État de Mal Épileptique

Il s'agit d'un état de mal épileptique convulsif confirmé selon la définition opérationnelle ILAE 2015 (Trinka 2015), très largement au-delà du seuil t1 = 5 min et proche voire au-delà du seuil t2 = 30 min qui expose à un dommage neuronal irréversible. La conduite immédiate suit le protocole étagé recommandé par les guidelines de la Neurocritical Care Society (Brophy 2012), les recommandations françaises SFMU/SRLF 2020 (Outin) et l'AES 2016 (Glauser).

La séquence correcte est simultanée : sécurisation des voies aériennes en décubitus latéral avec canule de Guédel et aspiration, oxygénothérapie à 15 L/min au masque à haute concentration, monitoring cardio-tensionnel et de la SpO2, dosage glycémique capillaire (déjà réalisé et normal), et administration immédiate d'une benzodiazépine à dose adulte adéquate. Le clonazépam 1 mg IV lent (à répéter une fois si besoin après 5 min) est le plus utilisé en France et en médecine d'urgence marocaine, avec une durée d'action supérieure au diazépam. Le midazolam 10 mg IV ou IM (RAMPART 2012, Silbergleit) est une alternative recommandée particulièrement pertinente en l'absence de voie veineuse rapide.

Le point cardinal est que les 2 doses de diazépam 5 mg IV administrées en pré-hospitalier sont manifestement insuffisantes pour un adulte de 32 ans en état de mal établi. La dose adulte recommandée est de 10 mg de diazépam IV en dose unique, 10 mg de midazolam IM, ou 4 mg de lorazépam IV (Silbergleit 2012, Glauser 2016). L'échec apparent de la 1ère ligne benzodiazépine dans la plupart des séries publiées correspond en réalité à un sous-dosage documenté, non à une véritable résistance pharmacologique. Une injection supplémentaire de benzodiazépine à dose adéquate est donc parfaitement légitime avant toute escalade thérapeutique.

Le bilan étiologique complet et hiérarchisé est fondamental pour identifier une cause déclenchante corrigible et adapter la stratégie thérapeutique. Les recommandations SFMU/SRLF 2020 (Outin) et Neurocritical Care 2012 (Brophy) définissent un bilan minimum comprenant : glycémie capillaire (déjà faite), ionogramme sanguin complet, calcémie et calcium ionisé, magnésémie, phosphorémie, urée-créatinine, gaz du sang artériel avec lactate, CPK (rhabdomyolyse), NFS-plaquettes, bilan hépatique, coagulation, hémocultures, ECBU, dosages plasmatiques des antiépileptiques de fond, ECG 12 dérivations, et scanner cérébral sans injection en urgence.

Chez ce patient épileptique connu, plusieurs pistes étiologiques doivent être explorées simultanément : la rupture thérapeutique documentée (dosages plasmatiques valproate et lévétiracétam attendus effondrés voire indétectables), l'infection urinaire haute fébrile probable (contexte, ECBU, hémocultures), une éventuelle méningo-encéphalite associée (fièvre, à discuter selon évolution), un désordre métabolique associé (ionogramme, calcémie, magnésémie), une atteinte structurelle nouvelle (scanner cérébral sans injection, cf hémorragie, lésion expansive, engagement).

Le scanner cérébral sans injection est réalisable dès l'arrêt clinique de la crise, permet d'éliminer une hémorragie intracrânienne, un processus expansif ou un œdème massif contre-indiquant une éventuelle ponction lombaire ultérieure, et reste préféré à l'IRM en 1ère intention pour sa rapidité, sa disponibilité en garde et sa moindre exigence de coopération du patient.

L'étude ESETT (Established Status Epilepticus Treatment Trial, Kapur NEJM 2019) est l'essai randomisé de référence qui a comparé lévétiracétam, valproate et fosphénytoïne dans l'état de mal établi réfractaire aux benzodiazépines. Les trois molécules se sont révélées équivalentes en efficacité (arrêt clinique des crises et amélioration de la conscience à 60 min : environ 47 % pour le lévétiracétam, 45 % pour le valproate, 45 % pour la fosphénytoïne), et équivalentes en tolérance globale. Le choix se fait donc désormais selon le terrain du patient, la disponibilité de la molécule, la voie et la vitesse d'administration, et les habitudes du service.

Chez ce patient de 32 ans, ouvrier, sans antécédent cardiaque, en rupture thérapeutique de valproate + lévétiracétam, plusieurs options sont défendables : - Reprise du valproate 40 mg/kg IV en 5 minutes (max 3000 mg) : intérêt de la reprise du traitement habituel, action rapide, bien toléré. À éviter chez la femme en âge de procréer sans contraception (tératogène) et en cas de suspicion de maladie mitochondriale. - Reprise du lévétiracétam 60 mg/kg IV en 10 minutes (max 4500 mg) : molécule très bien tolérée sur le plan cardio-hémodynamique, pas d'interaction pharmacocinétique majeure, action rapide, également traitement habituel du patient. - Fosphénytoïne 20 mg EP/kg IV en 15 min sous scope avec monitoring cardiaque continu (bradycardie, hypotension, allongement du QT). Alternative valide mais moins bien tolérée sur le plan cardiovasculaire.

La reprise à dose de charge des molécules habituelles du patient est particulièrement pertinente ici puisqu'elle traite simultanément l'état de mal et corrige la rupture thérapeutique documentée.

Position émergente 2023-2025 sur la kétamine. Plusieurs données récentes (Scheppke Crit Care Explor 2024, Kimmons Neurocrit Care 2024, Adhikari Neurol Res Pract 2024, Finney Prehosp Emerg Care 2025) valident la kétamine 100 mg IV bolus lent (ou 3 mg/kg IM en pré-hospitalier) comme option de rescue précoce chez le patient résistant aux benzodiazépines, avant même l'anesthésie générale. Elle n'a pas encore intégré les guidelines formelles (AES 2016, NCS 2012, SFMU/SRLF 2020) mais elle est proposée par plusieurs sociétés savantes (ACEP 2026, EmCrit 2024-2025) comme adjuvant à la 2ème ligne classique, particulièrement chez le patient hémodynamiquement fragile. Chez notre patient stable hémodynamiquement à ce stade, la 2ème ligne classique reste le premier choix.

L'état de mal réfractaire est défini par l'échec conjoint des benzodiazépines à dose adéquate et d'au moins un antiépileptique de 2ème ligne à dose de charge complète. Il concerne 30 à 40 % des EME et impose l'anesthésie générale sous intubation orotrachéale et EEG continu (recommandations NCS 2012 Brophy, AES 2016 Glauser, SFMU/SRLF 2020 Outin).

Le midazolam en perfusion continue est la molécule anesthésique la plus utilisée en 1ère intention dans l'EME réfractaire, du fait de sa maniabilité, de sa titration facile, de sa faible toxicité systémique et de son profil pharmacocinétique adapté. Le protocole standard est : bolus de 0,2 mg/kg IV puis perfusion continue démarrée à 0,05-0,1 mg/kg/h avec titration croissante possible jusqu'à 2 mg/kg/h selon la réponse EEG. Le propofol (2 mg/kg bolus puis 2-5 mg/kg/h) est une alternative valide, avec une action très rapide et un réveil rapide, mais expose au syndrome de perfusion du propofol (Propofol Infusion Syndrome, PRIS) pour des posologies > 5 mg/kg/h maintenues au-delà de 24-48 h. Le thiopental (barbiturique) est réservé aux échecs des deux premières lignes anesthésiques.

La kétamine (antagoniste NMDA) est une 4ème option anesthésique aujourd'hui validée par de nombreuses données récentes (Adhikari Neurol Res Pract 2024 - revue systématique de 19 études sur SRSE, Scheppke Crit Care Explor 2024, Kimmons Neurocrit Care 2024). Protocole : bolus 100 mg IV lent (ou 2 mg/kg) puis perfusion continue 1-5 mg/kg/h avec titration selon EEG. Elle présente trois avantages majeurs : action rapide, stabilité hémodynamique voire effet vasopresseur endogène (particulièrement intéressant chez le patient en défaillance hémodynamique ou sous amines), et mécanisme d'action complémentaire (blocage NMDA en aval du GABA, particulièrement pertinent après échec des molécules GABAergiques). Elle constitue une option de choix en cas d'instabilité hémodynamique, d'utilisation prolongée avec risque de PRIS sur propofol, ou d'EME super-réfractaire.

L'objectif thérapeutique est double : d'abord la suppression clinique et électrique complète des crises, puis idéalement le maintien d'un tracé EEG en burst-suppression pendant au moins 24 heures (voire 48 heures selon les équipes) avant tentative de sevrage progressif. L'EEG continu est indispensable pour vérifier l'absence de crise infra-clinique persistante (état de mal non convulsif sous anesthésie) et pour guider la titration.

L'intubation orotrachéale est obligatoire dès l'introduction de l'anesthésique. Le transfert en réanimation médicale est immédiat, avec transmission structurée à l'équipe d'aval.

**A. Glycémie capillaire immédiate.** La règle mnémotechnique « no seizure without glucose » est cardinale et enseignée par toutes les recommandations. L'hypoglycémie est une cause fréquente et parfaitement réversible de crise convulsive et d'état de mal. Un simple dosage capillaire de 30 secondes en salle de déchocage peut orienter vers un resucrage immédiat par G30 % 40-60 mL IV bolus qui interrompt la crise sans autre intervention. La dérive vers l'EME convulsif prolongé chez un hypoglycémique méconnu expose à une souffrance neuronale évitable et à des séquelles graves.

**C. NCSE persistant chez 20 %.** L'état de mal non convulsif (NCSE) est une des situations les plus sous-diagnostiquées en médecine d'urgence. Chez un patient apparemment stabilisé cliniquement après un EME convulsif, l'EEG révèle un NCSE persistant dans 15-30 % des cas selon les séries (Brophy 2012). La présentation est trompeuse : troubles de conscience persistants attribués à tort au post-critique ou à la sédation, sans manifestation motrice évidente. L'EEG systématique avant décision de sortie ou d'allègement thérapeutique est fondamental. En pratique, tout patient qui ne se réveille pas dans les 30-60 minutes suivant l'arrêt clinique des crises doit avoir un EEG en urgence.

**D. Syndrome de perfusion du propofol.** Le syndrome de perfusion du propofol (Propofol Infusion Syndrome, PRIS) est une complication rare mais gravissime (mortalité 30-80 %) de l'utilisation prolongée du propofol à forte dose. Il associe rhabdomyolyse (CPK très élevées), acidose métabolique lactique, hyperkaliémie, hypertriglycéridémie, insuffisance cardiaque et défaillance multiviscérale. Il survient typiquement pour des posologies > 5 mg/kg/h maintenues au-delà de 24-48 h. La prévention repose sur la limitation posologique (≤ 5 mg/kg/h autant que possible), la surveillance rigoureuse (CPK, lactate, triglycérides, gaz du sang, kaliémie toutes les 6-12 heures), et le relais rapide par une autre molécule si utilisation prolongée nécessaire.

**B. EME de la femme enceinte ou en post-partum : penser à l'éclampsie.** Devant toute crise convulsive chez une femme enceinte au-delà de 20 SA ou en post-partum jusqu'à 6 semaines, l'éclampsie doit être évoquée en priorité absolue, y compris en l'absence de pré-éclampsie connue (formes inaugurales). Le sulfate de magnésium 4 g IV en 20 minutes puis 1 g/h en perfusion continue (recommandations OMS/FIGO/ACOG/CNGOF-SFAR 2022) est le traitement spécifique de 1ère intention, à administrer empiriquement dès la suspicion sans attendre la confirmation biologique. Les benzodiazépines restent utiles en complément pour arrêter la crise. Le sulfate de magnésium n'est pas un antiépileptique classique : il agit comme antagoniste des récepteurs NMDA et vasodilatateur cérébral, avec un mécanisme d'action spécifique à l'éclampsie.

**C. EME sur intoxication à l'isoniazide : pyridoxine (vitamine B6).** L'isoniazide (INH) est un antituberculeux largement prescrit au Maroc dans le cadre de la tuberculose endémique. Son intoxication (surdosage volontaire, erreur thérapeutique, ingestion accidentelle) provoque un état de mal épileptique typiquement résistant aux benzodiazépines et aux antiépileptiques de 2ème ligne, par inhibition de la synthèse du GABA via déplétion en pyridoxal-phosphate (forme active de la vitamine B6). Le traitement spécifique est la pyridoxine IV à dose équimolaire à la dose d'isoniazide ingérée (1 g de pyridoxine pour 1 g d'INH), soit en pratique 5 g IV en bolus si dose ingérée inconnue, à renouveler jusqu'à contrôle des crises. Ce piège est majeur au Maroc : tout EME résistant chez un patient tuberculeux ou en contact avec un patient tuberculeux doit faire évoquer cette étiologie.

**D. NCSE chez le sujet âgé.** L'état de mal non convulsif est une cause fréquente et sous-diagnostiquée de confusion ou coma inexpliqué chez le sujet âgé aux urgences. La présentation clinique est très discrète : troubles de conscience fluctuants, confusion, mutisme, automatismes moteurs frustes, parfois nystagmus ou myoclonies discrètes. L'EEG est le seul examen permettant le diagnostic (pointes-ondes continues, décharges rythmiques focales, activité delta rythmique). Devant tout sujet âgé confus ou comateux sans étiologie évidente, l'EEG en urgence est fondamental. Le traitement combine benzodiazépines à dose adaptée au terrain (attention aux effets indésirables cognitifs et respiratoires du sujet âgé) et antiépileptique de 2ème ligne (lévétiracétam préféré, valproate à éviter chez sujet âgé souvent polymédiqué).

Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard international de communication médicale, particulièrement pertinent lors de tout transfert de patient critique. Elle assure au réanimateur d'accueil une compréhension immédiate et complète du parcours, du raisonnement thérapeutique, de l'état actuel et des attendus post-transfert.

La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification du patient et du service, motif de transfert clair, antécédents pertinents avec la donnée cardinale de la rupture thérapeutique documentée, facteur déclenchant identifié (pyélonéphrite obstructive avec suspicion de calcul), chronologie précise des interventions thérapeutiques avec les doses et les délais, état actuel complet (constantes, respiratoire, hémodynamique, biologie, imagerie), traitement en cours, recommandations pour la suite (EEG continu, objectifs de sédation, gestion du traitement de fond, antibiothérapie, drainage urologique, consultations, information de la famille). Les conditions du transport sont explicitées.