coma après crise, mouvements subtils	EEG urgent
Cause aiguë grave	AVC, méningite, sepsis, toxique, trouble ionique	Traiter cause parallèlement

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Crise > 5 min	Convulsions persistantes	Benzodiazépine immédiate
Détresse respiratoire	Cyanose, SpO2 basse, encombrement	O2, aspiration, intubation si besoin
Hypoglycémie	Glycémie basse	Glucose IV immédiat
Traumatisme/AVC/infection	Fièvre, raideur, déficit, anticoagulant	Imagerie/PL/antibiothérapie selon contexte
Grossesse/post-partum	Convulsions + HTA/protéinurie	Protocole éclampsie
Intoxication	Toxiques, sevrage alcool/benzodiazépines	Antidotes/soins spécifiques

Mesures immédiates

traitement

AES/ILAE : la benzodiazépine est le traitement initial de référence; ESETT montre l'intérêt de charges IV par lévétiracétam, valproate ou fosphénytoïne en deuxième ligne.

Tableau 3. Chronologie initiale

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, PLS si possible, O2, aspiration, protection traumatique	Sécuriser
T0	Glycémie capillaire	Corriger hypoglycémie
5 min	Benzodiazépine adaptée voie disponible	Arrêter crise
10-20 min	Antiépileptique IV de charge si crise persiste/récidive	Prévenir récurrence
20-40 min	Réanimation/anesthésie si réfractaire	Contrôle électrique et ventilation

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Glycémie	Capillaire puis plasma	Immédiat
Ionogramme/Ca/Mg	Na, Ca, Mg, insuffisance rénale	Urgent
GDS/lactate	Acidose post-critique vs choc	Ciblé
Toxiques/alcoolémie	Selon contexte	Ciblé
TDM cérébrale	Déficit, traumatisme, anticoagulant, première crise, immunodépression	Après stabilisation
EEG	Suspicion non convulsif, coma persistant, réfractaire	Urgent

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Syncope convulsivante	Prodromes vagaux, mouvements brefs, récupération rapide	ECG, PA, contexte, absence confusion prolongée
Hypoglycémie	Diabète, sueurs, coma, convulsions	Glycémie immédiate et correction
AVC/HIC/HSA	Déficit focal, céphalée brutale, anticoagulants	TDM cérébrale après stabilisation
Méningite/encéphalite	Fièvre, raideur, confusion, purpura	Antibiothérapie/aciclovir si suspicion, PL après imagerie si nécessaire
Intoxication/sevrage	Toxidrome, alcool, médicaments, drogues	Toxiques ciblés, centre antipoison
Crise psychogène non épileptique	Yeux fermés résistants, mouvements asynchrones, conscience fluctuante	Diagnostic prudent; EEG si doute ou coma

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Durée > 30 min	Risque neuronal, complications systémiques	Escalade rapide, réanimation
Réfractaire aux 2 premières lignes	Morbi-mortalité élevée	Intubation, anesthésie, EEG continu
Cause aiguë cérébrale	AVC, HIC, infection, tumeur	Imagerie/traitement étiologique urgent
Hyperthermie/rhabdomyolyse	Insuffisance rénale, acidose	Refroidissement, CPK, hydratation
Hypoxémie/inhalation	Détresse respiratoire	Sécurisation voies aériennes
Coma persistant	EME non convulsif possible	EEG urgent

Escalade et orientation

traitement

Tableau 6. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Persistance après benzodiazépine	Antiépileptique IV + neurologie/réanimation préalertées	Immédiat
Persistance après deuxième ligne	Réanimation, intubation, EEG	Urgent
Coma post-critique prolongé	EEG pour EME non convulsif	Urgent
Cause infectieuse suspectée	Antibiothérapie/aciclovir après prélèvements si possible	Sans retard dangereux
Première crise avec anomalie neuro	Imagerie et neurologie	Urgent

Situations particulières

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- Grossesse/éclampsie : sulfate de magnésium selon protocole obstétrical; avis obstétrique. - Sevrage alcoolique : benzodiazépines, thiamine, correction hydro-électrolytique. - Valproate contre-indiqué si grossesse possible, hépatopathie sévère ou suspicion maladie mitochondriale. - EME non convulsif : ne pas conclure à simple sédation sans EEG si coma persiste.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 8. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Crise clinique	Persistance/récidive	Escalade thérapeutique	Arrêt crise
Voies aériennes	Hypoxémie, inhalation	Aspiration, intubation	Oxygénation
PA/ECG	Hypotension/arythmie	Adapter traitements	Sécurité
Température/rhabdomyolyse	Hyperthermie, CPK élevée	Refroidir, hydratation	Prévenir complications

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, O2, aspiration, protection, glycémie	[ ]	___:___
5 min	Benzodiazépine administrée	[ ]	___:___
10-20 min	Antiépileptique IV de charge si crise persiste/récidive	[ ]	___:___
< 30 min	Ionogramme, Ca/Mg, GDS si besoin, toxiques selon contexte	[ ]	___:___
Urgent	Réanimation/neurologie si réfractaire ou coma	[ ]	___:___
Continu	Respiration, PA, ECG, température, récidive, EEG si besoin	[ ]	___:___

Abréviations

definition

AES : American Epilepsy Society EEG : électroencéphalogramme EME : état de mal épileptique GDS : gaz du sang ILAE : International League Against Epilepsy IM : intramusculaire IN : intranasal IV : intraveineux PA : pression artérielle PLS : position latérale de sécurité VVP : voie veineuse périphérique

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - État de Mal Épileptique

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : EME débutant; Critères : Crise ≥ 5 min; Implication : Benzodiazépine immédiate
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Crise > 5 min; Valeur d'alerte : Convulsions persistantes; Action : Benzodiazépine immédiate Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, PLS si possible, O2, aspiration, protection traumatique; Objectif : Sécuriser
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Glycémie; Modalités / interprétation : Capillaire puis plasma; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Midazolam IM; Posologie / modalité d'administration : 10 mg IM si ≥ 40 kg; 5 mg IM si 13-40 kg; Objectif / précautions : 1re ligne sans VVP, action rapide
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Persistance après benzodiazépine; Orientation : Antiépileptique IV + neurologie/réanimation préalertées; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Grossesse/éclampsie : sulfate de magnésium selon protocole obstétrical; avis obstétrique.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Crise clinique; Seuil d'intervention : Persistance/récidive; Action : Escalade thérapeutique

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Midazolam IM	10 mg IM si ≥ 40 kg; 5 mg IM si 13-40 kg	1re ligne sans VVP, action rapide
Midazolam IN/buccal	10 mg IN/buccal adulte selon dispositif local	Alternative précoce hors VVP
Lorazépam IV	0,1 mg/kg IV, max 4 mg par dose; répétition une fois après 5-10 min	1re ligne si VVP; surveiller respiration
Diazépam IV	0,15-0,2 mg/kg IV, max 10 mg par dose; répétition une fois possible	Alternative si lorazépam indisponible
Clonazépam IV	0,015 mg/kg IV lent, souvent 1 mg adulte; max selon protocole local	Alternative selon habitudes locales
Lévétiracétam IV	60 mg/kg IV, max 4,5 g, perfusion 10-15 min	2e ligne; peu d'interactions
Valproate IV	40 mg/kg IV, max 3 g, perfusion 10-15 min	Éviter grossesse, hépatopathie, thrombopénie sévère
Fosphénytoïne IV	20 mg PE/kg IV, max 150 mg PE/min	ECG/PA; interactions, troubles rythme
Phénytoïne IV	20 mg/kg IV, max 50 mg/min	Alternative; voie veineuse fiable, ECG/PA
Thiamine	200-500 mg IV avant glucose si dénutrition/alcoolisme	Prévenir encéphalopathie de Wernicke
Glucose	G30% 20-30 mL IV ou G10% 150-250 mL IV si hypoglycémie	Correction immédiate
EME réfractaire	Intubation puis midazolam/propofol/thiopental en réanimation selon protocole	Suppression crises sous EEG

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - État de Mal Épileptique

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Crise > 5 min : Convulsions persistantes : Benzodiazépine immédiate	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, PLS si possible, O2, aspiration, protection traumatique : Sécuriser	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Syncope convulsivante : Prodromes vagaux, mouvements brefs, récupération rapide : ECG, PA, contexte, absence confusion prolongée	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Grossesse/éclampsie : sulfate de magnésium selon protocole obstétrical; avis obstétrique.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Crise clinique : Persistance/récidive : Escalade thérapeutique	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Glauser T, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults. Epilepsy Curr. 2016.
Kapur J, et al. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. N Engl J Med. 2019.
Recommandations ICS/SRLF 2025 sur la prise en charge de l'état de mal épileptique, à adapter au protocole local.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter doses, stocks d'antiépileptiques, accès EEG et réanimation aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. Glauser T, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults. Epilepsy Curr. 2016. 2. Kapur J, et al. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. N Engl J Med. 2019. 3. Recommandations ICS/SRLF 2025 sur la prise en charge de l'état de mal épileptique, à adapter au protocole local.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter doses, stocks d'antiépileptiques, accès EEG et réanimation aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

Score de Glasgow

Neurologie / traumatisme

Décrire le niveau de conscience et suivre son évolution.

Critères : Ouverture des yeux : E1 à E4 ; Réponse verbale : V1 à V5 ; Réponse motrice : M1 à M6

Repère : Score total de 3 à 15, à transmettre avec les composantes E/V/M.

Source : NICE NG232

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QCM associés

À partir de quelle durée une crise tonico-clonique continue doit-elle être traitée comme un état de mal épileptique convulsif ?Quelle mesure doit être réalisée immédiatement en parallèle de la prise en charge ABC d’un état de mal convulsif ?Un adulte convulse depuis sept minutes et dispose d’un abord IV avec matériel de réanimation. Quel traitement de première intention est approprié ?Aucun accès veineux n’est disponible chez un adulte présentant un état de mal convulsif. Quel traitement est approprié ?La crise persiste cinq à dix minutes après une première dose adéquate de benzodiazépine. Quelle conduite est recommandée ?Après deux doses de benzodiazépine, les convulsions persistent. Quel traitement de deuxième ligne est approprié ?Quelle situation définit un état de mal épileptique réfractaire ?Les convulsions visibles cessent après traitement, mais le patient reste profondément inconscient sans amélioration. Quelle conduite est la plus appropriée ?Une femme enceinte de 34 semaines présente hypertension sévère et crise convulsive généralisée. Quel traitement étiologique immédiat doit être privilégié ?Quelle affirmation concernant la recherche de la cause est correcte dans un état de mal épileptique ?