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Bradycardie / Troubles Conductifs

adulte présentant bradycardie symptomatique, bloc atrio-ventriculaire, pause sinusale ou trouble conductif aux urgences.

QCM associés

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte présentant bradycardie symptomatique, bloc atrio-ventriculaire, pause sinusale ou trouble conductif aux urgences.

Sections

Définitions et classification

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La bradycardie est une fréquence cardiaque basse, souvent < 50/min, qui devient urgente lorsqu'elle entraîne hypoperfusion, syncope, douleur thoracique, insuffisance cardiaque aiguë ou hypotension. Le risque dépend du retentissement clinique et du niveau du trouble conductif.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Risque
Bradycardie sinusale stable	FC basse, PA conservée, pas de symptôme majeur	Surveillance, recherche cause
Bradycardie symptomatique	Malaise, syncope, hypotension, dyspnée, douleur thoracique	Traitement immédiat
BAV haut degré	BAV Mobitz II, BAV complet, QRS larges	Risque asystolie, pacing
Pause sinusale prolongée	Pause symptomatique ou récidivante	Avis cardiologie
Bradycardie toxique/métabolique	Bêtabloquant, inhibiteur calcique, digoxine, hyperK, hypothermie	Antidotes/traitement spécifique

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Hypotension/choc	PAS < 90 mmHg, marbrures, confusion	ACLS bradycardie, atropine/pacing, réanimation
Syncope ou malaise répété	Symptômes liés au rythme	Scope, cardiologie, hospitalisation
BAV complet/Mobitz II	Surtout QRS larges	Préparer pacing, avis cardiologie urgent
Douleur thoracique/OAP	Ischémie ou insuffisance cardiaque	Traiter SCA/OAP, pacing si mal toléré
Hyperkaliémie suspectée	IR, ECG évocateur, K+ élevé	Calcium IV et protocole hyperK
Intoxication cardiotrope	Bêtabloquant, inhibiteur calcique, digoxine	Centre antipoison/réanimation

Mesures immédiates

traitement

AHA ACLS : chez un patient avec bradycardie symptomatique, traiter sans attendre la biologie si signes d'hypoperfusion. ESC Pacing : les BAV haut degré symptomatiques nécessitent une stratégie de stimulation urgente ou définitive selon contexte.

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	Scope, ECG 12D, PA répétée, SpO2, VVP	Confirmer rythme et gravité
Immédiat	Rechercher instabilité	Décider atropine/pacing
< 10 min	Préparer patches de stimulation transcutanée	Anticiper aggravation
< 30 min	Ionogramme, K+, Mg, créatinine, troponine si douleur, digoxinémie si indication	Cause réversible
Continu	Réévaluer conscience, PA, douleur, dyspnée	Efficacité traitement

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
ECG 12D	Sinusal, BAV, QRS larges, ischémie, hyperK	Immédiat
Ionogramme/K+/Mg	HyperK, hypoK, hypoMg	Urgent
Créatinine/eGFR	Toxicité, choix traitements	Urgent
Troponine	Si douleur, SCA, insuffisance cardiaque	Ciblé
TSH	Bradycardie inexpliquée stable	Différé
Médicaments/toxiques	Liste traitements, heure prise	Immédiat si suspicion

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Hyperkaliémie	IR, IEC/ARA2, spironolactone, QRS larges, T pointues	K+ urgent, calcium IV si ECG évocateur
SCA inférieur/VD	Douleur, nausées, hypotension, BAV	ECG dérivations droites/postérieures, troponine, cardiologie
Intoxication cardiotrope	Bêtabloquant, inhibiteur calcique, digoxine, clonidine	Interrogatoire, toxico, antidotes, réanimation
Hypothermie	Température basse, exposition, J waves	Température centrale, réchauffement
Hypothyroïdie sévère	Hypothermie, bradycardie, confusion, hyponatrémie	TSH/T4L, avis endocrino/réa
Malaise vagal simple	Déclencheur, prodromes, récupération complète, ECG normal	Diagnostic d'exclusion après ECG et constantes

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
BAV complet/Mobitz II	Risque asystolie	Pacing, cardiologie urgente
QRS larges ou rythme d'échappement lent	Origine infra-hissienne probable	Préparer stimulation transveineuse
Syncope, hypotension, OAP, douleur	Mauvaise tolérance	Traitement immédiat, monitorage
HyperK/intoxication	Réversibilité mais risque arrêt	Antidotes, réanimation
Échec atropine	Risque dégradation rapide	Pacing/catécholamines
Pauses prolongées récidivantes	Risque traumatisme/asystolie	Hospitalisation monitorée

Escalade et orientation

traitement

Tableau 6. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
BAV complet symptomatique	Cardiologie/USIC, stimulation provisoire	Immédiat
Échec atropine	Pacing transcutané puis transveineux si besoin	Immédiat
Intoxication cardiotrope	Réanimation + centre antipoison	Immédiat
Bradycardie stable sans haut risque	Observation monitorée, bilan cause	Selon évolution
HyperK grave	Protocole hyperkaliémie, néphrologie/réanimation	Urgent

Situations particulières

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- Transplanté cardiaque : atropine souvent inefficace; privilégier pacing/catécholamines. - BAV infra-hissien/QRS larges : atropine peu fiable, préparer stimulation. - Hypothermie : manipulations prudentes, réchauffement, algorithme spécifique. - Digoxine : rechercher troubles digestifs/visuels, hyperK; antidote spécifique si gravité selon protocole.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 7. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
PA/perfusion	PAS < 90, confusion, marbrures	Atropine/pacing/vasopresseur	Perfusion correcte
Rythme	BAV haut degré, pauses	Cardiologie, pacing	Rythme stable
K+	HyperK	Calcium puis protocole hyperK	Normalisation
Douleur/OAP	Présents	SCA/OAP, pacing si causal	Stabilisation

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Scope, ECG 12D, PA, SpO2, VVP	[ ]	___:___
Immédiat	Instabilité ? hypotension, syncope, douleur, OAP, confusion	[ ]	___:___
Immédiat	Atropine 1 mg IV si bradycardie symptomatique; Isuprel IVSE si relais chronotrope indiqué et validé	[ ]	___:___
< 10 min	Patches pacing posés si haut risque/échec atropine	[ ]	___:___
< 30 min	Ionogramme K+/Mg, créatinine, médicaments/toxiques	[ ]	___:___
Continu	Réévaluer capture, PA, conscience, douleur	[ ]	___:___

Abréviations

definition

BAV : bloc atrio-ventriculaire ECG : électrocardiogramme FC : fréquence cardiaque IO : intra-osseux IV : intraveineux K+ : potassium PA : pression artérielle USIC : unité de soins intensifs cardiologiques

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Bradycardie / Troubles Conductifs

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Bradycardie sinusale stable; Critères : FC basse, PA conservée, pas de symptôme majeur; Risque : Surveillance, recherche cause
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Hypotension/choc; Valeur d'alerte : PAS < 90 mmHg, marbrures, confusion; Action : ACLS bradycardie, atropine/pacing, réanimation Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : Scope, ECG 12D, PA répétée, SpO2, VVP; Objectif : Confirmer rythme et gravité
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : ECG 12D; Modalités / interprétation : Sinusal, BAV, QRS larges, ischémie, hyperK; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Atropine; Posologie / modalité d'administration : 1 mg IV bolus, répéter toutes les 3-5 min, dose max 3 mg; Objectif / précautions : 1re ligne si bradycardie symptomatique; inefficace possible BAV...
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : BAV complet symptomatique; Orientation : Cardiologie/USIC, stimulation provisoire; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Transplanté cardiaque : atropine souvent inefficace; privilégier pacing/catécholamines.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : PA/perfusion; Seuil d'intervention : PAS < 90, confusion, marbrures; Action : Atropine/pacing/vasopresseur

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Atropine	1 mg IV bolus, répéter toutes les 3-5 min, dose max 3 mg	1re ligne si bradycardie symptomatique; inefficace possible BAV infra-hissien/transplanté
Pacing transcutané	Patches antéro-postérieurs; augmenter intensité jusqu'à capture électrique et mécanique	Instabilité, BAV haut degré, échec atropine; prévoir analgésie/sédation
Fentanyl	25-50 µg IV titré toutes 3-5 min si pacing douloureux	Antalgie, surveiller ventilation/PA
Midazolam	0,5-1 mg IV titré si sédation nécessaire	Prudence hypotension et détresse respiratoire
Adrénaline IVSE	2-10 µg/min, titrer à la perfusion et FC	Relais chronotrope/vasopresseur si pacing impossible/attente
Dopamine IVSE	5-20 µg/kg/min	Alternative chronotrope; surveiller arythmies
Isoprénaline / Isuprel IVSE	1-10 µg/min IVSE, débuter souvent à 1-2 µg/min puis titrer selon FC et PA; dilution courante : 1 mg dans 250 mL G5% = 4 µg/mL, à valider selon présentation locale	Relais chronotrope en attente de pacing/stimulation; éviter si ischémie myocardique active, tachyarythmie ou hypotension par vasodilatation
Calcium gluconate	30 mL de gluconate de calcium 10% IV sur 10 min si hyperK ou inhibiteur calcique suspect	Stabilisation membranaire; ECG continu
Glucagon	3-5 mg IV bolus puis 1-5 mg/h si intoxication bêtabloquant suspectée	Nausées fréquentes; avis toxicologie/réanimation
Insuline euglycémique	Bolus 1 UI/kg puis 0,5-1 UI/kg/h avec glucose si intoxication inhibiteur calcique/bêtabloquant grave	Réanimation/toxicologie; surveillance glycémie/K+
Magnésium	2 g IV sur 10-20 min si torsades/hypomagnésémie	Corriger trouble associé

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Bradycardie / Troubles Conductifs

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Hypotension/choc : PAS < 90 mmHg, marbrures, confusion : ACLS bradycardie, atropine/pacing, réanimation	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : Scope, ECG 12D, PA répétée, SpO2, VVP : Confirmer rythme et gravité	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Hyperkaliémie : IR, IEC/ARA2, spironolactone, QRS larges, T pointues : K+ urgent, calcium IV si ECG évocateur	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Transplanté cardiaque : atropine souvent inefficace; privilégier pacing/catécholamines.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	PA/perfusion : PAS < 90, confusion, marbrures : Atropine/pacing/vasopresseur	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Glikson M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42:3427-3520.
Kusumoto FM, et al. ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia. 2018.
American Heart Association. Adult Bradycardia Algorithm (ACLS). 2020/2025.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux dispositifs de pacing, médicaments disponibles et procédures institutionnelles. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. Glikson M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42:3427-3520. 2. Kusumoto FM, et al. ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia. 2018. 3. American Heart Association. Adult Bradycardia Algorithm (ACLS). 2020/2025.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux dispositifs de pacing, médicaments disponibles et procédures institutionnelles. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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